第二章--糖代谢紊乱.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,病史,张某，男性，58岁，患者近2月来自觉口渴、多饮、多尿多食、夜尿5-6次，体重由原来的70kg下降到60kg。,既往史,无其他病史,体格检查,体温37.8，脉搏90次/分，呼吸23次/分，神志清，自主体位，皮肤、巩膜、浅表淋巴结无异常；其他均正常。,辅助检查,空腹血糖13.6mmol/L；糖化血红蛋白(HbA1c)8.7%，尿常规：尿糖+，尿酮体(-),第三章 糖 代 谢 紊 乱,糖的生理作用,1.氧化供能,是人体的主要能量来源,2.构成机体结构物质的重要组成成分,第一节 血糖及血糖浓度的调节,血糖:指血液中的葡萄糖,正常人空腹血糖浓度:3.896.11mmol/L,2003年美国糖尿病协会推荐的参考范围上限为5.6mmol/L(100mg/dl),食物糖类,肝糖原分解,糖异生作用,非糖物质,有氧氧化,糖原（肌肉、肝脏）,非糖物质,其他糖及衍生物,一.,血糖的来源及去路：,血糖来源,血糖去路,血糖,3.89-6.11mmol/L,70-110mg/dl,8.9-10mmol/L,尿糖,二、血糖浓度的调节,肝脏、神经、激素、酶,高糖血症（hyperglycemia）,7.3mmol/L(130mg/dl),低糖血症（hypoglycemia）7.0mmol/L (高血糖症),一、糖尿病的定义（Diabetes Mellitus,DM,）,由于,胰岛素,绝对或相对,不足,并伴不同程度的外周组织对胰岛素的生理效应的,抵抗,而致机体糖类、蛋白质、脂肪代谢紊乱，临床表现为血糖、血脂升高、血管和神经病变的异质性临床综合征群。,糖尿病的发病机制:,胰腺细胞的自身免疫性损伤,机体对胰岛素的作用产生抵抗，引起胰腺功能受损,根据病因分为四大类型：,1型糖尿病,2型糖尿病,其他特殊类型的糖尿病,妊娠期糖尿病,二、糖尿病的分类分型及特点,1、,1型糖尿病（type 1 diabetes）,胰岛细胞特异性自然免疫性疾病 由胰岛,细胞在遗传易感背景下，受环境因素如病毒感染、化学因素等作用下，产生由细胞和体液免疫介导的自身免疫反应，导致细胞坏死，使,胰岛素分泌不足或缺如。,“三多一少”症状明显,1型糖尿病的发病机制:,遗传因素,病毒感染,自身免疫,2、,2型糖尿病（type 2 diabetes）,血胰岛素量不低于正常,多发于肥胖型成年人 常伴有高血压、高血脂、肥胖等胰岛素抵 抗症候群 饮食控制或服降糖药可治疗 有遗传易感性,2型糖尿病的发病因素：,胰岛素受体数目及结合力的改变,葡萄糖受体异常,胰岛素受体抗体（竞争与胰岛素受体结合）,胰岛素受体后缺陷,神经因素（肾上腺素分泌增加）,环境因素（活动量下降，饮食结构，肥胖）,1型 2型,发病年龄 通常20岁 40岁,起病方式 急 缓慢,临床症状 明显 不明显,体形 消瘦 大多肥胖,空腹血糖 11-17mmol/L 11mmol/L,占DM的百分比 10%90%,血胰岛素 很低 正常或增高,遗传因素 与HLA有关 遗传易感性（家族史）,发病机理 胰岛素抗体 胰岛素受体缺陷,3、特殊类型的糖尿病,这类糖尿病往往继发于其他疾病，病因众多，但患者较少。,4、妊娠期糖尿病（GDM）,定义：,指在妊娠期间任何程度的糖耐量减退或糖尿病发作，不论是否使用胰岛素治疗或饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续。,分娩6周后，均应按复查的血糖水平和糖尿病的诊断标准重新确定为：,糖尿病,空腹高血糖（IFG）,糖耐量减退（IGT）,正常血糖,三、糖尿病的主要代谢紊乱主要代谢紊乱,糖代谢紊乱,-高血糖和糖尿 血糖过高（超过肾糖阈），可经肾脏排出，引起糖尿，并产生渗透性利尿。,脂类代谢紊乱,-高脂血症和高胆固醇血症 由于乙酰乙酸和-羟丁酸的产生增多，消耗血液缓冲系统而导致酸中毒。