神经病学讲稿第五讲.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,*,脑血管疾病,概述,脑血管疾病 由各种原因导致的急慢性脑血管病变。,脑卒中 由于急性脑循环所致的局限或全面性脑功能缺损综合征或称急性脑血管病事件。,1995,年脑血管疾病分类（简表）,短暂性脑缺血发作,（,6,）其他,1,颈动脉系统,（,7,）原因未明,2,椎,-,基底动脉系统,椎,-,基底动脉供血不足,脑卒中,脑血管性痴呆,1,蛛网膜下腔出血,高血压脑病,2,脑出血,颅内动脉瘤,3,脑梗死,颅内血管畸形,（,1,）动脉粥样硬化性血栓性脑梗死,脑动脉炎,（,2,）脑栓塞,其他动脉疾病,（,3,）腔隙性梗死,颅内静脉病、静脉窦及脑部静脉血栓形成,（,4,）出血性梗死,颅外段动脉疾病,（,5,）无症状性梗死,Willis,环示意图,组成,大脑后动脉,后交通动脉,颈内动脉,大脑前动脉,前交通动脉,脑的静脉和硬脑膜窦无静脉瓣。,脑毛细血管的内皮为紧密连结，无窗孔，周围被胶质细胞的足板包绕，构成血脑屏障，除在松果体、下丘脑的正中隆起、垂体后叶、延髓极后区、后连合、终板和脉络丛等处例外。,脑血管变异甚多，尤其脑底动脉环。,脑的血液供应,来自颈内动脉系统和椎,-,基底动脉系统，脑动脉在脑实质中反复分支直至毛细血管，然后逐渐汇集成静脉。脑的深、浅静脉先回流至硬膜窦，再经颈内静脉等回心。,颈内动脉,椎动脉,脑的动脉系统,基底动脉,脑部各动脉分支,脑的动脉系统,顶枕沟为界或以小脑幕为界,颈内动脉系统,约于甲状软骨上缘或平对第四颈椎起自颈总动脉。沿咽侧壁上升至颅底，经颈静脉管至颅腔，通过海绵窦进入蛛网膜下腔。,供应眼部和大脑半球前,3/5,部分（额叶、颞叶、顶叶和基底节）的血液。,主要分支,眼动脉（供应眼部血液）,脉络膜前动脉（供应苍白球和内囊后肢、大脑脚、海马结构、视束和外侧膝状体等处）,后交通动脉,大脑前动脉,大脑中动脉,颈内动脉的分支,眼动脉,颈内动脉的海绵窦部,颈内动脉的脑部,大脑前动脉,大脑中动脉,后交通动脉,颈内动脉,大脑前动脉的分段及其分支,额极动脉,眶额内侧动脉,胼胝体缘动脉,旁中央动脉,楔前动脉,胼周动脉,Callosomarginal artery,大脑前动脉供血区的断层表现,大脑前动脉供血区,皮层支 供应大脑半球内侧面前,3/4,和额顶叶背侧面上,1/4,部皮质及皮质下白质；,深穿支 供应内囊前肢、尾状核、豆状核前部和下丘脑,大脑中动脉分支,眶额外侧动脉,额升动脉,中央沟动脉,中央前沟动脉,中央后沟动脉,顶后动脉,角回动脉,颞前动脉,颞中动脉,颞后动脉,大脑中动脉供血区的断层表现,大脑中动脉供血区,皮层支 供应大脑半球背外侧面的前,2/3,，包括额叶、顶叶、颞叶和岛叶；,深穿支 供应内囊膝部和后肢前,2/3,，壳核、苍白球及尾状核的血液。,脑动脉的分支,皮质支：营养大脑皮质及其皮质下的髓质。,中央支：营养基底核、内囊和间脑。,行程,锁骨下动脉第一段发出，向上穿第,61,颈椎横突孔、寰枕后膜和枕骨大孔入颅，至延髓脑桥沟处与对侧同名动脉合成基底动脉。,椎,-,基底动脉系统,椎,-,基底动脉的分支,小脑后下动脉,小脑前下动脉,小脑上动脉,迷路动脉,基底动脉,脑桥动脉,大脑后动脉,椎动脉的主要分支,脊髓前、后动脉,延髓支,小脑后下动脉,起自椎动脉或基底动脉下,1/3,段，供应延髓背外侧、小脑蚓部和小脑半球下部的血液。