羊水栓塞诊治进展10.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,羊水栓塞,一个我们谈“虎”色变的并发症,一个我们缺乏经验的并发症,一个我们极其不愿面对的疾病,一个我们防不胜防的疾病,然而，它毕竟不多见！,定义,羊水栓塞,(AFE),在分娩过程中羊水进入母体血循环引起肺栓塞，休克，,DIC,，肾衰竭等一系列的严重分娩并发症。,产科严重并发症,孕产妇死亡的主要原因之一,概念及历史,1926,年报道，,1941,年提出,AFE,综合征,32,例死亡病例（产时休克）,8,例尸检发现：孕妇肺循环中发现：鳞状上皮，其他细胞碎片（推测是胎儿来源）,之后的几十年,-,肺循环中发现胎儿来源细胞作为唯一的证据。,概念及历史,1980s,肺动脉插管引入产科，发现：,-,肺动脉中的组织学发现不一定与羊水栓塞的临床表现相关,-,肺循环中的鳞状上皮的来源问题：,胎儿,Or,孕妇？,是否可能来自于孕妇的血管穿刺点？,以前的理论面临挑战,发病率,总发病率（,1.9-11/100,000),分娩方式,剖宫产：,22/100,000,阴道分娩：,8/100,000,年龄,-30-39,岁,17/100,000,-18-29,岁,8/100,000,血管阻塞机制,胎盘屏障,-,正常情况下，胎儿循环、母体循环相对独立分娩过程中，产道损伤,-,胎盘可能突破,-,进入母体循环的羊水成分：鳞状上皮细胞，胎儿毛发，脂肪，胎粪,推测：,-,子宫峡部或宫颈破裂,-,羊水成分进入孕妇循环系统：（,1,、阻塞小血管刺激血小板及肺间质 释放血管活性物质,小血管痉挛）；,（,2,、羊水成分激活凝血过程,肺内,cap,血栓形成）,-,阻塞肺小血管,-,肺动脉高压,右心衰,-,循环衰竭,血压下降,-,死亡,反思,绝大部分,AFE,发生在分娩时，与羊水成分有关,-,宫缩过强,+,破膜：宫腔压力过大，羊水成分进入子宫下段开放血窦 继而,.,-,经产妇：子宫下段易损伤，宫颈疤痕易破裂。,-,人工剥离胎盘：胎盘后血管尚未完全关闭,人工流产,-,前列腺素类药物引产使用不当致宫缩过强,全身炎症反应,羊水特征,AFE,的临床特征：,血管收缩，促进凝血 系统炎症反应,前列腺素 凝血功能障碍,内皮素 血管渗透性改变,血小板活性物质 血管活性,白三烯,-,肺循环,缓激肽,-,体循环,-,冠状血管,支气管痉挛,体液反应机制,免疫反应机制,临床表现类似于过敏反应,-I,型变态反应,-,过敏性休克,激活补体系统,.,临床表现,临床医生要意识到临床表现的重要性,不放过任何一个不典型的表现或典型表现的某一个方面,临床表现,特点：,起病急,病情严重,临床表现复杂,没有特征性表现,发病时机,分娩过程,-,破膜后,-,胎儿娩出后,-,人工剥离胎盘后,-,其他分娩过程,-,极少数发生在产后,48,小时,其他 ：经腹羊水穿刺，宫颈缝合线拆除，人工流产，腹部钝器击伤,临床表现,经典的临床表现,突发的焦虑，躁动，呼吸困难，低血压，紫绀，呼吸心跳骤停，癫痫发作。,不典型的表现,进展迅速，呼气末二氧化碳分压下降，血氧饱和度下降,后期：,凝血功能障碍，无法控制的出血,-,严重的,DIC,终末期,多器官功能障碍,临床表现的变异,临床不典型,-,凝血功能障碍,/,心血管系统的障碍,起病缓急,-,可非常凶险，亦可以是缓慢的过程,先兆症状,-,感觉发冷,-,呼吸窘迫,-,烦躁不安,-,在心跳骤停前,DIC,发生,不典型的表现,首发呼吸和循环衰竭,-,呼吸困难，胸闷等是缺氧的表现,-,心动过缓（有文献报道早期出现）,首发凝血功能障碍,-,凝血功能障碍发生在休克之前,-,子宫收缩乏力,临床进展,急性期,-,羊水进入后,30,分钟内,-,肺动脉高压,肺动脉收缩,-,肺动脉高压,-,右心衰、低血压、低氧血症,-,缺氧,心肌损伤,心衰加重,-,全身炎症