第25章-抗高血压药-1.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Key points,1.,了解影响血压因素和高血压发生的机制。,2.,根据药物的作用点，掌握抗高血压药物的分类,.,3.,重点掌握每类药物的作用机制、临床适应症和主,要不良反应,.,4.,高血压治疗时如何选药，应该注意那些问题等。,高血压的现状：,高血压是世界性常见病，其患病率、致残率和死亡率均居所有疾病之首。全球有,7,亿高血压患者，中国高血压人口超过,1.6,亿，患病率高达,18.8%,。,70,高血压患者不知道自己患病，就诊接收治疗的高血压患者不足,15,，得到满意控制的患者仅,2.9,。中国每年因高血压诱发的心脑血管以外死亡人口为,230,万，致残人口为,600,万人。,高血压的特点：,三高,:,患病率高、死亡率高、残疾率高,三低,:,知晓率低、治疗率低、控制率低,30.2%24.7%6.1%,概述：,血压诊断标准（,WHO,1999,年,）：,成人,BP,：,SBP DBP,（,mmHg,）,理想,BP,：,120,80,正常,BP,：,130,85,高,BP,：,单纯收缩期,高,BP,：,140,90,高,BP,：,140 90,Blood pressure and hypertension,1.,血压,-,影响血压的因素：,血压,=,输出量,总外周阻力,心输出量,：心率、心肌收缩力、回心血量等；,外周阻力,：动脉紧张度、血管的长度、血管半径以及血液的粘滞度等。,-,神经,-,体液系统对血压的调节,交感神经肾上腺素系统、肾素血管紧张素系统,血管舒缓肽激肽前列腺素系统、血管内皮松弛因子收缩因子系统,2.,高血压：,指动脉血压高于正常范围，在未服用降压药的情况下：,收缩压,18.7kPa(140mmHg),和（或）舒张压,12.0kPa(90mmHg),。,-,危害：,高血压可并发心肌肥厚和心力衰竭，最终导致脑、心、肾的损害，为脑卒中和冠心病等的危险因素。,-,分型,原发性占,90%,原因未明,继发性占,5,10%,，如肾,A,狭窄、肾炎、嗜铬细胞等,-,发病率,:,最高,我国可能有,1.5,亿人患高血压,.,高血压分类：原发性高血压（,90-95%,）；,继发性高血压（,5-10%,）。,脑 血栓形成,出血,并发症,心 高血压心脏病,心衰；,冠状动脉粥样硬化,肾,肾小动脉硬化,肾衰；,降压,药物,治疗的,目的,是,降低血压,，使血压下降到或接近正常范围，防止或减少,心、脑、肾,并发症的病死率和病残率。,治疗：,非药物治疗；,抗高血压药；,1,减重,建议体重指数（,Kg/M,2,）应控制在,24,以下,。,2,采用合理膳食,A.,减少钠盐,WHO,建议每人每日食量,不超过6g,。,B.,减少膳食脂肪,C.,多吃蔬菜和水果,D.,限制饮酒,建议男性如饮酒每日饮酒的酒精量应少于,20-30g,，女性则应少于,10-15g,。,3,增加体力活动,步行、慢跑、太极拳、门球、气功、迪斯科等。,4,减轻精神压力,保持平衡心理,5,其它方面,戒烟,3.,抗高血压药治疗效果,-,症状,-,病情,-,并发症,-,生命,第一节 抗高血压药分类,针对高血压发生的病理生理机制，药物主要从以下,几个方面产生作用。,即：,降低血容量,降低交感神经活动,减弱肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮,扩张血管,因此，,抗高血压药物的分类如下：,抗高血压药物的分类,利尿降压药：,氢氯噻嗪等,中枢性降压药：,可乐定，甲基多巴等,交感神经节阻断药：,樟硫咪吩等,去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药：,利血平等,肾上腺素,1,受体阻断药：,哌唑嗪等,肾上腺素,受体阻断药：,普萘洛尔等,血管紧张素转换酶抑制药：,卡托普利,血管紧张素,受体阻断药：,氯沙坦,肾素抑制药：,雷米可林,钙拮抗药：,硝苯地平等,钾离子通道开放药：,吡那地尔等,直接扩血管药：,肼屈嗪等,第二节 