,基底动脉主要分支,旁正中动脉 供应脑桥基底部中线两旁的楔形区域；,短旋动脉 供应脑桥基底部外侧区和小脑中、上脚；,长旋动脉 如小脑前下动脉、小脑上动脉，供应脑干及小脑半球。,（,5,）,大脑后动脉,：绕大脑脚后行跨至小脑幕上经胼胝体压部下方进入距状沟分为距状沟动脉和顶枕动脉。,大脑后动脉供血区的断层表现,大脑后动脉供血区,皮层支,供应大脑半球后部包括枕叶和颞叶底部；,深穿支,供应脑干、丘脑、海马和膝状体等；,脉络丛动脉,供应第三脑室和侧脑室的脉络丛；,脑静脉系统,浅静脉,大脑上静脉 上矢状窦,大脑中静脉 海绵窦,大脑下静脉 海绵窦,深静脉,大脑大静脉(,Galen,静脉,),大脑内静脉,基底静脉,收集大脑半球,静脉血液,引流大脑半球深部结构、脑室脉络丛和间脑的静脉血,大脑浅静脉,基底静脉（,Rosenthal,静脉）,大脑前静脉和大脑中深静脉在前穿质处合成，行向后内，沿视束腹侧，绕大脑脚，经内、外侧膝状体之间，汇入大脑大静脉。,脑血流量的调节,脑质量占体重的,2%-3%,；,脑流量为,800-1000ml/min,，占每分心搏出量的,20%,；,葡萄糖和氧耗量占全身供给量的,20-50%,；,脑血流量与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比；,当平均动脉压介于,60-160mmHg,之间时，脑血管平滑肌可以随着血压的变化相应地收缩或舒张，从而维持脑血流量的稳定，这就是脑血流量的自动调节作用（,Bayliss,效应,高血压患者自动调节范围的上、下限均上移，对低血压耐受能力减弱。,脑血液供应的特点,脑血流量大，耗氧量多,脑血流量,自动调节机制,血流量分布不均 灰质白质,不同部位组织对缺血、缺氧损害,敏感性不同,阻断血流,30,秒,后，脑代谢即会发生改变,1,分钟,后，神经元功能活动停止,脑动脉闭塞导致供血区缺血超过,5,分钟后，即可,出现梗死,脑组织对缺血、缺氧损伤非常敏感,血管壁病变,动脉粥样硬化,高血压性动脉硬化,动脉炎、先天性血管病,心脏及血液动力学改变,血液成分改变及血液流变学异常,其他,血管外因素,颅外栓子,脑血管病的病因,心绞痛:,稳定性,不稳定性,心肌梗塞,外周动脉疾病:,间歇性跛行,静息痛,坏疽,坏死,卒中和,TIA,血栓形成,示意图,脑血管疾病的危险因素及其预防,高血压,心脏病,糖尿病,TIA,和脑卒中史,吸烟、酗酒,高脂血症,积极治疗原发病,良好的生活方式,无法干预因素,高龄、性别、种族、,气候、卒中家族史,脑血管疾病的预防,一级预防：又称病因性预防或根本性预防，针对没有发生过脑血管意外的人群，预防或治疗可干预的危险因素。,通过早期改变不健康的生活方式，积极控制各种可控危险因素，达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的。,脑血管病一级预防,高血压,措施：限盐、减少脂肪摄入、减轻体重、适当运动、减少饮酒、坚持降压治疗。,目标 控制在,140/90,mmHg,以下，合并糖尿病或肾病者，在,130/80,mmHg,以下。,吸烟,高脂血症,糖尿病,心房纤颤,合并高血压、左心功能不全或年龄超过,75,岁：华法林；年龄不足,65,岁，无其他卒中危险因素：阿斯匹林；,其他 心肌梗死、颈动脉狭窄、酗酒、高同型半胱氨酸血症、肥胖等。