反应：大量的炎症因子进入血液，炎性的毛细血管渗漏，非心源性的肺水肿支气管痉挛,临床进展,后续进展：急性期后存活者,左心衰（,1,小时内）,-,右心衰导致的室间隔左移,严重低血压,-,血管扩张因子激活,-,严重出血,原发性肺损伤,-ARDS,临床进展,凝血功能崩溃（,4,小时内）,-,大量的组织因子释放,凝血因子消耗,凝血功能崩溃,-,大出血,失血性休克,后遗症,-,神经功能缺损（,85%,的存活者）,-,缺氧导致,临床诊断,下列症状之一者：,-,急性低血压,-,心脏骤停,-,急性低氧血症或呼吸窘迫,-,严重出血或凝血功能障碍,AFE,的诱因,-,剖宫产，胎头吸引，宫颈扩张术，产后,30,分钟内,辅助检查,(Blood test),DIC,检查,：,血小板下降,凝血酶元时间比正常人3秒,纤维蛋白原下降20ug/ml,3P,试验（+）（鱼精蛋白副凝）,D-,二聚体,DIC,实验室诊断标准,筛查试验,测定项目,正常值,DIC,异常值,血小板（,10,9,/L,）,100,100,凝血酶原时间（,S),12.0,2.0,15,纤维蛋白原（,g/L),2.30,0.35,1.5,DIC,实验室诊断的标准,测定项目,正常值,DIC,异常值,纤溶,Fi test(FDP),20,确诊,凝血酶原时间（,s,）,20+1.6,25.0,试验,优球蛋白溶解,时间（,min,）,120,90,3P,试验,（,-,）,（,+,）,D-,二聚体,400ug/l,血涂片找羊水成分：,腔静脉血,胸部,X,线：弥漫性点片状浸润，伴右心扩大，,90%,有异常,心电图：右侧房室扩大，,ST,段下降,尸解：肺小动脉或毛细血管内有羊水成分的栓塞,类胰蛋白酶：过敏肥大细胞脱颗粒释放组织胺、类胰蛋白酶（免疫方法测定）。,肺A,造影：阳性率,85-90%,，但有时来不及,美国,AFE,国家诊断标准,1.,出现急性低血压或心脏骤停。,2.,急性缺氧、表现为呼吸困难、紫绀或 呼吸停止。,3.,出现凝血功能障碍,(,实验室数据表明,),或无法解释的严重出血。,4.,上述症状发生在宫颈扩张、宫缩、分娩、剖宫产时或产后,30,分钟内。,5.,对上述症状缺乏其他有意义的解释。,目前国际公认,肺血管内找到胎儿有形成分不再是确诊,AFE,的依据，只是支持诊断。,诊断,AFE,主要依据临床症状和体征。,对不典型病例，仍需通过排除其他原因后确诊。,鉴别诊断,肺栓塞,(pulmonary embolism),剧烈胸痛，咯血，不直接发生,DIC,子痫,(eclampsia),血压升高,心衰,(heart failure),心脏病史，心衰前有症状,脑血管意外,(cerebrovascular accident),神经系统症状,出血性休克,(hemorrhagic shock),出血原因,出血多休克,DIC,羊水栓塞对胎儿影响,70%,发生于产前和产程中,11%,发生于胎儿娩出后,19%,于剖宫产术中或术后,围生儿死亡率,50%,成活者,NS,后遗症,抢救母亲同时兼顾胎儿,预防,(Precautions),减少诱发因素,前置胎盘，胎盘早剥，胎膜早破等,严格掌握手术指征 人工破膜,合理应用宫缩抑制剂,严格掌握羊水穿刺手术操作技术针要细，不要反复穿刺,严格执行中引及大月份钳夹手术操作,产科处理,(Obstetric management),原则上改善母体呼吸循环功能，纠正凝血功能后进行,第一产程 病情好转剖宫产术，围死亡期剖宫产,抢救胎儿,第二产程 及时助产,子宫保留问题：无法控制的出血,-,切子宫,术后放腹腔引流,宫缩剂的应用：意见不一，大多不主张用,处理,无法预测及预防，早期诊断及早期 