百草枯中毒-我们真的救得了么？.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急诊抗生素的合理使用,佛山市第一人民医院 急诊科,姜 骏,百草枯中毒，我们真的救得了么？,病历资料,女性，,58,岁，因“服百草枯污染青菜,3,天”于,2014-8-9,入院，既往体健；,3,天,前,口服,被,“百草枯”污染的青菜，数小时后出现头晕、胸闷，伴乏力、恶心，无呕吐、腹痛、腹泻、血便，无咳嗽、咯痰、气促，无流涎、大汗淋漓、抽搐、意识不清，未予特殊处理，,1,天前上述症状加重来我院就诊；,PE,：,T36.4,，,R18,次,/,分，,P57,次,/,分,，,Bp115/69mmHg,，神清,合作,双瞳孔,（,-,）,，鼻,翼无煽动,，,口唇无发绀,，双肺呼吸音,清,，未闻,干湿,罗音，心率,57,次,/,分，律齐，未闻杂音,，腹部查体（,-,），,四肢肌力,V,级，,两,侧,病理征（,-,）。,病历资料,查血常规,:,WBC6.4410,9,/L,RBC5.1710,12,/L,，,Hb111g/L,，,PLT26110,9,/L,中性,75.9%,；,血气分析,:PH7.378,，,PO,2,78.6mmHg,，,PCO,2,46.4mmHg,；,胆碱酯酶：,7477 IU/L;,心梗五项、急诊生化、肝功能均正常,病历资料,病历资料,入院第,1,天,病历资料,初步诊断：急性百草枯中毒,背景知识,发病率呈上升趋势，已成为继有机磷中毒之后第,2,位、死亡绝对数第,1,位的农药中毒；,死亡率,50-70%,，成人致死量为,20,水溶液,5,15mL(20,40 mg,kg),；,可经消化道、皮肤和呼吸道吸收。,浓度生存曲线,毒代动力学,经口摄入吸收率为,5,一,15,，主要吸收部位在小肠，,0.5-4hr,血浆浓度达峰值；,与血浆蛋白结合少，肾小管中不被重吸收，以原形排出，中毒开始时肾脏是浓度最高的器官，肾功能受损百草枯清除率下降,10-20,倍；,肺主动摄取、富集百草枯，口服后,15hr,肺中浓度达峰值，为血浆浓度的,10-90,倍；肌肉组织中百草枯浓度也较高；肺和肌肉成为毒物储存库。,毒理机制,诊 断,服用或接触史；,临床表现,接触性皮炎和黏膜化学烧伤,:,皮肤红斑、水疱、溃疡,诊 断,临床表现,消化系统：口腔咽喉疼痛、溃疡，恶心、呕吐、腹痛、腹泻、血便，黄疸、肝功能异常、肝功能衰竭，胰腺炎,泌尿系统：血尿、蛋白尿、少尿、急性肾衰,呼吸系统：咳嗽、胸闷、气促、发绀、呼吸困难、肺水肿、肺出血、,ARDS,、呼吸衰竭、气胸,循环系统：中毒性心肌炎、心律失常、心包出血,神经系统：头晕、头痛、幻觉、抽搐、昏迷,血液系统：,WBC,升高、发热、贫血、,PLT,减少,诊 断,诊 断,诊 断,血液毒物检测,血清百草枯定量分析,第,4,6,10,16,24,小时若小于,2.0,0.6,0.3,0.16,0.1mg/L,预后稍好；,SIPP(severity index of paraquat poisoning),指标：病人血浓度与服用药物后间隔时间的乘积。如血浓度为,2.0 mg/L,时间为,10,小时，,SIPP:2x10=20,。小于,10,者存活机会较大，大于,50,者短期内多器官衰竭死亡，小于,50,大于,10,多死于呼吸衰竭。,诊 断,尿毒物检测,尿检测为阴性，于摄入百草枯后,6,小时再次检测，如仍为阴性，表明出现严重损害可能性小,诊 断,分型,轻型：摄入量,40mg/kg,，严重胃肠道症状，,l-4d,死于多器官功能衰竭，极少存活。,诊 断,注意事项,随时间推移，血、尿毒物浓度逐渐降低，甚至难以测出；,有明确百草枯口服史，即使临床症状轻微，没有毒检证据，诊断仍成立；毒物接触史不详，血、尿中检出百草枯，即使临床表现不典型，诊断也成立；,出现典型临床表现，上消化道刺激腐蚀表现、肝肾损害、肺部损伤序贯出现，毒物接触史不详缺乏毒检证据，可诊断为疑似百草枯中毒。