,脑血管病的二级预防,概念,其目的是预防或降低再次发生脑卒中的危险，往往针对发生过,1,次或多次脑血管意外的患者，帮助其判定意外事件发生的原因，治疗可逆性病因，纠正所有可干预的危险因素。,病因预防,抗血小板聚集治疗,抗凝治疗,干预短暂性脑缺血发作,短暂性脑缺血发作,定义,因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍。,局灶性脑缺血,突发、短暂,供血区可逆性神经功能缺失,多在,30,分钟内缓解，最长不超过,24,小时,颈内动脉系统,TIA,平均发作14分钟,椎基底动脉系统,TIA,平均发作8分钟,恢复完全,经常反复发作,病因机制,短暂性脑缺血发作,血流动力学型,微栓塞型,动脉-动脉,心源性,微栓塞,颈部大动脉管壁粥样硬化斑块脱落的微栓子进入颅内血管，引起微栓子在脑内末梢小动脉内停滞，不久碎裂随血液流走。,血流动力学改变,颈内动脉狭窄超过,90,影响脑血流量，休克、心律失常等引起血压突然降低时，发生短暂脑缺血发作，尤以椎一基底动脉狭窄。,其他,血小板增多症、真性红细胞增多症、各种原因所致的严重贫血和高凝状态、颅内或锁骨下动脉盗血综合征都可引起,TIA,。,微栓塞：动脉-动脉,经典易损斑块的特点,薄纤维帽,大量巨噬细胞浸润,平滑肌细胞变少,大脂质核,无明显狭窄,微栓塞-心源性,血流动力学型,TIA,临床表现,中老年人（,50,-,70,岁），男性较多,发病突然，数分钟达高峰,一过性局限性神经功能缺失,不遗留后遗症,反复发作,不同动脉系统的,TIA,表现,颈内动脉系统,TIA,单眼一过性黑朦,偏身运动障碍,偏身感觉障碍,一过性语言障碍,椎基底动脉系统,TIA,眩晕,平衡障碍,复视,吞咽困难和构音不良,交叉性运动障碍和或感觉障碍,跌倒发作（,Drop attack,）,短暂性全面性遗忘,(,Transient global amnesia,TGA),不同机制,TIA,的鉴别,多变,刻板,临床特点,较长,短暂,持续时间,稀疏,密集,发作频率,微栓塞型,血流动力学型,临床类型,辅助检查,血常规及生化,CT、MRI,DSA,TCD,SPECT、PET,主要依据病史。,颈动脉或椎基底动脉系统定位症状,(,体征,),；,发病急，不呈进行性经过，症状消失快,最长不超过,24h,；,大多有动脉粥样硬化病变；,颅脑,CT,或,MRI,检查可发现脑梗死或其他脑病损伤。正电子发射脑断层扫描,(PET),和经颅多普勒,(TCD),检查有脑缺血区可供诊断参考。,诊断,鉴别诊断,局灶性癫痫,复杂性偏头痛,晕厥,美尼尔综合征,严重心律失常,脑肿瘤,硬膜下血肿,低血糖,低血压,主要与,局限性癫痫病,有鉴别。大多数局限性癫痫继发于脑部病变，其发作常有肢体抽动而非瘫痪，视幻觉而非视力丧失，在几分钟内逐渐进展。脑电图检查可发现异常，特殊检查可发现脑的病灶。,鉴别诊断,诊断思路,是否,TIA?,假性,TIA?,No,哪个血管系统,TIA?,YES,病因机制分类,TIA,危险因素评估,治疗,病因治疗,药物治疗,手术治疗,消除病因,防治梗死,减少复发,治疗目的,最重要的是寻找和治疗中风的危险因素。,积极治疗病因,如高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症等。