第3节贫血4.5.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,治疗要点,辅助检查,临床表现,分 类,定 义,概 述,一、概述,贫血是指单位容积外周血液中血红蛋白（,Hb,）、红细胞计数（,RBC,）和血细胞比容（,HCT,）低于相同年龄、性别和地区正常值低限的一种常见的临床症状。,贫血定义,判断贫血标准：,我国成人,Hb,：,男性低于,120g/L,女性低于,110g,L,孕妇低于,100g/L,血红蛋白,一组红色含铁的携氧蛋白质,血红蛋白是使血液呈红色的蛋白，它由四条链组成，两条链和两条,链。,每一条链有一个包含一个铁原子的,环状血红素,。氧气结合在铁原子上，在血液运输。,血红蛋白,还可以与,二氧化碳,、,一氧化碳,、,氰离子,结合，结合的方式也与氧完全一样。,一氧化碳、氰离子一旦和血红蛋白结合就很难离开，这就是煤气中毒和氰化物中毒的原理。,遇到这种情况可以使用比这些物质结合能力更强的物质来解毒，比如一氧化碳中毒可以用静脉注射,亚甲基蓝,的方法来救治。,按,红细胞形态,特点分类,MCV（红细胞平均体积）,MCHC（红细胞平均血红蛋白浓度）,常见疾病,大细胞贫血,100,3235,巨幼贫血、,MDS,骨髓异常增生综合症,正细胞贫血,80100,3235,再生功能障碍、急性失血性贫血、溶血性贫血,小细胞低色素贫血,80,90g/L,症状轻微,中度,60,90g/L,活动后气促、心悸,重度,30,59g/L,休息时仍气促、心悸,极重度,30g/L,常并发贫血性心脏病,按,病因学,分类,1.,红细胞生成减少性贫血,造血干细胞异常：再障、白血病,造血调节异常：骨髓纤维化、骨髓炎,造血原料不足或利用障碍：巨幼细胞、缺铁性贫血,2.,红细胞破坏过多性贫血：,红细胞自身缺陷,红细胞周围环境,3.,失血性贫血,出血性疾病：,ITP,、血友病、严重肝病,非出血性疾病：,外伤、支扩、溃疡病、痔疮,急性失血：大血管破坏等,慢性失血：月经过多、痔疮出血等,按,病因学,分类,影响贫血的临床表现,的因素,：,病因：,不同病因的贫血除具有贫血的共同表现外还有一些特殊表现，如,溶贫有黄疸,。,程度：,一般来讲,贫血越重，临床表现也越多、越重,。,速度：,贫血发生的速度越快，症状越重。,呼吸、循环系统的代偿能力：,代偿能力越强,症状越轻，是否合并心脑血管疾病等有关。,临床表现,临床表现,1,、一般表现：,最常见,和,最早出现,的症状：疲乏、困倦、软弱无力,最突出,的体征：皮肤粘膜苍白,体检结果：睑结膜、口唇与口腔黏膜、指甲、手掌等部位,Hb,，血液携氧能力,，组织缺氧导致功能障碍,临床表现,2,、神经肌肉系统：,脑组织缺氧导致,头昏、耳鸣、失眠、记忆力下降等。,肢端麻木：可由贫血并发的末梢神经炎所致，,多见于维生素,B,12,缺乏性巨幼细胞贫血,临床表现,3,、呼吸系统：,多见于,中度以上贫血,表现为呼吸加快以及不同程度的呼吸困难,4,、循环系统：,心悸、气促，活动后明显加重,长期贫血,，心脏超负荷工作且供血不足，会导致,贫血性心脏病,，此时不仅有心率变化，还可有心律失常、心脏结构异常，甚至心功能不全。,临床表现,5,、消化系统：,胃黏膜因缺氧引起,消化液分泌减少和胃肠功能紊乱,表现为,食欲下降、厌食、恶心、腹胀、腹泻、口腔炎症,临床表现,6,、泌尿生殖系统：,肾脏和生殖系统缺氧,多尿、尿比重低、轻度蛋白尿和肾功能障碍,男性性功能减退、女性月经失调,临床表现,7,、内分泌系统：,孕妇分娩时，因大出血，贫血可导致,垂体缺血功能减退,长期贫血会影响甲状腺、性腺、肾上腺、胰腺的功能，改变,红细胞生成素,和,胃肠激素,的分泌,治疗贫血的某些,药物本身就是外源性激素,，若长期应用，引起内分泌系统功能紊乱,实验室检查,1,、,血常规：,确定有无贫血，贫血是否伴白细胞或血小板数量的变化。,血红蛋白,测定为贫血严重程度的判定提供依据，,MCV,、,MCHC,。