处理是提高成功的关键,原则：熟悉病生理改变,抓住各个环节，针对主要矛盾，组织得力抢救，根据症状体征，边抢救，边做各项检查,维持呼吸道的通畅,辅助呼吸：矫正低氧血症,-,鼻导管，面罩，气管插管，,ECMO,（危重病体外心肺支持,）,维持循环稳定，保证足够的组织灌注,维持循环稳定,建立两路静脉通路,中心静脉插管，必要时肺动脉置管,动脉插管,导尿管,经胸壁或食道超声心动图,-,评估心衰,治疗顽固性低血压,调节补液（等渗液体）根据失血情况调节,血管活性物质（去甲肾上腺素，血管加压素）,正性肌力药物 （多巴酚丁胺注射液，多巴胺，肾上腺素，去甲肾上腺素）,及时复苏支持治疗,阻断,ARDS,的发生,及早使用激素,(,产妇寒战可反应,AFE,的发生,),抗过敏，早应用,-,地塞米松,20mg iv,后 追加,20mg ivgtt,-,氢化可的松,300-500mg+5%GS 500ml,ivgtt,解除肺高压：解除肺血管及支气管痉挛,盐酸罂粟碱：,30-90mg+10%-25%GS 250-500ml iv,阿托品：,1-2mg(5-10mg)+5%-10%GS 20ml,静推，,15-30,分钟可重复用，直到面色潮红，心率,130,次,/,分要慎用,氨茶碱：,250mg+5-10%GS 20ml iv,缓慢,抗休克 补充血容量,低分子右旋糖酐或血浆,抗血小板粘附和聚集,中心静脉压监测入量注意出入量,血压过低,多巴胺、阿拉明，根据血压调整滴数,纠正酸中毒,5%,碳酸氢钠,200-300ml iv,（及时行血气分析检查，若有酸中毒时）,纠正心衰，保护心肌,西地兰,0.2-0.4mg+10%GS20ml,，必要时,4-6,小时可重复,纠正肾衰、肺水肿,注意尿量，补液足够后若尿少，速尿,20-40mg,货甘露醇的应用，必要时透析（少尿,400ml/24h,无尿,5ml/h,出血期：针对,DIC,，早期用肝素,临床怀疑,AFE,者立即应用肝素,主张间歇性静脉滴注,改善及纠正凝血障碍,肝素应用，高凝阶段，早用,具有强大的抗凝作用，阻止凝血酶元变为凝血酶防止微血栓形成,DIC,的治疗,成分输血 抗纤溶治疗,-,红细胞悬液 氨甲环酸及氨基己酸,新鲜冰冻血浆 早期用于治疗,AFE,冷沉淀 目前尚有争议,血小板,谢 谢,肝素的应用,肝素,.,规格,.,三种：,1,、,2ml,：,1000,单位,8 mg,（,1mg,125,单位2,、,2ml,：,5000,单位,40 mg,*3,、,2ml,：,12500,单位,100 mg,肝素为硫酸粘多糖类物质，具有强大的抗凝作用 抗凝血酶，抑制血浆中的凝血酶的活力，防止凝血酶元变为凝血酶。防止血栓形成。但不能溶解已形成的血栓。故应早用,高凝期用。在肝内代谢，半衰期,1,至,2,小时。经肾,4,至,6,小时排出。,注意：,1,、,肝素只能防止微血栓形成，不能溶纤，故应早,用。产科中只要临床症状提示,DIC,就可用。,但,要重复用药，必须等实验室结果，,6 12h,重复,。,试管法凝血时间,30,分 肝素过量,产科,18 20,分钟,(,应用肝素后,2-4,小时测,),2,、继发纤溶期，一定要用纤溶剂，不主张大量用肝素，可用肝素,6.25mg+200ml,新鲜血中静脉滴入。,3,、用肝素后应补充血液及凝血因子。,4,、,BPD,下降特快者，一定要输新鲜血，补充血小板再加大肝素用量。,5,、肝功能障碍时，很少量应用就易过量，故肝功能不好时应小量用或用肝素化鲜血。,6,、用肝素引起的凝血时间过长或少量出血停用肝素即可。若发生严重出血应立即静脉注射硫酸鱼精蛋白以中和肝素作用，每毫克可中和,100,单位肝素。,内外源凝血活酶,肝素,肝素,凝血酶元,凝血酶,肝素,纤维蛋白元,纤维蛋白,1mg=125u,12.5mg-25mg+NS 100ml iv,60,分钟滴完或肝素化鲜血12,.5-25mg+200ml,新鲜血,iv,如再等化验结果凝血时间（试管法）用肝素同时必须补充血溶量及凝血因子,DIC,纤溶阶段：纤维蛋白原继续下降，出血不止时,6-,氨基乙酶，止血环酸,