老年和小儿麻醉管理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,老年病人的麻醉管理,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,WHO划分年龄标准,中年,49-59岁,较老年,60-74岁,老年,7589岁,长寿老年,90岁以上,我国老年人标准60岁,国际老年人标准65岁,前言,社会老年化,2000年人口普查，我国60岁以上老年人口达10，预计到2050年将达到21。,1950年至2050年我国60岁以上人口百分比,老年人手术麻醉的危险性主要取决于三个因素即高龄、急症手术及老年人并存多种疾病,由于老年人机体储存能力明显减低，手术的并发症及死亡率均明显高于青壮年，加之老年机体反应能力低下，增加了手术麻醉的危险性。,危险性,心血管系统,随着老年人年龄增长，心功能而言，,心肌纤维化致弹性减退，,心肌收缩力减弱,心排血量减少,受体的反应性下降，出现传导异常、缓慢性心律失常和高血压的几率增加。,呼吸系统,肺泡数目减少，肺顺应性和肌力的下降，闭合容量随年龄的增加而增加，FEV1每10岁下降8%10%。年龄增加所致的V/Q失调、弥散障碍和解剖分流量的增加使患者动脉血氧分压也逐渐下降。,因此，老年患者术后呼吸系统并发症的发生率较高。,神经系统,高龄引起神经系统的改变主要表现为,神经组织的总质量、神经元的密度、神经递质的浓度以及去甲肾上腺素受体和多巴胺受体数量的下降，作用于中枢神经系统的药物对老年人的,抑制效应增强，,对麻醉药敏感性升高，不易维持血流动力学稳定。,肝,老年人肝脏发生退行性改变使药物经过肝脏的生物降解过程延长。,肝合成蛋白质的能力降低，血浆蛋白减少，药物与蛋白的结合作用下降，使更多的药物以游离形式进入中枢神经系统产生作用，使,药效增强或作用时间延长,。,肾,老年人的肾组织萎缩，肾血管硬化，肾血流量减少，肾小球滤过率和尿浓缩能力降低，药物排泄减慢，血药浓度增加，不仅使药效增强，作用时间延长，而且,维持水、电解质、酸碱平衡的能力降低,。,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,药理特点,药理特点,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,脂溶性药物分布容积大，作用时间延长,血浆白蛋白减少，血浆内游离型药物浓度增加,肝脏酶水平降低，肝血流减少，影响药物代谢,肾脏排泄功能减低，药物作用时间延长,药代学特点,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,药效学特点,对,兴奋性药物不,敏感,对,抑制性,药物敏感,对,全麻药物,敏感,全麻药,物药效增强,局 麻 药,药物易于扩散：细胞膜通透性改变、脱水、局部血流减少和结缔组织疏松,用药量减少,药液不易向椎间孔扩散，停留在硬膜外腔,镇静镇痛药,神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降，对麻醉药需要量减少,镇痛药、巴比妥类用量仅为4050岁的70%。,肌肉松弛剂,阿曲库铵,Holfman消除，不影响,琥珀胆碱,胆碱酯酶水解，需要量少,泮库溴铵,经肾排除，需要量少,维库溴铵,经胆汁排除，有时需要量少,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,药 物,青 年,老 年,芬太尼,250min 925min,阿芬太尼,90min 130min,地西泮,24h 72h,咪达唑仑,1.8h 4.3h,维库溴胺,16min 45min,老年和青年各药的半衰期,老年人显著延长,Onset Time(,sec,)Increases with