第八章-损伤病人的护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,一、病因分类,1.机械性损伤 又称为创伤。,2.物理性损伤,3.化学性损伤,4.生物性损伤,1.机械性损伤,锐器切割、钝器打击、重物挤压、跌、撞等,2.物理性损伤,高温、电流、冷冻、激光、放射等,3.化学性损伤,强酸、强碱、毒气等,4.生物性损伤,毒蛇、犬、猫、昆虫等咬、抓后,3伤口愈合的类型,一期愈合,二期愈合,创伤一期愈合模式图,1.创缘整齐，组织破坏少,2.经缝合，创缘对合，炎症反应轻,3.表皮再生，少量肉芽组织从伤口缘长入,4.愈合后少量疤痕形成,创伤二期愈合模式图,1.创口大，创缘不整，组织破坏多,2.伤口收缩，炎症反应重,3.肉芽组织从伤口底部及边缘将伤口填平，然后表皮再生,4.愈合后形成疤痕大,第一节 创伤病人的护理,一、分类,1闭合性创伤 损伤处皮肤或黏膜完整性保持良好,（1）,挫伤,（2）,扭伤,（3）,挤压伤,（4）,爆震伤,(冲击伤),2开放性创伤,（1）盲道伤,（2）贯通伤,（3）切线伤,（4）反跳伤,擦伤、刺伤、切割伤、裂伤、撕脱伤、火器伤,（二）身体状况,1临床表现,疼痛,：活动时加剧，制动后减轻，伤后23天缓解。内脏器官创伤者所致疼痛常见定位不准确。,发热,：中重度损伤病人常有发热，一般不超过38.5,全身炎症反应综合征,SIRS,SIRS必须具有以下,两项或两项以上,的体征：体温38或36；心率90次/分；呼吸20次/分或PaCO,2,32mmHg；白细胞数12.010,9,L或4.010,9,/L或幼稚细胞10%。,（四）辅助检查,1实验室检查,血常规和血细胞比容检查可了解失血情况及感染情况,尿常规可提示泌尿系统有无损伤,血液电解质化验和血气分析可了解体液平衡失调状况,2穿刺及导尿检查,胸腹腔穿刺检查可用以判断内脏受损破裂情况,导尿检查可帮助诊断尿道、膀胱损伤,3影像学检查,X线、超声检查、CT等。,三、护理诊断及合作性问题,1急性疼痛 与组织损伤有关。,2体液不足 与创伤后失血、失液等因素有关。,3焦虑 与组织受损、担心影响生活和工作有关。4潜在并发症 休克、挤压综合征。,四、护理措施,(一)急救护理,1迅速抢救生命,2维持呼吸道通畅,3包扎伤口及止血,4妥善固定骨折 防止脊髓等损伤,5稳妥转运病人,（二）软组织闭合性损伤的护理,1一般护理,抬高患肢1530、包扎固定、局部制动,高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食,必要时遵医嘱静脉营养及补液,2治疗配合,小范围软组织创伤,24小时内给予局部冷敷、24小时后热敷和理疗,对血肿较大者，应在无菌操作下穿刺抽吸，并加压包扎,必要时可遵医嘱外敷中西药物，以消肿止痛,病情稳定后，可指导病人配合理疗、按摩和功能锻炼，促进功能恢复,（三）软组织开放性损伤的护理,1手术准备,2治疗配合,防治感染：注射破伤风抗毒血清,防治休克：按医嘱给予输液、输血,伤口护理：保持敷料干燥，及时换药、抬高患肢、适当制动,功能锻炼：促进功能恢复和预防并发症,课中复习,患者，男性，21岁，左小腿被钝性暴力打击后，形成闭合性损伤，其局部处理错误的是（）,A 局部制动,B 抬高患肢,C 血肿加压包扎,D 早期局部热敷,E 血肿若进行性增大，需切开止血,D,第二节 烧伤病人的护理,热力烧伤、化学烧伤、电烧伤,以,热力烧伤,最常见,由热力引起的组织损伤，如火焰、热液、热蒸气、热金属等等,【护理评估】,身体状况,一、烧伤程度估计,（一）面积估计,1.手掌法,2.