第五专题生死概念与死亡诊断标准.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2010.10.16,第七次学术年会,.,潍坊,*,第五专题,生死概念与死亡诊断标准,生命维持技术,生命概念,死亡概念,死亡标准,案例：南希,克鲁珊案,南希,（,Nancy Cruzan,）,，,24,岁，女，,1983,年,1,月,11,日午夜，在密苏里的一条偏僻乡间公路上开车失控，从车中被抛出,10,米外的水沟。,急救人员到达现场时，她的心脏已经停止了跳动。在给她的心脏注射了刺激剂后，然后通过震动使之重新跳动起来。但其大脑已经缺氧,15,分钟，大脑皮层受到大幅度不可逆的破坏，成为植物人。,之后整整,7,年，她依赖鼻饲，身体僵硬，手臂蜷曲得很紧，指甲象动物的爪子一样，密苏里州政府每年,13,万美元。,她的父母根据南希生前愿望，要求撤除胃饲管“让她走！,”,医院表示可以，但要经过法院裁决。,1988,年,7,月地方法院裁决同意南希父母的要求，但州政府官员不服而上诉。,密苏里州高等法院于,1988,年,11,月以,4,：,3,的表决结果否决。裁决中说，南希仍然活着，通过胃饲管给食物和水不是治疗，撤除鼻饲管等于预谋杀人。1990,年,6,月，联邦最高法院以,5,：,4,的表决，禁止南希的父母撤除其女儿的胃饲管。理由是，南希的父母缺乏明确而令人信服的证据证明她本人如有意识时会要求终止治疗。,第一节 生命维持技术,生命恢复和延长的成就：,心衰病人：药物、电除颤、气管插管、体内或体外的心脏按摩等生命支持措施。,肺衰病人：人工呼吸机来完成肺脏的换气功能。,肾衰病人：肾透析取代肾脏功能。,不能饮食的病人：鼻饲或静脉点滴。,然而，与我们延长生命的能力联系在一起的是，我们有同样将生命质量降低到难以辨认的能力。,技术带来的悖论,技术赋予我们控制死亡的能力越大，它在生与死这个简单的概念问题上，在对一个人是死人还是活人的判断问题上所产生的混乱就越多。,人类已有,800,多亿生命个体不可避免地走向死亡。,全球每年约,5,千万人走向死亡，相当一部分被拖延了，时间在数月至数年之间。,美国：约,400,万人处于垂死过程中（,process of dying,）。,中国：数十万绝症病人痛苦万分地躺在医院或家中。,第二节 生命概念,生命一种物质，一种运动；一种状态、时期、现象、行为和事实，一种能力和特征。,1,日常用法,活着的人或动植物的状况、特征和事实；宽泛地说，生命的本质就是将有生命的动植物或器官组织的有生命的部分，与死的或无生命的物体区分开来；,由生到死的那段时间；,构成个体由生到死的历史的一系列行为和事件。,如何认识“人及其生命”概念,人的生命之不同层面与不同属性,生物层面和生物属性,心理层面和意识属性,社会层面和社会属性,生物层面和生物属性,作为人的生物学生命，人有着独特的人类基因组或独特的人类基因结构，从这个基因组发育出独特的人体和人脑，具有其独特的结构和功能，将身体作为一个整体整合起来，并使之体内及其环境维持动态平衡。,简言之，人类基因组、人体和人脑构成人的生命的生物学层面。,生物属性是人的生命的基础和必要条件。,心理层面和意识属性,人,是,具有,“,自我意识,”,的实体,。,自我意识把人与非人的灵长类区别开，把人与受精卵、胚胎、胎儿以及脑死亡者区别开来。,许多动物具有意识能力，能意识到在它们周围的事物，但很难说它们具有自我意识能力。,笛卡尔,：我思故我在,；,康德,：,自我意识不仅是世界的中心，而且是世界的源泉,；,费希特,：我就是一切,；,王阳明,：,万物皆备于我,。