,预防性药物治疗,(1),抗血小板聚集剂：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定、双嘧达莫等。,(2),抗凝药物：肝素,100mg,，低分子肝素,4000IU,，,2,次,/d,，腹壁皮下注射。,手术治疗,颈动脉内膜剥离术。,预后,如未经治疗或治疗无效的病例,1/3,发展为脑梗死,1/3,继续发作,1/3,自行缓解,1,年内卒中的危险超过,10,%,TIA,患者的预适应,脑梗死,定义,各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。,最常见病因,脑血栓形成（动脉粥样硬化和动脉炎）；脑栓塞（心源性和非心源性栓子）；腔隙性脑梗死（高血压、动脉粥样硬化和微栓子）,不同类型脑梗死的治疗和预防基本原则是一致的。,血小板聚集,血栓形成,脑动脉粥样硬化,脑动脉炎,真性红细胞增多症,血小板增多症,血液粘稠度高,动脉内膜粗糙,管腔狭窄,红细胞、血小板和纤维素粘附,血小板释放反应,动脉闭塞,脑梗死,病因与发病机理,急性期,脑血栓形成,恢复期,病理,超早期-急性期-坏死期-软化期-恢复期,中心,坏死区,缺血半暗带,严重的完全性缺血,脑细胞死亡,急性脑梗死病灶,侧支循环-部分血液供给,尚有大量,存活神经元,暂时失去功能,病理生理,再灌注,血流,迅速,恢复,神经元存活并恢复功能,血流恢复,超过时限,再灌注损伤,脑动脉闭塞后血流再通存在一个有效时间,再灌注时间窗,中心,坏死区,缺血半暗带,病理生理,临床表现,安静或睡眠中发病,部分有,TIA,前驱症状,受累血管不同，临床表现不同,颈内动脉闭塞综合征,眼动脉症状,单眼一过性失明，偶为永久性失明；,大脑中动脉症状,对侧偏瘫、偏身感觉障碍、双眼对侧同向性偏盲；,大脑前动脉症状,大脑中动脉闭塞综合征,对侧中枢性面舌瘫与偏瘫,偏身感觉障碍,偏盲,优势半球出现失语,大脑中动脉闭塞表现,皮质支闭塞 偏瘫及偏身感觉障碍以面部及上肢为重，下肢和足受累较轻，意识水平不受影响。,深穿支闭塞 更为常见，表现为对侧偏瘫，肢体、面和舌的受累程度均等，对侧偏身感觉障碍，可伴有偏盲，失语等。,大脑前动脉闭塞综合征,对侧下肢瘫,尿潴留,淡漠、缄默,强握、吸吮反射,对侧共济失调,大脑后动脉闭塞综合征,对侧同向偏盲,皮质盲,失认,丘脑综合征,椎-基底动脉闭塞综合征,中脑,桥脑,延髓,小脑,基底动脉尖综合征,脑梗死,-,早期诊断,发病,24,小时,发病,4,天,CT CT,与,MRI,比较,超早期（,220,mmHg，,舒张压120,mmHg；,平均动脉压130,mmHg,降压治疗,保持呼吸道通畅，防治肺炎等感染,减轻脑水肿,预防深静脉血栓,电解质、血糖,心脏,癫痫、抑郁或焦虑,超早期,溶栓治疗,-,严格把握时间窗,治疗目的,溶解血栓,迅速恢复梗死区血流灌注,减轻神经元损伤,常用药物,尿激酶,rt,-PA,（重组性组织型纤溶酶原激活剂）,尿激酶,治疗时间窗略长，一般为,6,小时,价格低廉,rtPA,（重组组织型纤溶酶原激活物）,治疗时间窗：美国,3,小时，欧洲,3-6,小时,价格昂贵,临床上可根据功能性,MR,检查的结果,弥散和灌注相的不匹配提示半暗带范围,范围越大，越支持溶栓治疗,治疗前,治疗后,抗血小板聚集治疗,脑保护剂治疗,阻止急性脑梗死造成的半暗带内神经细胞毒性物质对神经元的进一步损伤,抗凝治疗,降纤治疗,外科治疗,康复治疗,二级预防,1950,年起源于爱尔兰，,70,年代在美国兴起,医疗管理模式,核心工作人员包括神经科医生、经过卒中培训的专业护士、物理治疗师、作业治疗师、语言训练师、心理治疗师和社会工作者,卒中单元（,Stroke