Advancing Age,老年人应用肌肉松弛药起效时间延长,Koscielniak-Nelson.,Anesthesiology,1993;79:229,MAC&Age,Nickalls.,Br J Anaesth2003;91:170,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,麻醉性镇痛药剂量应减少,镇静催眠药剂量应减少,抗胆碱类不作为常规,麻 醉 管 理,麻 醉 管 理,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,目标,维 持,细胞供养/需氧平衡,液体平衡,血流动力学稳定,了解全身情况,各系统功能状态,营养状态,并存疾病,精神状态,目前用药对围术期影响,麻醉要点,一、充分的术前评估和准备,二、常见术前合并症评估和处理,围术期心血管危险性评估,高血压病,2型糖尿病（DM）,三、注意维持氧供平衡,高龄老年病人胸肺顺应性降低,常合并慢性阻塞性肺病,术中维持氧供需平衡十分重要。,避免缺氧和二氧化碳蓄积,使老年病人的呼吸中枢对二氧化碳保持较高的反应性。,四、输血补液,老年人循环血量较年轻少，失血耐受性差，易出现低血压；,欠量纠正脱水，等量补充失血；,术前高容量血液稀释：有利于维持诱导期的血流动力学稳定,五、保持循环系统稳定,术中应尽量避免选用对心血管抑制较强的药物,防止麻醉药过量,注意用药时机,在麻醉药浓度下降到临界值前及时加药。,六、术中辅助用药,施行区域阻滞麻醉时辅助应用芬太尼、氟哌利多、咪达唑仑等药物,可以取得良好镇静及防止牵拉反射的效果。,应采取小剂量分次给药,勿多种药物联用。并注意监测对呼吸和循环的影响。,麻醉效果不佳时,切忌盲目增加辅助用药,慎用氯胺酮,以免引起心血管意外事件。,七、加强术后镇痛,防止因术后切口疼痛导致高血压及心动过速而加重心肌缺血和诱发脑血管意外。大手术后采用硬膜外镇痛或静脉镇痛可降低心肌缺血患者心肌梗死发病率。,八、预防术后并发症,老 年 病 人 手 术 的 麻 醉,BP,HR,RR,SpO,2,，尿量,麻醉药浓度监测,麻醉气体监测,肌松、,BIS,监测,有创血压、,CVP,体温监测,唯捷流,术中监测与管理,小 儿 麻 醉 管 理,概 述,小儿年龄范围,自出生至12岁,。,1个月以内称,新生儿,，,1岁以内称,婴儿,，,23岁称,幼儿,，,412岁为,儿童,。,小儿并非成人的缩影,6岁的小儿，除精神状态外，一般麻醉用药与管理基本与成人相似,6岁的小儿，麻醉处理有特殊性，尤其是1岁以内婴儿，特别是新生儿，麻醉中生理变化最快,年龄越小，解剖、生理与成人的差别越大,第一节,小儿解剖和生理特点,一、呼吸系统,（一）解剖特点：,1、头大；舌大；颈短；喉头位置高(小儿在 C3,4，成人C5,6），是影响气管插管的因素；,2、婴儿鼻腔、声门、环状软骨及气管较狭窄；,3、婴儿的喉腔呈漏斗型，最狭窄处在环状软骨水平；,4、气管短（声门至隆突），新生儿为4cm，8岁的儿童约5.7cm，成人为1012cm;,5、小儿气管分叉高，在T2水平（成人在T5水平），小儿气管分叉角度两侧基本相同;,6,、小儿咳嗽反射机制发育不成熟.,（二）,生理特点,1.,呼吸调节,与生化和反射机制有关。早产儿对CO,2,增加反应迟钝。体温与缺氧。,2.,呼吸动力学,小儿的胸、肺顺应性相对较高。新生儿气道阻力大、呼吸总阻力高。水平肋、,肋间肌发育差，,腹式呼吸为主。,3.,呼吸功能,按体重计，新生儿呼吸参数包括 V,T,、V,D,、V,D,V,T,、Vc、FRC与成人值很接近。新生儿肺容量小，故麻醉呼吸装置中无效腔大小很重要。,二、循环系统,1、新生儿出生后不久，动脉导管和卵圆孔闭锁，由胎儿循环进入成人循环。新生儿的体循环是中心化的。,2、心率与心律 心率随年龄增加而减慢;,3、血压 随年龄增加。