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癌痛规范化治疗进展.ppt

1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四

2、级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内容提要,内容提要,痛,痛,每年有1500万患者经受疼痛

3、折磨,1982年 WHO:2000年让全世界的癌症患者无痛,2009,年广东省,30,家医院市场调研显示:,疼痛控制现状不理想,调研问题,:,您治疗后的中重度癌痛患者,各有多少患者分别达到完全缓解,部分缓解和基本无缓解,?,完全缓解:疼痛减轻程度在75%及以上的,部分缓解:疼痛减轻程度为25-75%,,基本无缓解,:,减轻程度=25%,仅有,20%,的癌痛患者获得充分缓解,20%,20%,60%,疼痛未控原因,医生处方阿片的顾虑:,成瘾,耐受,呼吸抑制等副作用,患者可能将阿片用于自杀,家属可能将阿片用于安乐死,阿片可能被成瘾者偷取或转卖,阿片处方量不足,未使用神经松解治疗,未评估患者的肾功能,

4、因胃肠病变等原因导致对药物的吸收障碍,对失眠处理的关注度不够,Rod MacLeod.Goodfellow symposium 2007.,成瘾性是医生处方阿片最主要的顾虑,对259名中国医师进行的问卷调查显示,,75%,的医师担心阿片会成瘾,而国外ECOG和MD Anderson的两项研究中,担心成瘾的医师比例仅为,2%,和,12%。,75%,Zhongli Liao,et al.Journal of Palliative Medicine.2013;16(6):692-695.,消耗量排序:中美差距很大,美国,中国,羟考酮,吗啡,哌替啶,单位:,kg,癌痛患者阿片类成瘾非常罕见,国外报导:

5、发生率,0.03-0.06%,孙燕教授:,40,余年临床工作,经历到的成瘾患者仅,4,例,且不是使用缓释制剂者,1990,年开展,WHO,癌症镇痛后,未见成瘾发生,盐酸羟考酮缓释片,治疗中至重度癌痛患者,无“成瘾”发生,1823,例患者应用,盐酸羟考酮缓释片,片治疗中至重度癌痛不良反应少,且随时间减少,(,除便秘外,),;无呼吸抑制及“成瘾”的发生,Yu SY,et al.Oncology.2008,74(suppl 1):46-51.,内容提要,癌痛规范化治疗的关键点,重视疼痛评估,规范化治疗,以阿片镇痛治疗为核心:快速滴定、长效维持,积极防治不良反应,14,疼痛评估:简易疼痛强度分级法,(

6、VRS),0,分:无痛,1-3,分,(,轻度,),:虽有疼痛但可忍受,能正常生活,,睡眠不受干扰,4-6,分,(,中度,),:疼痛明显,不能忍受,需要服用止,痛剂,,睡眠受到干扰,7-10,分,(,重度,),:持续的剧烈难以忍受的疼痛,必,须使用止痛剂,,睡眠受到严重干扰,癌痛规范治疗的关键,快速滴定,快速缓解疼痛,评估、滴定与充分镇痛相关,了解患者阿片类药物最佳剂量(最佳镇痛效果,最小不良反应),总结滴定的目的是:规范快速地帮助病人缓解疼痛,获得更好的治疗依从性和信任;,区分阿片类药物耐受和未耐受,1,、阿片耐受的定义:,已按时服用阿片类药物至少一周,且每日总量至少为:口服吗啡,60mg,、

7、羟考酮,30mg,、氢吗啡酮,8mg,、羟吗啡酮,25mg,或其他等效药物;,2,、阿片未耐受定义:,不能满足上述持续止痛时间和剂量要求时则定义为阿片未耐受。,提示:,芬太尼透皮贴剂仅用于阿片类药物 耐受的患者,2011,年,NCCN,成人癌痛治疗指南,芬太尼透皮贴剂的特别提示,使用芬太尼贴剂前,疼痛应通过短效阿片药物获得相对较好的控制,,不推荐用于需要频繁调整剂量的不稳定性疼痛患者,芬太尼透皮贴剂仅用于对阿片治疗耐受的患者,。,发热或局部加热(如使用热灯加热、电热毯等)能够加速芬太尼透皮贴剂的吸收,故是芬太尼透皮贴剂使用的禁忌症。,如何使用,盐酸羟考酮缓释片,进行剂量滴定?,盐酸羟考酮缓释片