常用抗高血压药,一,.,利尿药,氢氯噻嗪,Hydrochlorothiazide,特点：,作用较弱，平均降压,10%,多数病人在用药后,2,3,周内见效,可用于各型高血压,（基础降压药）,轻症,单用，中、重症,合用,能使老年高血压口患者并发卒中、左心衰竭的发病率与死亡,率,小剂量（,12.5mg/,天）使用，不良反应轻,Mechanism of action,初期：,排,Na,+,、利尿血容量,BP,长期：,-,排,Na,+,动脉壁细胞内,Na,+,Na,+,-Ca,2+,交换机制胞内,Ca,2+,;,-,血管平滑肌对血管收缩剂（如,NA,）的反应性,;,-,诱导动脉壁产生扩张血管物质（如激肽、前列腺素）,.,缺点,:,-,血,K,+,、,Na,+,、,Mg,2+,-,血总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白,-,血尿酸,-,血肾素,-,糖耐量,(,糖尿病人禁用,),高效利尿药（速尿）,用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者,吲达帕胺,Indapamide,-,为新型非噻嗪类利尿药,.,-,利尿,.,直接扩张血管,(,阻滞钙离子内流,).,降低血管对缩血管物质的反应性而降压,;,促进血管内皮产生,EDRF,抗心肌肥厚等,;,-,口服吸收完全,生物利用度较高,;,-,不引起脂质代谢紊乱,但可引起血糖和尿酸升高,也可引起血钾减低,;,-,用于轻,.,中度高血压,尤其伴高血脂者,.,二,.Calcium channel blockers,Mechanism of action,-,阻滞,L,型电压依赖性钙通道胞内,Ca,2+,舒张小动脉,-,明显抑制血管对,NA,及血管紧张素,的反应性（高血压大鼠）,-,抑制内皮素诱导的肾血管的收缩,-,逆转左心室肥厚,Nifedipine,-,可口服、舌下含服，起效快，持效,6-8h,-,降压同时不降低重要器官血流量,-,可逆转高血压患者心肌肥厚，对缺血心肌有保护作用,-,不引起脂质代谢与葡萄糖耐量改变,-,舒张血管，反射性引起心收缩力、心率、肾素（加用,受体阻断药）,Clinical uses,轻、中、重度高血压,血压波动大：降压急剧，持续时间短，对重要脏器影响大,建议使用其缓释剂或控释剂,Adverse reactions,-,血管舒张头痛、头晕、脸部潮红,-,心悸，踝部水肿,Amlodipine,选择作用于血管,口服,1-2W,起效，,6-8W,效显，降压平稳,合用利尿药、,受体阻断药、,ACEI,类疗效更好,不降低肾血流，无钠水潴留，无耐受性，不升高血脂,T,1/2,35-50h,，,qd,可持续降压,24h,维拉帕米、地尔硫卓、,尼群地平,、尼莫地平、尼索地平,三,.receptor blockers,代表药物：,Propranolol,抗高血压作用特点：,-,动脉压，,15,20%/,-,不引起体位性低血压,-,肾素分泌,-,不易产生耐受性,Mechanisms of action,阻断,受体所引起：,-,抑制心收缩力和减慢心率，心输出量，,BP,-,抑制肾素分泌,-,外周交感神经活性：阻断突触前膜的,2,受体抑,制,NA,释放的正反馈,NA,释放,-,中枢降压作用,-,增加前列环素的合成,有多种降压机制，可能在某种疾病发病过程中某种机制起主导作用,Clinical uses,高肾素型高血压,用于轻、中度高血压,心排出量偏高型高血压,伴心动过速、心绞痛、心律失常、脑血管病的高血压较好,Contraindications,1,心衰,2.,窦性心动过缓,3,房室传导阻滞,4.,支气管哮喘,5,外周血管痉挛性疾病,Cautions,-,能延长,Insulin,降血糖持续时间,-,长期应用可血甘油三酯,-,小剂量开始用药，每天不超过,300mg,；不能骤然停药，应首先逐渐减量,.,阿替洛尔 拉贝洛尔 卡维地洛,Atenolol Labetalol Carvedilo,作用,1,1,2,1,、,受体,应用,各型 妊娠期，嗜铬细胞瘤，轻、中度，伴有肾功能不全,麻醉，手术，糖尿病高血压者,其他,受体阻断药,四、血管紧张素,转化酶抑制剂及血管 紧张素,受体阻断药,Angiotensin Converting Enzyme Ingibitors,，,ACEI,卡托普利（,Captopril,巯甲丙脯酸）,依那普利（,Enalapril,）,雷米普利（,Ramipril,）,赖诺普利（,Lysinopril,）,培哚普利（,Perindopril,）,1.,抑制循环中的,RAAS,活性，减少,AT,的形成，改善血流动力学。