CVP与成人相似;,4、心排出量 按体重算，比成人高3050；按体表面积，无区别。,5、血容量按体重，新生儿8085ml/kg，6个月2岁75ml/kg，3岁72ml/kg。,新生儿对容量血管的控制较差,，且压力感受器发育不良，故对低血容量反应较差。,6、,血液系统,Hb高（新生儿，,fetal Hb,）低（3个月）高（6个月）。,三、体温调节,新生儿体温调节机制发育不全。,体温下降时麻醉易加深，引起呼吸循环抑制，且苏醒延迟，易发生硬肿症，应保温。,对于新生儿最理想的环境温度是,3234，,早产儿为35.5，相对湿度为50。,麻醉期间体温升高，易缺氧，易产生惊厥。,四、神经系统,出生第一年神经髓鞘发育不完善；,麻醉性镇痛极易抑制呼吸中枢对CO,2,的敏感性；,对出血的交感反应低；,神经肌肉接头发育不成熟，对非去极化肌松剂敏感。,五、代 谢,小儿的基础代谢高于成人。,冷刺激反应、呼吸作功增加及肌肉温度升高都可使氧耗量增加23倍。,禁食时间长易发生低血糖及代酸。,六、,肾功能,新生儿,肾功能,发育不全，,肾浓缩功能差而稀释功能较好，,1岁达成人水平。,吸收钠的能力低且易失钠，不能保留钾，,新生儿对液体过量或脱水的耐受性均低，输液及补充电解质时应精确计算。,七、药理特点,新生儿药物吸收、分布、代谢及排泄方面与成人有差别。,药物代谢的酶发育不全：氧化药物的能力差；血液中血浆酶活性低；血浆蛋白浓度低。,第二节 麻醉前评估和准备,麻醉前对患儿身体情况的正确评估和充分准备，不仅可保证麻醉和手术的顺利施行，而且有利于患儿术后康复。,一、麻醉前评估,根据,ASA,的分级标准评估：,第,、级患儿，其麻醉耐受力良好；,第级患儿，麻醉存在一定危险性；,第、V级患儿，麻醉危险性极大。,二、麻醉前准备,1,、患儿心理状态：,2,、纠正营养不良：,3、麻醉前禁食、水。,目的：为了避免呕吐和误吸。,年龄 禁食时间 禁饮时间,36个月 6小时 2小时,36个月 8小时 2 小时,4、对于上呼吸道感染者，应暂停手术；,5、体温在38以下且无其他症状，可以施行全麻，但发热且伴有鼻炎、咽炎、脱水或其他疾病，应暂缓手术；,急诊高热病儿应最好采用物理的、化学的方式将体温降至38.5以下手术最安全。,三、麻醉前用药,目的,1、是使患儿镇静，减少焦虑；,2、抑制呼吸道粘膜及唾液腺分泌；,3、减少麻醉中自主神经反射；,4、减少麻醉药用量；,全身麻醉,是小儿最常用的麻醉方法,小手术可用静脉或吸入麻醉外,中等以上手术应行气管内插管，用静吸复合麻醉维持。,部位麻醉应用也较多，但应作好全麻准备,。,第三节 麻醉方法与装置,一 全身麻醉,（一）,常用药物,1氟烷、安氟醚、异氟醚；,2芬太尼、瑞芬太尼；,3异丙酚（propofol）依托咪酯,4氯胺酮；,5肌松药 琥珀胆碱、泮库溴铵、维库溴铵及阿曲库铵。,（二）全身麻醉方法,基础麻醉,气管内插管全身麻醉,气管内插管全身麻醉,优点,气管内插管可保持呼吸道通畅；,防止反流误吸；,减少呼吸无效腔；,保证有效通气，便于呼吸道管理。,（一）气管插管的适应症：,头颈部、口腔手术；,胸腔、心血管手术；,重危患儿手术；,特殊体位手术：如俯卧位、坐位等；饱胃、肠梗阻手术。,禁忌症,急性喉炎、喉水肿、严重呼吸道感染、咽后壁及扁桃体周围脓肿,（二）气管导管选择:,导管内经(mm)=4.0+年龄(岁)/4,导管深度(门齿):2岁12cm,2岁以上=12cm+年龄/2（经鼻导管增加2cm）,6岁以下常不带套囊，,6岁以上常用带套囊导管,（三）气管内插管的并发症,1、口咽、声带及气管,粘膜损伤,2、经鼻插管时可致鼻粘膜、血管及鼻 甲、鼻中隔损伤,3、喉水肿、喉痉挛、导管扭曲、阻塞、导管脱出、肺部感染等。,（四）预防插管后喉水肿的措施,1、选择大小合适而优质的导管；,2、喉镜、导管严格消毒；,3、麻醉中避免导管移动；,4、严格无菌操作；,5、疑有喉头水肿者，局部用麻黄碱及激素。