,“具有”,人的生命的潜能,处于睡眠状态的人、为了手术而处于全身麻醉之下的人，因车祸暂时处于昏迷状态的人等,：,虽然没有意识和自我意识的能力，但自我意识是会恢复的，因此仍具有人的生命的意识属性。属于具有自我意识潜能的生命,。,即暂时没有自我意识能力，但仍然具有自我意识的潜能。,新生儿,：,尽管尚未具有意识和自我意识的能力，也具有自我意识的潜能。,具有,“发展”,为人的生命的潜能,胎儿,：,即使,拥有一个正在发育的正常的脑，但并不具有自我意识的潜能,。,因为，它们在黑暗的子宫内，与人没有任何社会互动，并没有“独立”的社会地位，至多具有“发展”为人的生命的潜能,。,社会层面和社会属性,人的人格生命（,human personal life,）。,Person,这个词的词源学意义很具有启示性。其本意是演员所戴的面具，它一般用于表示任何人扮演的角色和所起的作用。,从社会层面可以人的生命定义为：“在社会关系中充当一定社会角色的实体”。,婴儿一出生就处于人际关系中，与他人发生互动，并扮演一定的社会角色，这与胎儿,有,根本区别。,人及其生命的概念,人是在社会关系中充当一定社会角色的具有自我意识的实体，这个实体的生物学层面由人类基因组、人体和人脑构成。,具有生物属性、意识（自我意识）属性和社会属性。,人的概念的界定意味着在大脑基础上的自我意识或意识能力是判断一个实体是人或一个人是否已经死亡的关键。,第三节 死亡的概念,死亡是人生命终止的一种状态、时期、现象、行为和事实。,1,日常用法,死亡是指垂死的行为和事实；动物或植物生命机能的最后终止。死亡的状态；部分生命的丧失和休止。,2,法律定义,自然死亡：生命的终止；不再存在；,非自然死亡：“剥夺公民权终身”的死刑判决和“暴力死亡”。,医学定义,死亡是一个过程，分为濒死期、临床死亡期和生物学死亡期三个阶段。,濒死期,：,身体濒于停止生理机能的状态，是死亡过程的开始。,临床死亡期,：,临床判断死亡的时期，这是器官水平上的死亡。现在有传统心肺死亡标准和现代脑死亡标准。,生物学死亡期,：,在临床死亡后，进入机体细胞和组织坏死的时期，直到代谢完全停止，生命现象彻底消失，是细胞水平上的死亡。,辞海（2009年版）,机体生命活动的终了。,人和高等动物可因生理衰老而自然死亡，或因机械的、化学的或其他因素引起意外死亡，但大多数是因各种疾病而致的病理性死亡。,分临床死亡及生物学死亡两个阶段,。,前者表现为病人心跳、呼吸停止，反射消失。,后者又称“脑死亡”，指先是大脑皮质，以后整个中枢神经系统发生不可逆变化，最后各个器官和组织的功能相继解体的过程，大脑功能的永久性丧失，表征是躯体逐渐变冷，发生尸僵，形成尸斑。,第四节 死亡的诊断标准,传统的心肺死亡标准,现代的脑死亡标准,确定科学死亡标准的伦理意义,死亡诊断标准选择的伦理历程,伊历维列特案,伊历维列特案是法国一位男青年，家住巴黎西南的奥尔良市,。,因失恋精神大受刺激，独自进郊区野层林，吞服,50,多粒安眠药，并喝了半瓶威士忌酒，导致昏迷。,后被人送往附近的一家医院，医生珍视发觉已经停止了呼吸，认定已死亡，于是签署了死亡证书。,当器官移植手术开始时，一个机警的助理人员发现死者尚有微弱呼吸，于是，马上把他送回医院急救，终于把他救活。,一、传统的死亡标准,心肺死亡标准，脉搏、呼吸、血压的停止或消失。,“,心死,”,“,肺死,心、肺死,”,世界医学协会悉尼序言：在大多数国家，死亡时间的确定将继续是医生的法律责任。通常，他可以用所有医生均知晓的经典的标准无需特别帮助地确定病人的死亡。,人类对传统死亡的认识,石器时代的壁画,1951,年，,布莱克法律词典,也采用了类似的标准来定义死亡：,“,血液循环的完全停止，呼吸、脉搏的停止,”,。