nit,）,脑栓塞,定义,各种栓子随血流进入颅内动脉,使血管腔急性闭塞,引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍,约占脑梗死的15%,栓子来源,心源性,最常见，占,60-75%,，,慢性心 房纤颤、风心病、心梗等,非心源性,动脉粥样硬化斑块脱落、脂肪栓、,气栓、血管内治疗等,来源不明,约占,30%,病理,脑栓塞发病率占全身动脉栓塞的50%,如不消除栓子来源，脑栓塞可反复发生,常见于颈内动脉系统，大脑中动脉多见,合并出血性梗死发生率约30%,临床表现,青壮年多见,活动中急骤发病，无前驱症状,局灶性神经体征在数秒至数分达到高峰,约4/5发生于前循环,治疗,防治严重脑水肿和脑疝,抗凝治疗,腔隙性脑梗死,缺血性微梗死,大脑半球深部白质,脑干,脑组织缺血、坏死、液化,吞噬细胞移走而形成腔隙,约占脑梗死的,20%,定义,病因及发病机制,*,血管壁病变,高血压小动脉脂质透明变性,*动脉粥样硬化,小血栓阻塞深穿支,*血流动力学改变,血压突然下降,*,各种类型小栓子,红细胞、纤维蛋白、胆固醇、空气,*血液成分改变,红细胞增多症、血小板增多症、高凝状态,高 血 压,小动脉病变,病灶,不规则 直径3-4,mm,血管,直径100-200,m,深穿支,豆纹动脉、丘脑深穿动脉、基底动脉旁正中支,分布,基底节、放射冠、丘脑、脑干,血管病变,透明变性、玻璃样脂肪变、小动脉坏死、血管壁坏死,病理,病理,腔隙状态,（,lacunar,state）,病理,中老年，男性较多，常伴有高血压,多为急性起病,临床表现多样,临床表现,临床表现分型,纯运动性轻偏瘫,(,pure motor hemiparesis,PMH),纯感觉性卒中 (,pure sensory stroke,PSS),共济失调性轻偏瘫 (,ataxic-hemiparesis,AH),构音障碍-手笨拙综合征 (,dysarthric-clumsy hand,syndrome,DCHS),感觉运动性卒中 (,sensori,motor stroke,SMS),纯运动性轻偏瘫 (,pure motor hemiparesis,PMH),内囊后肢、脑桥基底、大脑脚,最常见,可合并眼球运动障碍,纯感觉性卒中,(,pure sensory stroke,PSS),丘脑腹后核、内囊后肢、放射冠后部,多为主观感觉体验,关节位置觉、震颤觉多保存,共济失调性轻偏瘫 (,ataxic-hemiparesis,AH),放射冠和半卵圆中心、内囊后肢、丘脑、桥脑基底部,下肢重，上肢轻,构音障碍-手笨拙综合征,(,dysarthric-clumsy hand syndrome,CHS),桥脑基底部、内囊膝部,可有吞咽困难,感觉运动性卒中,(,sensori,motor stroke,SMS),丘脑腹后核及临近的内囊后肢,偏身感觉障碍起病,CT,MRI,其他,辅助检查,右侧肢体失灵,3,天,左侧偏瘫半天,病史、高血压史,临床表现,影像学检查,鉴别 其他非梗死性腔隙病变,诊断及鉴别诊断,有效控制高血压,抗凝、抗血小板效果不确定,钙离子拮抗剂,神经保护剂,控制糖尿病、高脂血症等,治疗,脑出血,指原发性非外伤性脑实质内出血。