中国九分法,口诀,头颈面 3 3 3,双手 双前臂 双上臂 5 6 7,臀部 双足 小腿 大腿 5 7 13 21,前躯 后躯 会阴部 13 13 1,游戏时间,一、烧伤程度估计,（二）深度估计,（三度四分法）,浅度烧伤：,I,及,浅,烧伤,深度烧伤：,深,及,烧伤,仅伤及表皮浅层，生发层健在,表面红斑状、干燥、烧灼感,37天脱屑痊愈,短期内有色素沉着,I烧伤,I,烧伤-sunburn,浅,烧伤,伤及表皮的生发层、真皮的乳头层,局部红肿明显，有,水疱,形成，,水疱较大,水泡剥脱后，创面,红润、潮湿、疼痛剧烈,如无感染，12周内愈合,一般不留瘢痕，,多数有色素沉着,表皮游离,大水泡形成,基底红润,痛觉敏感,浅烧伤,深,烧伤,伤及皮肤的真皮层,可有水疱,，水疱较小，水疱剥脱后,创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝,有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复,需时34周，且常有瘢痕增生,表皮松动，积液少,基底红白相间或略苍白,痛觉迟钝（,深度,）,基底苍白,痛觉迟钝,（,度,）,皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳,创面,无水泡,，如皮革状，痂下血管栓塞,痛觉消失,除小面积烧伤外，常需要,植皮,瘢痕增生明显,烧伤,度烧伤,创面焦黄炭化,部分呈皮革样,痛觉消失或,非常迟钝,表皮,真皮,皮下,脂肪,肌肉,骨胳,I,浅,深,深,和,的鉴别在于前者有残存的皮肤及附件,（三）烧伤程度判断,以上烧伤面积,轻度：,9%,以下,中度,：,10-29%,，或有,III,度烧伤但在,10%,以下,重度：,30-49%,或,III,度,10-19%,或虽小于,30%,但伴有其它较重伤,特重度：,总面积在,50%,以上或,III,度,20%,以上,1970年全国烧伤会议制订,思考,患者，男性，28岁，被沸水烫伤，左上肢，颈部，胸腹部，双足，双小腿均为水疱，有剧痛，右手掌焦痂呈皮革样，不痛，面部红斑，表面干燥，并出现低血容量性休克。,问：估计该患者,度烧伤面积？,9+3+13+7+13,45%,习题复习,习题复习,1、开放性创伤包括（）,A 挫伤,B 扭伤,C 裂伤,D 挤压伤,E 爆震伤,C,习题复习,2、患者，女性，37岁，车祸后出现以下损伤，必须先处理的伤情是A 右侧胫骨开放性骨折,B 头皮裂伤,C 锁骨骨折,D 张力性气胸,E 鼻出血,D,习题复习,3、浅度烧伤创面的特点是（）,A 水疱基底苍白,B 水疱基底潮红,C 皮肤干燥、红斑,D 创面焦黄失去弹性,E 树枝状栓塞静脉,B,习题复习,4、深度烧伤创面特点？,习题复习,5、根据中国九分法，烧伤面积如何评估（各占百分比）？,习题复习,6、评估烧伤程度，重度烧伤如何评估？,二、病程分期估计,休克期,36-48小时,感染期,2-4周,修复期,1.急性体液渗出期（,休克期,）,严重烧伤后，最早的反应是,体液渗出,烧伤后大量渗出低血容量性休克,伤后,48,小时,是休克的危险期,液体疗法,是防治烧伤休克最重要的措施,2.感染期,从水肿回收期开始，持续到创面愈合,感染时烧伤病人死亡的主要原因之一,早期切痂、皮肤移植,可减少感染的发生,3.修复期,炎症反应的同时，组织修复也已开始,浅度烧伤多能自行修复,深,靠残存皮岛融合修复,烧伤常需靠皮肤移植修复,修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生,头面部,手部,会阴部,三、特殊部位烧伤,组织疏松，肿胀明显；,毛发多，易感染；,易引起气道梗阻、,脑水肿,（一）头面部,深度烧伤引起功能障碍，甚至,丧失劳动力；,最好大张自体皮植皮；,注意功能锻炼,（二）手部烧伤,（三）吸入性损伤,化学物、,火災:,吸入高熱的空氣,以及有毒或刺激性烟雾或气体,氣管、支氣管:水腫,呼吸道狹窄,死亡率:50%,OK,【临床表现】：,口鼻粘膜脱落、咳出炭末样痰，声音嘶哑、呼吸困难，严重者伴有肺水肿表现,【护理诊断】：,疼痛,：与创面烧伤、局部炎症有关,皮肤完整性受损,：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关,体液不足,：与体液渗出、血容量减少有关,躯体移动障碍,：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关,有感染的危险,：与失去皮肤屏障、免疫低下有关,营养失调,（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出有关,自我形象紊乱,：与畸形、肢体功能改变有关,恐惧,：烧伤场面刺激、特殊部位烧伤，害怕畸形、功能障碍有关,【护理措施】,（一）现场急救护理,1.