第六篇第六章溶血性贫血.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,讲授目的和要求,1.掌握溶贫的诊断步骤，血管内溶血与血管外溶血的临床表现、实验室检查特点,2.掌握温抗体型自身免疫性溶贫的诊断和治疗原则、熟悉阵发性睡眠性血红蛋白尿的主要实验室检查特点,HA的定义,病因,临床表现,实验室检查,诊断,治疗,讲授主要内容,溶血性贫血,（,hemolytic anemia）,是指由于红细胞寿命缩短、破坏增加、骨髓造血功能不足以代偿红细胞的耗损,溶血性疾病：,发生溶血，骨髓能够代偿（6-8倍能力），不出现贫血,溶血性贫血的定义,（一）红细胞内在缺陷,1.遗传性：,（1）遗传性红细胞膜的缺陷：,遗传性球形细胞增多症。,遗传性椭圆形细胞增多症。,遗传性棘形细胞增多症。,遗传性口形细胞增多症。,获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂锚连蛋白异常。如阵发 性睡眠性血红蛋白尿。,病 因,（2）遗传性红细胞酶的缺乏：,葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏,丙酮酸激酶缺乏症,2.获得性：,阵发性睡眠性血红蛋白尿（,paroxysmal nocturnal hemoglo-binuria,PNH）,（,二）红细胞外在因素,1.免疫性因素：,（1）自身免疫性溶血性贫血（AIHA）,（2）同种免疫性溶血性贫血：,新生儿溶血症；血型不合的输血反应,2.物理和机械损伤：,（1）行军性血红蛋白尿症、人工心脏瓣膜,（2）物理损伤：大面积烧伤、放射损害,3.化学药物和生物因素：,（1）磺胺类、苯类、砷和铅等,（2）疟疾、溶血性链球菌、支原体肺炎、蛇毒和毒蕈中毒,循环血液,红细胞,血红蛋白,间接胆红素,单核巨噬细胞系统,尿胆原,正常红细胞代谢,与葡萄糖醛酸结合,直接胆红素,粪胆原,尿胆原,尿胆素,门静脉,溶血性黄疸发生机理示意图,循环血液,红细胞,血红蛋白,间接胆红素,与葡萄糖醛酸结合,直接胆红素,单核巨噬细胞系统,尿胆原,粪胆原,尿胆原,尿胆素,门静脉,（1）急性溶血性贫血：,头痛、呕吐、高热,腰背四肢酸痛，腹痛,酱油色小便,面色苍白与黄疸,严重者有周围循环衰竭、少尿、无尿,临床表现,（2）慢性慢性溶血发病缓慢。临床表现三大特征。,贫血,黄疸,肝脾肿大,长期高胆红素血症可引起胆石症及肝功能损伤。,1.确定是否为溶血性贫血：,（1）红细胞寿命缩短：,51,r标记红细胞,（2）红细胞破坏增多：,RBC、Hb，且无出血,血清间接胆红素增高,尿胆原排泄增加，尿胆红素阴性,血清结合珠蛋白减少,实验室检查,血管内溶血的检查：,血红蛋白血症和血红蛋白尿，大量溶血时可检测血浆中游离血红蛋白。血红蛋白尿的出现提示有严重的血管内溶血，血红蛋白尿应与肌红蛋白尿鉴别,含铁血黄素尿，,Rous,试验阳性多见于慢性血管内溶血，如,PNH,（3）红细胞代偿性增生：,网织红细胞增多，绝对值升高,外周血中出现幼红细胞，类白血病反应,骨髓幼红细胞增生,红系比例升高，以中幼和晚幼红细胞为主，粒红比例可倒置。,红细胞形态异常：多染性、部分红细胞含有核碎片，如,Howell-Jolly,小体、,cabot,环、红细胞碎片。,Howell-Jolly,小体,cabot,环,红细胞碎片,2.