8、奥施康定),独特,ACROCONTIN,控释技术:双相释放,快速起效,持续起效,羟考酮,ACROCONTIN,TM,技术,盐酸羟考酮缓释片,奥施康定中度疼痛起始,覆盖二、三阶梯,奥施康定覆盖二、三阶梯,可用于非癌痛,利用,盐酸羟考酮缓释片,进行滴定的依据,盐酸羟考酮缓释片,作为,口服制剂,,符合,WHO,三阶梯的口服首选,盐酸羟考酮缓释片,兼有速释和缓释特点,,起效时间和达峰时间与速释吗啡相似,在此基础上用即释吗啡滴定更简单,实用,迅速,首次使用,盐酸羟考酮缓释片,10mg,,其中即释部分剂量相当于即释吗啡,5.7-7.6mg,,,符合国际指南规定的即释吗啡,5-15mg,起始剂量要求,盐酸

9、羟考酮缓释片,的缓释部分药物浓度呈平台状态,持续镇痛,12,小时,在此基础上,用速释药物进一步滴定,,有助于加速滴定的完成,用,盐酸羟考酮缓释片,滴定,步骤简单,容易掌握,,便于普及,简易规范治疗滴定法,(未耐受),阿片类药物耐受的滴定方法,阿片类药物耐受患者:把前,24,小时阿片类药物等效剂量换算为羟考酮缓释片,Q12h,给药,疼痛评分,4,分,,应用口服即释吗啡来处理,其剂量是24小时盐酸羟考酮缓释片剂量的,(10%-20%)x2,第二天根据疼痛评分调整剂量,阿片药物剂量滴定:增量,剂量滴定增加幅度参考标准,不良反应重,疼痛,4,,滴定幅度下调,25,,并重新评价病情,不同强阿片类药物的剂

10、量转化,口服吗啡与口服的羟考酮转化系数为2,但在原有阿片类药物疼痛控制不佳时,可按1.5的系数给药,即60mg/d的吗啡按1.5的系数换算,转化为40mg/d羟考酮。,阿片类药物的剂量换算,羟考酮,=1.5-2,倍吗啡,20mg,羟考酮,=30-40mg,吗啡,肌注吗啡,=3,倍口服吗啡,10mg,肌注,=30mg,口服,内容提要,阿片类药物不良反应对策原则,注重预防:,从小剂量用起,规范剂量滴定方法,合并对症药物,阿片类药物常见不良反应的处理,1,、,便秘(不可耐受),注重,预防,养成定期排便习惯,预防性用药,:,刺激性泻药大便软化剂,,中医药,阿片类药物加量时,泻药剂量也应增加,维持足够液

11、体,和膳食纤维,摄入,,,适当参加锻炼,药物预防,:,中 药,(,芦荟,大黄,芒硝,麻仁,番泻叶,),大便软化剂,(,蜂蜜,乳果糖,聚乙二醇,氢氧化镁,山梨醇,),刺激性泻药,(,番泻叶,酚酞,矿物油,),药物治疗,:,通便药物,大便软化剂,(,蜂蜜,乳果糖,聚乙二醇,氢氧化镁,山梨醇,),刺激性泻药,(,番泻叶,酚酞,矿物油,),刺激胃肠蠕动 胃复安,10mg-20mg,6-8,小时,po,不同机制通便药物需轮换使用,专家建议:处方阿片类药物,,请同时处方缓泻剂!,阿片类药物常见不良反应的处理,2,、恶心、呕吐(,3-7,天可耐受),对于有阿片类药物引起恶心病史的患者,推荐预防性给止吐药,推

12、荐以,5-HT3,受体拮抗剂、地塞米松或氟哌啶的一种或两种作为首选预防用药(,2A,),对顽固性恶心呕吐加用小剂量吩噻嗪类药,抗胆碱药(东莨菪碱),或阿瑞匹坦(,C,),已证明增加单一抗呕吐药物剂量的抗呕吐效应增强作用有限,而联合使用作用机制不同的药物可发挥相加或协同作用(,2A,),胃复安,10mg-40mg,6-8,小时,po,或静脉,必要时每,6-8,小时一次,氯丙嗪:每,12,小时,25mg,纳肛或每,4-6,小时,10mg,口服或静脉用,苯海拉明:每,4-6,小时,25-50mg,口服或静脉用,异丙嗪:每,4,小时,12.5-25mg,口服、肌注或静脉给药,地塞米松口服或静脉注射用药,氟哌啶醇,0.5-1.0mg,口服,每,6-8,小时,肿瘤治疗相关呕吐预防指南(,2014,年版),高危患者:处方第一片阿片类药物,,同时处方止吐药预防!,总结,近年来,癌痛和癌痛的治疗观念不断深入,国内外针对癌痛规范化治疗做出来诸多努力,伴随认识和观念的不断更新,,NCCN,、,ESMO,等指南相继推出,指导癌痛治疗临床实践,阿片类药物种类繁多,合理用药很关键。盐酸羟考酮缓释片疗效与安全性卓越,是指南推荐的治疗中重度癌痛一线药物,更新理念规范化治疗.让痛折服!,谢谢,

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