,牛津法律大辞典,也认为，,“,对于大部分法律问题，认定死亡的最主要的标准是：心跳、脉搏和呼吸的停止。,”,传统死亡标准的局限性及伦理问题,局限性：,死亡判定不准确，表现为两个方面,。,伦理困境：,对死亡的判定不准确，使得医务人员面对濒死病人，对何时停止抢救这一问题陷入困境。,影响到医学新技术的采用。,经典案例,1919,年,10,月,27,日，吞服中枢抑制剂自杀的德国护士米娜布朗，在心跳、呼吸消失后经过检查确定为死亡，但在入殓之后，警察打开棺盖例行尸体照相时发现“死者”喉部有轻微活动，立即送去抢救，复苏成功。,1962,年，前苏联著名物理学家朗道遇车祸，,4,天后心脏停止跳动，血压降为零，但经过医师的抢救后心脏又开始跳动。第二周他的心脏又停止跳动,3,次，每次都“复活”了。直至,1968,年，因过量使用药物使肠子受损才死亡。,二、现代的脑死亡标准,原发于脑组织的严重损伤或脑的原发性疾病，致使脑的全部机能丧失而导致的人的死亡。,其显著特征是,“,不可逆昏迷,”。,哈佛大学的脑死亡标准,（,1,）深度昏迷，对外部刺激和内部需要无感知和反应；,（,2,）没有自主的肌肉运动和呼吸；,（,3,）各种反射消失；,（,4,）脑电图电波平直。,要求以上四项在,24,小时内反复测试，结果无变化，并排除体温低于,32,或刚服用过巴比妥类药物等中枢神经系统抑制剂两种情况,脑死亡、植物状态与心肺死,三个概念之间的关系,脑死亡：包括脑干在内的全脑死亡。,植物状态：大脑皮层死亡或部分死亡。,心肺死：心跳、呼吸现象的消失。,心肺死与脑死亡发生的连续性,现代生命复苏技术和维持运用使区分两者的意义显现。,三、确定科学死亡标准的伦理意义,1.,准确地判定死亡,2.,有利于合理利用有限卫生资源3.,有利于器官移植,4.,有利于道德和法律责任的确定,案例：如何确定死亡责任,1976,年,2,月,29,日，在美国堪萨斯州，一名加油站雇员头部中弹尚有脉搏和微弱呼吸，当送到医院时，医生使用呼吸机抢救，尽管病人还有呼吸和脉搏，神经外科医生诊断病人已经死亡,。,随后，一个手术小组摘取病人的两个肾脏，并关闭了呼吸机。,“凶手”被捕并判杀人罪，但被告不服，认为，导致病人死亡的原因是医生摘取肾脏。,但法院根据该州有关确定脑死亡的条例，驳回上诉，维持了原判。,四、死亡诊断标准选择的伦理历程,到目前为止，据统计，目前全世界,80,多个国家和地区陆续建立了脑死亡标准，一些国家还制定了相应的脑死亡法,。,在,1988,年曾对脑死亡标准提出过建议，,1989,年制订出首个小儿脑死亡诊断标准试用草案。,2003,年,3,月，中华医学会组织了全国内科、神经内科、神经外科、法学、伦理学等有关专家进行深入讨论，制定并通过了脑死亡判定标准和脑死亡判定技术规范，医学界专家中赞成者占极大多数。,医疗实践,虽然至今为止我国尚没有“脑死亡法”,但医疗界已有使用脑死亡病人器官进行移植的实例。,据统计，从,2003,年至今，有医疗界已判定,200,多脑死亡病例。,脑死亡目前仅是医学界提出的判定死亡的一种方式，与现行判定死亡的标准不同，实施脑死亡判定必须以相应的法律法规为前提条件。,全国政协委员、卫生部副部长黄洁夫在,2011,年全国“两会”期间，在政协医卫界联组会上，提出“脑死亡立法为时尚早,。,”,脑死亡和心肺死亡“双轨制”,由患者在生前自由选择,。,既可以解决在大城市、经济发达地区所遇到的死亡标准冲突问题，节约卫生资源，利于器官移植，同时，也可以给农村、经济落后地区的人们以示范、宣传作用，帮助他们改变传统观念。,较低级医院,不,具备条件,。,民众接受,可能,需要一个较长的过程,。,