进一步确定溶血的病因,（1）,Coombs,试验：自身免疫性溶血性贫血（AIHA）,（2）,Ham,试验阳性：阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）,（3）血红蛋白电泳和碱变性试验：海洋性贫血,（4）异丙醇试验：不稳定血红蛋白病,（5）高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体（,Heinz,小体）生成试验：G6PD缺乏症,（6）红细胞特殊形态：靶形红细胞、盔形细胞、破碎细胞,（7）红细胞渗透脆性：增加：球形细胞,减低：海洋性贫血,镰状红细胞,球形红细胞,脾脏，窦状隙被球形,红细胞塞满了,血管外溶血的机理及相关检查：,常见于遗传性球形细胞症、温抗体自身免疫性溶血性贫血等，红细胞在脾脏被破坏，由单核-巨噬细胞吞噬消化后释放血红蛋白，血红蛋白再分解为珠蛋白及血红素。血红素参与机体代谢。,血管外溶血的实验室检查特点：,1.血清胆红素升高，以游离胆红素升高为主。结合胆红素/总胆红素15%。,2.尿胆原增多，呈强阳性。尿胆红素阴性。,3.24小时粪胆原、尿胆原排泄增加。,1.病史,2.症状和体征,（二）实验室检查,HA的诊断,（一）临床表现,1.去除病因和诱因,2.糖皮质激素：AIHA,3.免疫抑制剂：AIHA,4.脾切除：遗传性球形细胞增多症,5.成份输血：AIHA及PNH，输注同型血洗涤,红细胞,HA的治疗,自身免疫性溶血性贫血,（autoimmune hemolytic anemia,AIHA）,因免疫识别功能紊乱，产生红细胞自身抗体，自身抗体吸附于红细胞表面，使红细胞破坏加速所引起的溶血性贫血。,温抗体型AIHA,冷抗体型AIHA,临床分型,由于引起红细胞破坏的自身抗体在37温度下对红细胞膜抗原的亲和力最强而得名，这种自身抗体主要是IgG型，其次为非凝集性IgM，偶有IgA型,温抗体型是AIHA中最常见的类型，可见于任何年龄，以中青年女性多见,温抗体型AIHA,原发性：病因不明，约占45%。,继发性：淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、SLE、感染、肿瘤、药物等,药物与血浆蛋白形成免疫复合物，产生抗体，非特异性吸附于红细胞表面，激活补体，引起红细胞破坏。,常见药物：青霉素、利福平、头孢菌素、甲基多巴等。,病 因,诊断要点,（一）临床表现,1.发病较缓慢，可先有头昏、软弱，渐出现贫血，可呈反复发作,2.贫血：为主要表现，一般为慢性轻至中度贫血，而稳定期可无贫血,3.黄疸：肝脾可呈轻至中度肿大,4.继发性者，有原发病的表现，易忽视本病,5.急性发病者，多见于儿童，偶见成人，呈急性溶血的表现,6.特殊类型：,AIHA,伴血小板减少性紫癜，称为,Evans,综合征,（二）实验室检查,1.血红蛋白减少，其程度不一；网织红细胞增多；血涂片：可见球形红细胞增多及体积较大的红细胞和有核红细胞,2.骨髓象以红细胞系增生为主,3.血清胆红素：一般在42.7585.50mol/L（2.5mg%5mg%）之间，以间接胆红素为主,4.抗人球蛋白试验（Coombs试验）：直接阳性，间接大多阴,性。少数Coombs试验呈阴性，但激素治疗有效,治 疗,（一）去除病因、治疗原发病：应积极控制感染，立即停用可能相关的药物。继发于某些肿瘤（如卵巢肿瘤等），可行手术切除,（二）糖皮质激素：温抗体型AIHA的首选药物治疗。