,（五）麻醉诱导,常用静脉快速诱导；,也可用吸入麻醉慢诱导或清醒插管。,(六)喉罩的应用,(七)全麻装置,小儿麻醉装置要求无效腔小，阻力小，无重复吸入。4岁以上或体重大于20kg的患儿通常可使用成人型麻醉机。,但是婴幼儿(体重15kg，或年龄3岁)，常用小儿麻醉装置如Bain回路等.,二、部位麻醉,在基础麻醉或辅助药的情况下，小儿也可在局部浸润麻醉、椎管内麻醉和神经阻滞麻醉下进行手术。,施行小儿部位阻滞时，均应准备好麻醉机、氧气及急救用品。,第四节 麻醉期间监测,小儿麻醉期间情况瞬息多变，严密监测对保证病人安全至关重要。监测项目应根据病情和手术大小情况有所区别。,任何仪器都不能代替,麻醉医师的临床观察!,麻醉期间的监测项目,病人的观察:,听诊,血压监测,SpO,2,ECG,CVP,呼气末CO2浓度(PetCO2),尿量,体温,第五节 术中输液输血,小儿麻醉期间输液输血,是保证手术安全的重要措施！,一、小儿体液分布,新生儿体液占体重的80，婴儿占75，均比成人(5560)为高。,小儿全身体液中有50%为细胞外液。,小儿水代谢比成人快，不能耐受脱水，而术前禁食及手术创伤均有体液丧失，必须及时补充。,二、体液的日需要量,年龄 体重(kg)日需要量(ml/kg),2周-2月 1-4 120,2月-12月 3-10 100,12月-2岁 10-12.5 90,2-4岁 12.5-15 80,4-8岁 15-25 70,8-12岁 25-40 60,大于12岁 大于40 50,三、脱水程度的估计,体 征 脱水程度(占体重%),皮肤张力低,口腔黏膜干燥 5,前囟凹陷,心动过速,少尿 10,眼球凹陷 低血压 15,昏迷 20,四、手术 麻醉体液损失量,在手术期间体液量应增加10-20%，特别在体腔或肠道手术.,五、手术中体液补充,体液维持量,术前禁食损失量,手术与麻醉丢失量,每小时维持液体量按体重计算,体重（kg）,维持液体量ml/(kg.h),20,4,2(超过10kg部分),1(超过20kg部分),手术与麻醉丢失量：,小手术2ml/kgh)；,中手术4ml(kgh)；,大手术6ml(kgh)。,据血压、尿量、中心静脉压等指标增减,术前已有血容量不足者，应增加补液量,六、补什么,新生儿1岁 张的盐水,大于一岁可用生理盐水或1/2张的复方盐溶液，,溶液中至少含5%的葡萄糖以满足高代谢的需要，特别在长的手术。应避免高血糖.,七、术中输血,1、首先要估计血容量,早产儿 95ml/kg,新生儿 85ml/kg,2岁以内 75ml/kg,三岁以上 70ml/kg,2，计算最大允许出血量,血容量的估计：(ml/kg),早产儿：100-120 足月儿：90,3-12月：80 一岁以上：70,最大允许出血量（MABL）,估计血容量（EBV）,(,Hct-30)/Hct,3、怎样对出血进行补充,出血量小于MABL 用平衡液1：3或胶体1：1,出血量大于MANL用全血或RBC,对估计有大出血应手术开始即可输血,第六节,术后管理,1 呼吸道的管理,喉梗阻,喉痉挛,舌后坠,2 苏醒延迟的处理,3 体温的维护,4 疼痛的处理,5 循环的维护,喉梗阻临床表现,多发生在拔管后2小时以内，或拔管后即刻出现程度不 等的,吸气性凹陷,，严重者出现明显的“三凹”症，血氧饱和度下降,喉梗阻的麻醉引起原因：,1）,上呼吸道感染期间,实施气管内麻醉,2）选用的气管导管过粗,3）特殊的手术体位,4）手术操作,5）过敏,处理,1）镇静，吸氧,2）静脉注射地塞米松25mg,3）局部喷雾：,麻黄碱30mg+地塞米松5mg+0.9氯化钠至20ml,喉痉挛,原因：多由于,浅麻醉,下,喉头局部刺激,（机械性或,分泌物）所致,处理：吸氧或加深麻醉。,严重喉痉挛用面罩加压吸氧困难者，应及,时使用琥珀胆碱，重新气管插管,谢谢聆听,