,2,、,血涂片,：观察血细胞的,数量及形态,3,、,网织红细胞计数,：,间接反映骨髓红系增生,（或对贫血的代偿,),情况,4,、,骨髓检查：,包括,骨髓细胞涂片分类,和,骨髓活检,反映骨髓细胞的增生程度、细胞成分和形态变化，骨髓造血组织结构、增生程度。,造血功能高低及造血组织是否出现肿瘤性改变，是否有坏死、纤维化，髓外肿瘤浸润等。,5,、其他病因检查：消化道内镜、妇科检查、染色体、免疫分型,实验室检查,治疗要点,1,、对症治疗：,重度贫血患者、老年的贫血患者应,输红细胞,；,急性大量失血患者,应及时输血，迅速恢复血容量；,对贫血合并感染者，应酌情予抗感染治疗,。,治疗要点,1,、对症治疗：,根据,出血机制的不同采取不同的止血治疗,重度血小板减少应输,血小板,肝功能异常,应补充肝源性凝血因子,消化性溃疡,应予制酸、抗菌和保护胃粘膜治疗,弥散性血管内凝血,应纠正凝血机制障碍,2,、对因治疗,溶血性贫血,采用糖皮质激素或脾切除术；,遗传性球形细胞增多症,脾切除有肯定疗效；,造血干细胞质异常性贫血,采用干细胞移植；,再生障碍性贫血,采用抗淋巴（胸腺）细胞球蛋白、环孢素及造血正调控因子；,免疫相关性贫血,采用免疫抑制剂,护理诊断,1,、活动无耐力：,与贫血导致机体组织缺氧有关,2,、营养失调：,低于机体需要量,与各种原因导致造血物质摄入不足、消耗增加或丢失过多有关。,护理措施,1,、活动无耐力,（,1,）休息和活动：减少机体耗氧量,（,2,）给氧：改善组织缺氧症状,2,、营养失调,（,1,）饮食护理：加强营养以改善全身状况,（,2,）输血或成分输血的护理：遵医嘱输血或浓缩红细胞，减少贫血和缓解机体症状,3,、预防感染,Iron deficiency anemia,IDA,二、缺铁性贫血,定义,发病率,铁代谢,缺铁性贫血（,IDA,）,一、疾病概述,疾病概述,男性,10%,40%,孕妇,儿童,60%,女性,20%,一、发病率,疾病概述,育龄妇女和生长发育期的儿童发病率较高,上海地区,IDA,发生率：,6,月,2,岁,75%,82%,孕妇,66.7%,育龄妇女,43.3%,疾病概述,二、定义,IDA,是体内用来制造血红蛋白的,贮存铁缺乏,，使血红蛋白合成量减少而引起的一种,小细胞低色素性贫血,。,疾病概述,？,1,、,IDA,属于什么类型的贫血？,因为造血原料不足或利用障碍而导致的缺血,疾病概述,一、定义,贮存铁,Hb,疾病概述,？,2,、,为什么贮存铁的缺乏会导致,Hb,下降？,因为,铁是合成,Hb,的重要原料,疾病概述,一、定义,贮存铁,Hb,小细胞低,色素性贫血,疾病概述,？,3,、,为什么是小细胞低色素性贫血？,因为缺铁性贫血，,MCV,（红细胞平均体积）,80,，,MCHC,（红细胞平均血红蛋白浓度）,32,血红蛋白是红细胞内的主要蛋白质,血红蛋白减少 红细胞胞浆减少,颜色变淡,小细胞低色素性贫血,3,、,为什么是小细胞低色素性贫血？,疾病概述,？,4,、什么叫做贮存铁呢？,1.,铁分布,男性,50,55mg/kg,女性,35,40mg/kg,功能状态铁：,血红蛋白铁（占,67%,）,肌红蛋白铁（占,15%,）,酶中的铁,贮存铁：,铁蛋白,含铁血黄素,铁的来源,内源性铁：,主要来源,，体内,衰老红细胞,被破坏后释放的铁,外源性铁：,食物平均每天摄入铁,1,2mg,肝脏、动物血、紫菜等食物含铁量,较丰富,谷类、蔬果中含铁,较低,乳类如牛奶等含铁,最低,补铁,铁的吸收,二价铁,容易被吸收,吸收部位：,十二指肠,及,空肠上端,影响铁吸收因素：,Fe3+,需还原成,Fe2+,才易被吸收,胃酸、,VitC,利于铁的吸收（使,Fe,3+,还原成,Fe,2,+,）,肠黏膜：体内铁贮存量少则吸收,Fe,2+,血液,Fe,3+,转铁蛋白复合体,（血清铁）,（胞饮）,Fe,2+铁的代谢,HB,铜蓝蛋白,转铁蛋白,铁储存、,排泄