即为用药初期的降压机制。,2.,抑制心血管局部组织,RAAS,的活性，减少局部组织的,AT,的形成，表现作用较持久，降低交感神经对心血管系统的作用，从而产生降压和改善心功能作用。此与药物的长期降压疗效有关。,抗高血压作用机制,3.,减少缓激肽的降解,ACE,（即激肽酶,）是一种具有多种底物的水解酶，其可降解组织内缓激肽（,bradykinin,BK),。当其受到抑制时，缓激肽降解减少,从而增加血管内皮超级化因子,(endothelium-derived hyperpolarizing factor,EDRF),及,NO,释放和前列腺素的合成，产生强有力的血管扩张和抗血小板聚集作用。,1.,适用于各型高血压，降压时不伴有心率加快。是临床抗高血压一线药。,2.,长期应用，不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍。,3.,防止和逆转高血压患者的血管壁增厚和心肌增生肥大，对心脏产生保护作用。并能改善高血压患者的生活质量和降低死亡率。,临床应用及特点：,不良反应发生率较低，主要有：,1.,低血压 见于开始剂量过大；,2.,刺激性干咳 常见于用药后,1,周，与激肽在肺部积聚有关。,3.,高血钾 可见于伴有肾功能不全或服用保钾利尿药者。,4.,对胎儿发育有影响，妊娠禁忌用药。,5.,其他 有血管神经性水肿，低血锌以及而引起的皮疹、味觉及嗅觉缺损，补充锌可望克服。偶见中性白细胞减少。,五、血管紧张素,受体（,AT,1,）阻断药,代表药有：,氯沙坦,（,losartan,）,缬沙坦,（,Valsartan,）,Section 3.Other classical antihypertensives,一、中枢性降压药,：,可乐定（,Clonidine,）,Actions,-,对,BP,影响：,iv,：,BP,先（激动外周血管,1,R,），后（抑,制中枢）。,p.o.,：,BP,-,中等偏强（治中度高血压），外周阻力,一般不肾血流,与肾小球滤过率，,-,心率 心输出量,-,抑制胃肠分泌与运动,-,有镇静和轻度的镇痛作用,Mechanisms of action,-,作用于延脑心血管中枢,激动,延髓孤束核突触后膜,2,受体激动延髓腹外侧吻部的,1,咪唑啉受体外周交感张力,BP(,主要降压作用点,),-,促内源性阿片肽释放镇痛，纳络酮可对抗,-,激动外周交感,N,突触前膜的,2,受体,及其相邻的咪唑啉,受体负反馈,NA,释放,Uses,中度高血压，吗啡类成瘾者的戒毒药,滴眼液可治疗开角型青光眼。,Adverse reactions,口干,水钠潴留，合用利尿药可减轻,镇静、嗜睡、头痛、便秘、腮腺痛、阳萎等,突然停药短暂交感功能亢进,莫索尼定,（,moxonidine,）,为第二代中枢性降压药，不良反应小。,对咪唑啉,I,1,受体的选择性比可乐定高，对,2,受体作用较弱。,特点：,1.,对延脑腹外侧嘴部,I,1咪唑啉受体,的,选择性,比可乐定,高,；,2.,降压,效能,比可乐定,低,;,可乐定还有另一降压途径,:,与孤束核突触后膜的,2,受体,结合,抑制,交感神经,中枢的传出冲动,的作用,;,3.,无停药反跳现象,;,4.,无明显镇静、嗜睡等不良反应,;,5.,可长期使用,能,逆转,高血压引起的,左心室肥厚。,二、血管平滑肌扩张药,Mechanism,舒张血管平滑肌外周阻力,BP,特点,-,反射性兴奋交感,N,部分抵消其,BP,，心肌耗,O,2,-,肾素,-,常与,受体阻断药及利尿药合用,肼屈嗪（,Hydralazine,肼苯哒嗪）,特点,-,扩张小动脉,中效降压药，适用于中度高血压,-,可提高肾素活性和水钠潴留,-,降压时可反射性引起较强的交感神经兴奋部分抵消降压效果。,-,促进交感神经末梢释放去甲肾上腺素和增加心肌收缩力。