,治 疗,无特效解毒药物,早期积极采取措施清除体内毒物是成功救治的基础,6,小时内合理处理可降低死亡率,百草枯中毒并非必死,治 疗,阻断毒物吸收,催吐、洗胃、吸附,催吐：院前即进行,洗胃：清水、肥皂水、,1-2%NaHCO,3,，大于,5L,，上消化道出血用去甲肾冰盐水洗胃，至洗出液不再有浅绿色,吸附：,15,漂白土溶液,1000 mL,或活性炭,50-100g,，,2-3d,导泻,导泻：,20,甘露醇,250mL,、硫酸钠,(,硫酸镁,),、中药,(,大黄、芒硝,),、莫沙必利,现场洗消,皮肤接触者立即脱去污染衣物，肥皂水和清水彻底清洗皮肤毛发,眼部污染用流动清水冲洗至少,15,20 min,，专科处理,治 疗,促进毒物排出,补液利尿,补液量,4000mL,以上，根据心肺肾功能、尿量调节,尿量维持在,1-2mL/kg.h,血液净化,血液灌流,(HP),作用基本达成共识，尽快实行，,2-4hr,内效果较好，根据口服量、血毒物浓度决定灌流次数,血液透析,(HD),用于合并肾功能损伤的患者,连续静脉,-,静脉血液滤过,(CVVH),理论上有效，尚需临床资料验证,血浆置换无效,治 疗,活 性 碳,HA,树脂,比表面积,1000 m2/g,1500m2/g,孔径,大小不一,可调节,一般在,1315nm,之间,吸附谱,广泛,相对特异性,吸附强度,相对小,大,机械强度,颗粒易脱落,好,主要吸附,无选择性,相对特异选择性,物 质,各种分子量,50050000,道尔顿,主要适应症,药物中毒,药物中毒、重型肝炎、尿毒症,生物相容性,差,好,治 疗,药物治疗,糖皮质激素,非暴发型中重度患者甲泼尼龙,15 mg,kg.d,（氢化考的松,75 mg,kg.d,）,疗程方案有争议，前,3,天冲击，总疗程,21-60d,感染、股骨头坏死副作用,免疫抑制剂,环磷酰胺,10-15 mg,kg.d,和激素联用冲击,2,天，,0.1-0.2g/d,维持，应用期不少于,3,周，总量不超过,4g,，骨髓抑制、肝坏死、出血性膀胱炎副作用,环孢霉素,A,、长春新碱等尚需循证证据,其他药物,抗氧化剂：,SOD,、还原型谷胱甘肽、,VitC,、,VitE,乌司他丁、血必净、银杏提取物,治 疗,对症支持治疗,氧疗和机械通气：避免常规给氧，,Pa0,2,40mmHg,或,ARDS,为氧疗指征，机械通气延长患者存活为肺移植争取时机,抗生素：可考虑预防性应用大环内酯类，防治肺纤维化作用,营养支持：消化道损伤严重而禁食的患者肠外营养支持,对症处理：氯丙嗪止呕，吗啡镇痛，制酸剂，胃粘膜保护剂,百草枯抗体、干细胞治疗、肺移植,预后评估,服毒量是影响预后的最重要因素（一小口问题）,早期清除毒物的时间、效果是影响预后的重要因素,24 h,内血,WBC,升高明显、肝肾功能障碍、意识障碍、代谢性酸中毒、严重肺损伤提示预后不良,皮肤黏膜局部接触多预后良好,治疗过程,血液灌流,2,次（广州市十二医院尿检两次阴性）,甲强龙,1g+CTX 0.6g,冲击,2,天,维生素,C,、还原型谷胱甘肽、乌司他丁、依达拉奉、蒙脱石散,治疗过程,入院第,4,天,治疗过程,甲强龙,80mg q8h+,环磷酰胺,0.1g qd,维持,11,天,余治疗同前，药物逐渐减量,治疗过程,入院第,10,天,治疗过程,甲强龙减量，,3,周时改口服，环磷酰胺停用,余药物逐渐减量,治疗过程,入院第,15,天,治疗过程,诊疗体会,信心很重要,早期血液灌流,规范的药物治疗,加强中毒早期管理,处理流程,百草枯接触史，临床表现，血尿检测结果确诊,立即催吐,1,-2%NaHCO,3,、肥皂水,5L,洗胃,15%,漂白土,+,活性炭吸附剂灌胃,HP,或,HP+HD,甲强龙,+CTX,规范治疗,补液利尿,其他抗氧化、清除氧自由基药物,对症支持处理,20%,甘露醇,+,莫沙必利导泻,科室情况,医疗工作,佛山市中毒救治中心,扩建,10,张床位,EICU,科研工作,SCI 4,篇，中华系列,2,篇，中山大学学报,1,篇,省科技计划,1,项，卫生厅项目,3,项，佛山市科委,2,项,禅城区科技成果二等奖,1,项,教学工作,举办省继教项目,6,项，佛山市继教项目,5,项,谢,谢,