,多余,的铁主要以,铁蛋白和含铁血黄素,形式储存在肝、脾、骨髓、肠黏膜中,铁,排泄：,平均每天排铁不超过,1mg,，与吸收量保持平衡,主要由,胆汁或经粪便,排出，育龄妇女主要经过,月经、妊娠、哺乳而丢失,IDA,病因,需铁量而铁摄入不足,婴幼儿、青少年、孕妇、哺乳期,铁吸收障碍,1,、胃次全切除（胃酸少）,2,、慢性腹泻：胃蠕动快食物在十二指肠、空肠停留时间短,铁丢失过多：慢性失血,发病机制,缺铁,Hb,合成小细胞低色素性贫血,缺铁含铁酶的活性精神异常、免疫、智力,缺铁粘膜病变、外胚叶组织营养障碍,临床表现,一、原发病表现,妇女,月经过多,消化性溃疡及痔疮导致的,黑便、血便,肠道寄生虫感染导致的,腹痛或大便性状的改变,肿瘤性疾病导致的,消瘦,一般贫血表现,面色苍白,乏力、头晕,心悸、耳鸣,临床表现,临床表现,三、神经、精神系统：,异食癖,：生米、泥土、石子,过度兴奋、好动、难以集中注意力，儿童多见。,小儿严重者出现,智能发育障碍,1/3,末梢神经炎、神经痛,?,临床表现,四、组织缺铁表现：,皮肤：,干燥、萎缩、无光泽,黏膜：,口角炎,、,舌炎,、舌乳头萎缩，严重者吞咽,困难（,又称“,P-V,综合症”,）,毛发：,干枯易脱落,指甲：,扁平、不光整、轻薄易裂，甚至,反甲,口角炎,舌炎,反甲,1,、,血象：,小细胞低色素贫血,中央淡染区扩大,2,、,铁代谢检查：,血清铁蛋白,100,；,2.,骨髓,：核幼,质老,治疗：,补充叶酸、,V12,三、再生障碍性贫血,aplastic anemia,AA,治疗要点,辅助检查,临床表现,病因,概念,概述,概念,简称,再障，,缩写为,AA,由多种原因导致,造血干细胞的数量减少、功能障碍,所引起的一类贫血,可发生于各个年龄段，以,老年人发病率较高,造血干细胞,原始白细胞 原始红细胞 原始巨核细胞,早幼白细胞,中幼白细胞,晚幼白细胞,成熟白细胞 成熟红细胞 成熟血小板,概念,主要表现：,全血细胞减少,进行性贫血,出 血,感 染,病因,（,1,）化学因素：,药物：,氯霉素、保泰松,最常见,的发病因素,化学毒物：苯及其衍化物,（,2,）物理因素：,各种电离辐射,（,3,）生物因素：,风疹病毒、流感病毒,肝炎病毒,病毒性肝炎相关性再障,（,4,）其他因素：,长期的贫血、慢性肾衰竭,发病机制,1,造血干细胞缺乏,（“种子”学说）,2,造血微环境受损,（“土壤”学说）,3,免疫异常损伤造血干细胞,（“虫子”学说）,发病机制,造血干细胞（种子）缺陷,造血干细胞,质和量,的异常。,各种致病因素导致,造血干细胞破坏,。,再障病人的造血干细胞在正常的骨髓基质上无法,正常增殖或增殖能力,明显降低。,需通过,造血干细胞移植,来恢复其功能。,发病机制,造血微环境（土壤）异常,造血微环境主要指造血组织中支持造血的结构成分，主要有,基质细胞及其产生的细胞因子组成,。,部分再障病人的基质细胞体外培养均,生长不良,，其所分泌的细胞因子与正常人有差异。,骨髓活检,显示有出血、毛细血管坏死、静脉窦水肿、骨髓脂肪化。,发病机制,免疫（虫子）异常,外周血及骨髓的,淋巴细胞比例高,异常的,T,细胞通过免疫介导反应,直接抑制骨髓细胞的生长,异常的,T,细胞分泌的造血负调控因子明显增多，,抑制造血干细胞的造,血,多数,AA,用,免疫治疗,有效,临床表现,（一）重型（,SAA,）,起病急，发展快，病情重,早期表现：,出血与感染，进行性贫血,常见,严重,的皮肤、粘膜出血，,内脏出血常见，多数病例有眼底出血,，约,1/2,可发生颅内出血,多种,病原菌,可导致感染，感染不易控制。