,体重减轻和生长缓慢,蛋白质、脂肪合成下降，分解加速,胰岛素不足,糖利用障碍,组织蛋白分解增加,脂肪酸分解增加,糖分解氧化下降,ATP减少,疲乏无力,多食,高血糖,糖尿,高渗性,利尿,多尿,体重减轻,脱水,口渴,多饮,脂肪酸分解,酮体,酮血症,酮尿,酸中毒,昏迷,脑中风,动脉硬化,心肌梗死,感染,膀胱炎、肺炎、尿路感染,肾病,脂肪肝,坏疽、神经损害,视网膜症、白内障,糖尿病的并发症1）血管病变,高血糖,粘多糖合成,沉积于,主动脉,小血管,动脉粥样硬化,远侧小血管,硬化阻塞,导致缺血,坏疽,，,发黑发紫,截肢,脑,心脏,足部,动脉硬化,脑中风,心肌梗塞,足部病变,间歇,跛行,足部,冰冷,足部,易感染,伤口,愈合慢,葡萄糖,山梨醇,果糖,不能再,逸出晶状体,晶状体内,晶体渗透压,水进入晶状体的纤维中,纤维积水,、,液化而断裂,晶状体,肿胀,混浊,空泡,白内障,复视,失明,（）眼睛的病变,：,水晶体的病变,：,白内障,视网膜的病变,：,使血管破裂或视网膜剥落,玻璃体的出血,：,使血液跑到玻璃体液里,，,而引起视,力的障碍,。,（3）神经病变,神经根病变,：,由此神经根所支配的部位有刺痛的感觉,，,较少见的神经并发症,。,单神经病变,：,脑神经,：,发生运动或知觉的障碍,坐骨神经,：,自发性的疼痛,多发性神经病变,：,酸麻,、,刺痛,、,灼热的感觉,，,通常在夜间症状会较严重,。,糖尿病性肌肉萎缩,自律神经病变,：,交感神经受影响,。,常见胃部蠕动障碍而产生的腹胀,、,胆囊机能失调,、,膀胱无力,、,腹泻,、,姿态性低血压,、,姿态性心跳过快,（4）肾脏病变,膀胱炎、肾盂炎：,糖尿病人对细菌侵犯的抵抗力较差,，,容易发生膀胱炎,。,若细菌由膀胱延伸上去,，,可造成肾盂炎,。,膀胱无力：,由于局部神经的障碍,，,使得控制膀胱收缩的肌肉作用失灵,。,使得尿液无法排除干净,，,而产生尿液贮留,，,细菌则容易在贮留于膀胱的尿液中繁殖,，,以致造成膀胱炎,。,肾小球硬化症,：,若患者的肾小球发生硬化现象,，,排泄障碍,，,导致,“,尿毒症”。,四、糖尿病的诊断（WHO 2001年）,1、出现糖尿病症状并加上随机血糖11.1mmolL（200mgdl）。,随机是指一天内任何时间，不管上次用餐时间。典型糖尿病症状包括多尿、多饮和不明原因的体重下降。,2、空腹血糖7.0mmolL（126mgdl）,空腹指至少8小时内无含热量食物的摄取。,3、口服葡萄糖耐量实验（OGTT），2小时血糖11.1mmolL（200mgdl）。,成人口服75克葡萄糖，儿童每公斤体重用1.75克、总量不超过75克,注,：,任何一种方法出现阳性,，,必须用另外一种方法进行复查才能正式确诊,。,空腹血糖（fasting plasma glucose,FPG),空腹血糖（FPG）是指至少8h内不摄入含热量食物后测定的血浆葡萄糖。,糖尿病最常用检测项目。,空腹血糖损伤和糖耐量减退的诊断标准,空腹血糖损伤(impaired fasting glucose,IFG),空腹血浆葡萄糖浓度在6.17.0mmol/L（110126mg/dl）内时，即可诊断。,糖耐量减退(impaired glucose tolerance,IGT),1.空腹血浆葡萄糖浓度7.0mmol/L（126mg/dl）。,2.口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，2小时血浆葡萄糖（2h-PG）在7.811.1mmol/L（140200mg/dl）。检测结果同时满足以上两项时，即可诊断。,五、糖尿病的生物化学检测：,（一）测定血液中的葡萄糖含量,测定血糖的方法很多，按其测定原理可分为三类：无机化学法 有机化学法 生物化学法,生物化学法：主要是酶法,葡萄糖氧化酶法,（,Glucose Oxidase，GOD,）,原理,葡萄糖氧化酶,葡萄糖 葡萄糖酸+过氧化氢H,2,O,2,+4-氨基安替比林+酚 O,2,+有色化合物 其颜色深浅同血糖浓度呈正比。,过氧化物酶,葡萄糖氧化酶法特点：操作简便，特异性较高 推荐方法 溶血（胆色素0.34mol/L）VitC 5mg/L以上 左旋多巴（0.5mol/L）谷胱苷肽 100mg/L本法第一步是特异反应，第二步特异性差，误差往往发生在反应的第二步。,负偏差,葡萄糖+ATP G6P +ADP G6P+NADP 6-磷酸葡萄糖酸+NADPH NADPH的生成速率与葡萄糖浓度成正比，在波长340nm监测吸光度升高速率，计算血清中葡萄糖浓度。,己糖激酶,G6PD,己糖激酶法,原理,己糖激酶法的特点 参考方法 试剂盒贵 轻度溶血 脂血、黄疸、VitC NaF、肝素、EDTA、草酸盐 但从红细胞中释放出来的有机磷酸酯和一些酶能消耗NADP，有干扰。