,占全部脑卒中的,20,30,。,高血压是脑出血最常见的原因。高血压伴发脑内小动脉病变，血压骤升引起动脉破裂出血，称为高血压性脑出血。,病因,高血压伴发小动脉病变,其它原因,血管结构改变,动脉粥样硬化、淀粉样血管病、动脉瘤、动静脉畸形、血管炎等,血液成分改变,血液病、抗凝溶栓药物等,其他 肿瘤、感染等,高血压性脑出血发病机制,长期高血压,形成微小动脉瘤,小动脉脂质透明样变性,急性高血压,血压突然升高,诱因（情绪激动、体力过度）,脑出血,病理,内囊和基底节出血最为常见。,内侧型：,病灶位于内囊的内侧及丘脑附近，血液常破入第三脑室及侧脑室，并可侵及下丘脑；,外侧型：,位于外囊、壳核和带状核附近，病灶一般较小，症状轻微；,混合型：,当内囊、外囊同时受累，则出血区域较大，症状严重。,所有脑出血均使脑容积扩大，脑组织缺氧，引起脑水肿，颅内压增高，致颅内血液及脑脊液循环障碍。脑水肿加重时，可致脑疝形成。,临床表现,高血压病史的50岁以上中老年人，男性略多,寒冷季节多发,多在情绪激动、活动时发病,头痛、呕吐，血压升高,临床症状常在数分钟到数小时内达高峰,临床表现,内囊和基底节附近出血,1.,壳核多属外侧型,病灶对侧轻度偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲等三偏征群。可有失语。多数病人可逐渐恢复。,2.,丘脑一内囊出血,(,内侧型,),“三偏征”，失语，意识障碍重。常累及下丘脑，高热、消化道出血、高血糖、肺水肿等并发症。脑疝。,脑桥出血,基底动脉脑桥支,大量-昏迷、四肢瘫痪、去脑强直、针尖样瞳孔、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、迅速死亡,小量-交叉性瘫痪,中脑出血,大量-昏迷、四肢瘫等,小量-,Weber,综合征,小脑出血,小脑齿状核动脉,眩晕、恶心呕吐、枕部头痛、平衡障碍等，无肢体瘫,暴发型突然昏迷，迅速死亡，死于枕大孔疝。,脑叶出血,动静脉畸形、淀粉样变性、肿瘤,顶叶最常见,头痛、呕吐、脑膜刺激征、癫痫发作,额叶-淡漠、尿失禁、失语、偏瘫,颞叶-失语、精神症状,枕叶-对侧同向偏盲,顶叶-空间结构障碍、偏身感觉障碍,脑室出血,脑室内脉络丛动脉、室管膜下动脉,头痛、呕吐、脑膜刺激征，无局限性体征,大量出血危重，迅速死亡,并发症,消化道出血,丘脑下部植物神经中枢受损，引起胃部血管舒缩机能紊乱，导致消化道粘膜糜烂坏死所致,脑-心综合征,多与丘脑下部、中脑网状结构损害，交感神经机能增高及血中儿茶酚胺增多有关,呼吸道不畅、肺炎,其它：,褥疮、深静脉血栓形成、肺栓塞、尿路感染等,脑出血,脑出血,脑出血,发病半天,发病,1.5,月,脑出血,发病,24,小时,发病后,5,周,诊断和鉴别诊断,1.,诊断,凡,50,岁以上中老年高血压患者，在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状，首先应想到脑出血的可能。头颅,CT,、,MR,检查可提供直接依据。,2.,鉴别,与脑梗死、蛛网膜下腔出血鉴别，见表。昏迷患者缺乏脑局灶症状和体征，应与糖尿病昏迷、低血糖、某些中毒相鉴别。,治疗,内科治疗,原则是防止进一步出血，降低颅内压和控制脑水肿，维持生命机能和防治并发症。,一般治疗,*安静卧床，生命体征监测，保持呼吸道通畅。