,-,大剂量可导致,全身性狼疮样综合征和类风湿性关节炎,（,400mg/,日），,发生率,10,20%,硝普钠（,Sodium Nitroprusside,）,Mechanism of action,硝普钠,NO,鸟苷酸环化酶,cGMP,生成抑制蛋白激酶,C,（,PKC,）磷酸化,Ca,2+,内流、,Ca,2+,释放胞浆内,Ca,2+,动脉和静脉均舒张，,BP,；,抑制血小板聚集。,特点,-,起效快（约,1min,），作用强,-,短效停药,5min,内血压回升,-需,iv drip,Uses,-,高血压危象、高血压脑病,-,严重高血压合并心肌梗塞或左心衰竭,-,难治性心衰,Adverse reactions,-,BP,头痛、心悸、出汗、呕吐,-,滴注过快可导致过度降压，,-,过量可致氰化物中毒，药液应新鲜配置并避光使用,三、神经节阻断药,樟磺咪芬（,trimetaphan,）,美卡拉明（,mecamylamine,）,六甲溴铵（,hexamethonium bromide,）,副作用多，降压作用过强过快，仅限于高血压危象、主动脉夹层动脉瘤、外科手术中的控制性低血压等。,四,、,1,受体阻断药,哌唑嗪（,Prazosin,）,Actions,阻断血管平滑肌,1,受体舒张小,A,、静脉,BP,口服吸收快，,30min,起效，持续,6-10h,，对正常人血压无影响,作用特点,-,降压作用中等偏强,-,不兴奋心脏,-,对肾血流量及肾小球滤过率无明显影响，不肾素,-,长期应用改善脂质代谢，总胆固醇、甘油三酯、,LDL,胆固醇、血中高密度脂蛋白（,HDL,）冠,A,病变,-,应用于中度高血压并发肾功能不良者，重症应加用利尿药、,受体阻断药,Adverse reactions,眩晕、疲乏、虚弱等,首剂现象,：严重体位性低血压、晕厥、心悸等,首剂,0.5mg,，临睡前服,特拉唑嗪,(,terazosin,),阻断膀胱颈、前列腺包膜与腺体、尿道,受体，缓解列腺肥大引起的排尿困难,五、去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药,利血平：,抑制,NA,囊泡摄取,降压作用缓慢、温和、持久,胍乙啶：,抑制,NA,递质释放,作用迅速、强大、持久,利血平的降压机制：,正常介质释放入突触间隙,85%,以上被摄取,利血平的降压机制：,1.,阻止囊泡对递质的再摄取；,2.,阻止多巴胺进入囊泡内,介质合成减少；,3.,妨碍囊泡对介质的储存,介质漏出囊泡外,终使囊泡内介质耗竭而降压。,第四节 新型抗高血压药物一、钾通道开放剂,激活平滑肌细胞的,k,（,ATP,）胞内,K,+,外流胞膜超极化,Ca,2+,内流小,A,舒张,BP,吡那地尔,Pinacidil,口服易吸收，药后,1-3h,达最大效应，持续,6h,，缓释剂可持效,12h,用于轻、中度高血压,Adverse reactions,常见水肿、头痛、出汗、呕吐、嗜睡、乏力、心悸、体位性低血压、颜面潮红、鼻粘膜充血、多毛等,米诺地尔,Minoxidil,-,需经肝转化才有活性,-,主要作用于小,A,，对小,V,无影响,-,降压作用强大而持久，主要治疗严重高血,压和肾性高血压,-,主要不良反应是反射性兴奋交感神经导致,的心动过速和水钠潴留,二、前列环素合成促进药：,沙克太宁,三、肾素抑制药：,雷米可林,四、,5,HT,受体阻断药：,酮色林,五、内皮素受体阻断药：,波生坦,临床用药原则,长期用药,小剂量用药,联合用药,选用长效药,避免血压波动,避免突然停药,现今认为比较合理的配伍为：,1,、,ACE-I,（或血管紧张素,II,受体拮抗剂）与利尿药；,2,、钙拮抗剂与,-,阻滞剂；,3,、,ACE-I,与钙拮抗剂；,4,、利尿药与,-,阻滞剂；,5,、,-,阻滞剂与,阻滞剂。,第五节 高血压药物治疗的新概念,（一）有效治疗与终生治疗：,138/83mmHg,（二）保护靶器官：,ACE,抑制药和长效钙拮抗药,（三）平稳降压：,“谷峰比值”,50%,（四）个体化治疗,:,药物代谢酶与作用靶点多态性,（五）联合用药：,利尿药、,受体阻滞药、二氢吡啶类钙拮抗药和,ACE,抑制药,高血压并发其他病症时的选药,Questions,1.,抗高血压药物的分类可分为哪几类？每类各举,一代表药。,2.,简述氢氯噻嗪、普萘洛尔、硝苯地平、卡托普,利、哌唑嗪、可乐定的抗高血压作用机理及临,床应用。,3.,为什么肼屈嗪等血管扩张药很少单用于抗高血,压病而需与利尿药及,-,受体阻断药合用？,