,葡萄糖脱氢酶法,无干扰,（二）测定尿中葡萄糖,临床初判断作为过筛,正常人24小时尿糖 0.5g,尿糖试验 （）,1.班氏试剂：CuSO,4,Glu,Cu,砖红色,2.尿10A：干酶试剂、折光仪比色,（三）口服葡萄糖耐量试验,(,Oral glucose tolerance test ,OGTT,）,一种葡萄糖负荷试验，了解机体对葡萄糖的调节作用。,空腹血糖浓度67mmol/L，+OGTT,OGTT 试验前准备：,a 试验前3天，每日食物中糖,150g,b 影响试验药物停用3d,c 试验前病人1016h未进食,d 坐位取血5min后饮250ml含75g无水葡 萄糖水，以后每隔30min取血一次，共 四次，历时2h。,1.正常糖耐量1）空腹静脉血浆葡萄糖7.8mmol/L,峰值超过10mmol/L并出现糖尿,延迟（2小时后）回复到空腹水平,判断指标是服葡萄糖后2小时的血浆葡萄糖值增高。,3.糖耐量受损,轻度耐量能力下降（1）空腹血浆葡萄糖7.8mmol/L（2）口服葡萄糖后30、60、90min的血浆 葡萄糖,11mmol/L（3）2h值在811mmol/L 称为亚临床或无症状的糖尿病,1/3恢复正常,1/3仍为糖耐量受损,1/3明确糖尿病,4、影响糖耐量试验的因素 年龄 饮食 劳动 应激 药物 胃肠道功能 标本采集 葡萄糖测定的方法但糖耐量试验可反映近期体内糖代谢的情况。,（三）静脉葡萄糖耐量试验（,IGTT,）,静脉葡萄糖耐量试验(IGTT)的适应症与OGTT相同。对某些不宜作OGTT的患者，排除影响葡萄糖吸收的因素，应按WHO的方法进行IGTT。,（四）糖化蛋白的测定 HbA 90%HbA,2,HbF HbA,1,和HbA,0,连接己糖的HbA,1、糖化血红蛋白,GHb,（Glycosylated Hb，GHb）：,HbA,1,和,HbA,0,作为68周前血糖水平定量指标，是DM长期控制指标。,Hb,2、果糖胺（,fructosamine,）,主要测定,糖化清蛋白，反映近2-3周血糖的情况。,3、糖化终末产物（,advanced glycation end production，AGE,）,（五）胰岛素、C肽测定,C肽：mol胰岛素=mol C肽,反映,细胞生成和分泌 胰岛素能力,胰岛素经循环一次，被正常肝处理 一半，C肽很少被肝代谢,C肽、胰 岛素测定，可估计肝摄取胰岛素能力。,（六）其他检测项目,尿中酮体：未控制的糖尿病病人和饥 饿病人，尿中可检出酮体。,血脂测定：甘油三脂 胆固醇 极低密度脂蛋白 升高 中间密度脂蛋白 高密度脂蛋白降低 糖尿病的高脂血症,低血糖症的分类及其病因,病 因,相 关 病 因,新生儿低血糖症,早产和未成熟。呼吸窘迫综合征。母体糖尿病。妊娠毒血症。其他（如寒冷应激，红细胞增多症等）。,婴儿低血糖症,酮性低血糖症。先天性糖代谢酶缺陷。糖原贮积病。糖异生酶缺陷。半乳糖血症。遗传性果糖不耐受症。亮氨酸超敏症。内源性高胰岛素血症。莱耶综合征（Reyes syndrome）。特发性低血糖症。,成人低糖血症,医源性（胰岛素、口服降糖药）。中毒性（酒精、降糖氨酸）。严重肝功能受损。激素缺乏（如糖皮质激素、生长激素）。胰岛细胞瘤；胰岛素抗体。非胰腺的肿瘤。败血症。慢性肾功能衰竭。反应性低血糖。,低血糖症（,hypoglycemia,）,第三节 低血糖症（,hypoglycemia,）,成人空腹血浆血糖 2.78mmol/L（50mg/dl）,低糖血症原因：血糖来源去路，即食入糖少或肝释出葡萄糖少，或组织消耗利用葡萄糖增多，加快所致。,多种病因引起的一组综合征,胰岛细胞功能,胰岛素,临床表现：,交感神经兴奋：血糖下降,AD分泌过多,冷汗、面色苍白、心悸、四肢冷、手颤、下肢发软,脑功能障碍：糖氧化,脑组织,血糖下降,脑功能损害：神志不清、燥动不安、精神恍惚、反应迟钝。,甲苯磺丁脲耐受试验（,tolbutamide tolerance test,）用于空腹低血糖症的研究。,掌握 血糖浓度的调节,糖尿病的主要代谢紊乱,糖尿病的主要生物化学检测,熟悉 血糖的来源与去路,糖尿病的分型,复习思考题,名词解释：,糖尿病,简答题：,1,、简述激素如何调节血糖？,2,、简述,1,型糖尿病与,2,型糖尿病的区别。,3,、简述糖尿病的主要代谢紊乱。,4,、简述,OGTT,曲线的意义。,