,*水、电解质、酸碱平衡、营养热量补充。,控制脑水肿，降低颅内压,20%甘露醇、利尿剂、10%甘油,激素,头部降温,调整血压,止血药物不常规使用,治疗,防治并发症,感染,应激性溃疡,稀释性低钠,痫性发作中枢性高热,下肢深静脉血栓形成,手术治疗,适应证,出现颅内压升高伴脑干受压体征；,小脑半球出血10,ml，,蚓部出血6,ml，,血肿破入第四脑室，脑干受压或急性梗阻性脑积水；,脑室出血导致梗阻性脑积水；,脑叶血管畸形出血，占位效应明显。,预后,影响预后的因素有,血肿大小、部位,并发症情况,年龄,心肾功能等全身情况,蛛网膜下腔出血,定义,脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接进入蛛网膜下腔。,自发性,继发性,外伤性,占急性脑卒中的10%，占出血性卒中的20%,病因,先天性粟粒样动脉瘤，最常见,高血压动脉硬化梭形动脉瘤,脑动静脉畸形，青年人常见,脑底异常血管网（,Moyamoya,病）,其它：炎症、肿瘤、血液病等,常见动脉瘤部位,病理,绝大部分先天性粟粒样动脉瘤位于前循环,破裂频率,颈内动脉及分叉部40%,大脑前动脉及前交通动脉30%,大脑中动脉及分支20%,椎基底动脉及分支10%,脑脊液循环通路,病理生理改变,颅腔内容物增加，颅内压增高；,脑血流量急剧下降，意识丧失；,阻塞性脑积水，,CSF,回流受阻；,交通性脑积水，血红蛋白和含铁血黄素沉积；,释放炎性物质，化学性脑膜炎；,下丘脑功能紊乱；,血管活性物质释放，脑血管痉挛,临床表现,粟粒样动脉瘤破裂多发生于40-60岁,动静脉畸形常在10-40岁发病，男女,先驱症状,后交通动脉瘤 动眼神经,颈内动脉海绵窦段动脉瘤颅神经,大脑前动脉动脉瘤 额叶精神症状,大脑中动脉动脉瘤 偏瘫、偏身感觉障碍,椎-基底动脉 颅神经,脑血管畸形 癫痫发作,典型临床表现,激动、用力、排便等诱因,突发剧烈头痛、呕吐，脑膜刺激征。,新发生头痛，“,一生中经历的最严重头痛,”,可伴随短暂意识障碍、颈背部疼痛等。,重者可突发昏迷，甚至迅速死亡。,部分眼底检查可见玻璃体下出血，眼底水肿。,少数可见局限性神经科体征、癫痫发作和精神症状。,常见并发症,再出血,动脉瘤破裂，死亡率高,脑血管痉挛,可继发脑梗死，意识障碍、局限神经体征,脑积水,嗜睡、眼球活动障碍、昏迷,扩展至脑实质内的出血,其它：,抽搐,系统性并发症,（心律失常、低钠血症等）,辅助检查,CSF,检查-,均匀一致血性脑脊液,数字减影,MRI,和,MRA,经颅多普勒,实验室检查,早,9,点时被人发现意识不清,头痛，继而呼吸停止半小时,诊断,突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性,无局灶性神经缺损体征，伴或不伴有意识障碍,CSF,呈均匀一致血性，压力增高，眼底检查发现玻璃体膜下出血,CT,见颅底各池、大脑纵裂及脑沟中积血，证实临床诊断,鉴别诊断,治疗,治疗原则,控制继续出血,防止迟发性脑血管痉挛,祛除病因和防止复发,内科处理,一般处理,生命体征监测、绝对卧床，止疼、镇静、通便、营养支持,降颅压治疗,甘露醇、速尿,防治再出血,抗纤溶药物6-氨基乙酸等,防治迟发性血管痉挛,钙通道阻滞剂，如尼莫地平,脑脊液置换,手术治疗,预后,再出血,迟发性血管痉挛,是动脉瘤性,SAH,急性期主要死亡和致残原因,