,临床表现,（二）非重型（,NSAA,）,起病缓慢，病程长，病情较轻,以,贫血,为主要表现，,感染、出血较轻,以,皮肤出血点,多见，常伴,上呼吸道感染,病情可缓解或治愈，预后相对较好,出血,+,贫血,+,感染,+,无肝、脾、淋巴结肿大,项 目,SAA,NSAA,起病,急、重,缓,出血、感染,严重,轻,体表出血,多,少,中性粒细胞,0.510,9,/L,血小板,2010,9,/L,网织红细胞,1510,9,/L,骨髓象,增生极度减低,增生减低,/,局部增生,病程、预后,病程短预后差,病程长、预后较好,区别,实验室及其他检查,1,、血象全血细胞减少,，正细胞正色素性贫血,2,、骨髓象,确诊的主要依据,重性型：,骨髓增生低下或极度低下,粒、红两系及,巨核细胞减少,（一）支持治疗,1,、预防和控制感染：,饮食和环境卫生，注意,消毒隔离,重型再障保护性隔离,杜绝,各类危险因素,（损伤骨髓及血小板功能药物）,抗生素：,感染菌不明者,，选用广谱抗菌素,细菌明确者选用,敏感的抗菌素,发生霉菌感染者,用抗霉菌治疗,治疗要点,（一）支持治疗,2,、纠正贫血：,重型再障或重度贫血（,Hb60g/L,）可输血,(,浓缩,RBC),3,、避免出血：,防止外伤及剧烈活动,用药：促凝血药，如,止血敏,子宫出血可肌注,丙酸睾酮,严重出血者可输,浓缩血小板,治疗要点,治疗要点,（二）针对发病机制：,1,、,免疫抑制剂,马抗淋巴细胞球蛋白（,ALG,）,抗胸腺细胞球蛋白（,ATG,）,环孢素,全部再障,副作用：,超敏反应、血清病、出血加重,重型再障,重型再障标准疗法之一,治疗要点,2,、促进造血治疗,雄激素,-,非重型再障常用药,司坦唑醇（,康力龙,），口服,丙酸睾酮，肌内注射,副作用：男性化作用，,长期用肝功能损害、胆红素增多、转氨酶增加，水钠潴留,治疗要点,2,、促进造血的治疗,造血细胞因子,-,重型再障,粒细胞集落刺激因子（,rhG-CSF,）,粒,-,巨噬细胞集落刺激因子（,rhGM-CSF,）,红细胞生成素（,EPO,）,（三）造血干细胞移植,适应症,:,2010,9,/L,，故诊断为再障。,2,、护理分析,心悸、乏力,休息、吸,O,2,，输血。,牙龈出血、皮肤瘀点,防止损伤，加强口腔、皮肤保护。,白细胞低于正常,防止感染护理。,雄激素、免疫抑制剂治疗,用药护理。,恐惧,心理护理。,本病知识缺乏,健康指导。,病例分析,总结,缺铁性贫血,巨幼细胞性贫血,再障,骨髓象,老核浆幼,老浆幼核,骨髓增生减低，无巨核细胞,血象,中央淡然区扩大,MCV100,三系减少，无肝、脾淋巴结肿大,临床表现,异食癖、月经过多，匙状指,肢体无力、麻木,贫血,+出血+感染,测一测,1,、下列有关营养性缺铁性贫血的护理措施正确的是,A.,提倡母乳喂养早产儿,4,月龄开始添加富含铁的辅食,B.,指导服用铁剂治疗的患儿可与钙片同用,C.,采取措施增加患儿食欲，纠正偏食习惯,D.,指导家长于餐前给孩子口服铁剂,C,测一测,2,、营养性缺铁性贫血，服用铁剂停药的时间应是,A.,血红蛋白量恢复正常时,B.,血红蛋白量恢复正常后,1,周,C.,血红蛋白量恢复正常后,2,周,D.,血红蛋白量恢复正常后,4,个月,D,测一测,3,、营养性缺铁性贫血患儿治疗的原则是,A.,去除病因与补充铁剂,B.,输血与添加辅食,C.,去除病因与输血,D.,添加辅食,A,测一测,4,、患儿男，,7,个月。因“间断腹泻,2,个月，厌食,1,个月”入院，查体患儿神志清楚，精神反应差，皮肤黏膜苍白。血常规：血红蛋白,70g,L,，红细胞,3.51012,L,。根据病情护士考虑该患儿为,A.,生理性贫血,B.,营养性巨幼红细胞性贫血,C.,营养性缺铁性贫血,D.,再生障碍性贫血,C,测一测,5,、,急性型再生障碍性贫血早期最突出的表现是,A.,出血和感染,B.,进行性贫血,C.,进行性消瘦,D.,肝、脾、淋巴结大,A,测一测,6,、患儿女，,7,个月，确诊为营养性缺铁性贫血，需服用铁剂。护士指导家长口服铁剂的最佳方法是,A.,加大剂量,B.,餐前服药,C.,与牛乳同服,D.,与维生素,C,同服,D,测一测,7,、再生障碍性贫血患者一般不出现,A.,进行性贫血,B.,皮肤感染,C.,败血症,D.,肝、脾、淋巴结肿大,D,