对激素疗效最好的是原发性自身免疫性溶血性贫血或SLE病人,（三）免疫抑制剂：用于对糖皮质激素治疗无效或必须依赖大剂量泼尼松维持者，或切脾后无效或复发的患者,（四）脾切除：糖皮质激素治疗无效，或需要15mg天泼尼松长期维持血红蛋白一定水平者，或不能耐受激素副作用者，可考虑脾切除,（五）其它治疗：,1.大剂量免疫球蛋白静脉滴注：对温抗体型AIHA可能有效，但价格昂贵，只有短暂疗效,2.血浆置换术：用于治疗无效的危重病例,3.达那唑（,danazol,）：用于治疗难治性AIHA,（六）支持治疗,1.输注洗涤红细胞：输全血可提供大量补体，有加重本病溶血的危险。当严重贫血危及生命时，输注洗涤红细胞，必须严密观察病情,2.补充叶酸：由于骨髓代偿性造血旺盛，有叶酸相对不足,冷抗体型AIHA,冷抗体主要是IgM，是完全抗体20时最活跃。,1.冷凝集素综合征：,病因及发病机理：支原体肺炎、传染性单核细胞增多症。遇冷后冷凝集素性IgM可直接在血循环发生红细胞凝集反应，导致血管内溶血。,临床表现：肢体远端发绀，受暖后消失。贫血、血红蛋白尿、血清中可测到冷凝集素。,2.阵发性冷性血红蛋白尿：,病因及发病机理：多继发于病毒或梅毒感染，特殊冷抗体为D-L抗体（IgG）。,遇冷可发生血红蛋白尿。临床表现为发热、腹痛、腰背疼痛、恶心、呕吐。反复发作可引起脾大、黄疸。,冷抗体为D-L抗体试验阳性,冷抗体型AIHA的治疗,1.保暖,2.激素治疗,3.免疫抑制剂,4.脾切除,5.血浆置换，只能用5%白蛋白代替，以避免血浆内补体诱发溶血。,阵发性睡眠性血红蛋白尿（,PNH,）,PNH是一种由于造血干细胞磷酸酰肌醇糖苷A（PIG-A）基因突变所致的疾病，表现为后天获得性红细胞膜内在缺陷的慢性血管内溶血性贫血，临床上主要以慢性血管内溶血性和血红蛋白尿为特征,发病机制,造血干细胞的,PIG-A,基因位于,X,染色体上，是糖基磷脂酰肌醇（,glycosyl-phosphatidyl-inositol,GPI,）,生物合成基因,GPI,的功能是将某些蛋白固定在细胞膜上，其中有两种蛋白即补体调节蛋白（衰变加速因子,CD,55,）,和膜攻击复合物的抑制因子（,CD,59,）,依赖,GPI,固定在细胞膜上。这两种蛋白能保护红细胞免受补体攻击,由于,PIG-A,基因突变而导致造血干细胞膜上,GPI,缺乏，使其锚连膜蛋白异常。随着造血干细胞的分化发育成熟，不同血细胞（红细胞、白细胞）,GPI,锚连膜蛋白减少或缺乏。引起红细胞对补体的敏感性增强而溶血。,发病相关诱因：,1.血液酸性代谢产物积聚。,2.感染、月经、手术、输血、饮酒、疲劳、情绪波动、服用某些药物。,诊断要点,（一）临床表现,1.慢性血管内溶血，间断Hb尿（酱油色小便）,2.以贫血为主，中性粒细胞减少及功能缺陷可致各种感染。,3.严重病人全血细胞减少，称再障-PNH综合征,4.血栓栓塞症状，溶血后红细胞释放促凝物质及补体，作用于血小板，使血小板凝集形成血栓。,（二）实验室检查：,1.血象：血红蛋白减低，全血细胞减少,2.骨髓象：红系增生,3.酸化血清溶血试验（Ham试验）：+,4.蔗糖溶血试验：+,5.蛇毒因子（,cobra venom factor,CoF,）溶血试验：+,6.含铁血黄素尿（Rous试验）：,7.膜蛋白异常的检测：CD,55,和CD,59,缺乏,8.染色体核型异常:+8,治 疗,（一）预防急性溶血发作的诱因,（二）急性溶血的处理：,1.去除诱因,2.糖皮质激素,3.6%右旋糖酐5001000ml静脉滴注,4.预防急性肾衰竭：碱化尿液,5.血栓形成的防治,（三）贫血的治疗：雄激素、叶酸、补充铁剂、输注,洗涤红细胞,（四）异基因骨髓移植,