迅速消除致伤因素,一般火焰：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压灭火焰，或跳入水中灭火,化学烧伤：立即用水反复冲洗干净，尽快缩短化学剂接触皮肤的时间,电,烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电线,如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道,热力致伤者，可用冷水，水温520,C，冷敷或浸泡创面,2.抢救生命,3.保持呼吸道通畅,以下情况特别注意：,呼吸道烧伤,面颈部烧伤、喉头水肿,昏迷者,【方法】：,气管插管、切开，,给氧,4.创面包扎,保护创面，避免再污染或损伤,脱去污染的衣服（必要时剪开）,用清洁的布料初期包扎或覆盖创面,避免用有色药物涂抹,5.防治休克,口服淡盐水或烧伤饮料，静脉输液,避免单纯摄入大量低渗液体，加重水肿烧伤饮料：,含食盐0.3克，小苏打0.15克，鲁米那0.005，糖适量，溶于100毫升水中即为,烧伤饮料,6.转送病人,宜尽早转运,严重病人，待病情平稳后再转送,补液的护理,补多少？（,液体用量,）,补什么？（,液体种类,）,如何补？（,液体的安排,）,补液原则,调节输液量和速度的指标,（1）补液量估计,第1个24h补液量（,已丧失量+,生理需要量,）,=,烧伤面积（%）,体重（kg）,1.5ml,+,2000ml(5%GS),烧伤面积指,及烧伤,系数：,成人1.5ml，儿童1.8ml，婴儿2.0ml,生理需要量：,成人2000ml，,儿童6090ml/kg，婴儿100ml/kg,（2）液体种类,晶体液：,首选：,平衡盐溶液,，能纠酸又避免高氯血症,等渗盐水,胶体液：,首选：,血浆、白蛋白,，纠正低蛋白血症,全血：用于深度烧伤伴有贫血时,右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过,1000ml,（3）液体的安排,胶体和晶体的比例为,1:2,（,中度、重度烧伤,）,伤情严重者为,1:1,（,特重度烧伤,）,第一个,24,小时：,前,8,小时：,1/2,已丧失量,+1/3,生理需要量,后,16,小时：,1/2,已丧失量,+2/3,生理需要量,第二个,24,小时：,1/2,已丧失量,+,生理需要量,举例,烧伤面积60、体重50kg、年龄30岁.,应补胶体和电解质液总量？,胶体?,电解质液?,生理需要量？,第一个24小时补液总量?,60*50*1.5=4500ml,4500/2=2250ml,2000ml,6500ml,（4）补液原则,先快后慢，先盐后糖，,先晶后胶，液种交替，见尿补钾,（5）调节输液量和速度的指标,尿量：,成人,30 ml小时,，小儿,1 mlKg小时,（,老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者，,20 ml小时即可,）,P90mmHg,，脉压20mmHg,病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，CVP正常,以上情况说明血容量已基本恢复,2.创面的护理,【基本原则】：,I,烧伤：,无需特殊处理,浅,烧伤：,保留水泡、抽去水泡液,去除污染、卷曲的疱皮,深度烧伤：,去痂植皮,2.创面的护理,（1）初期创面清创的护理：,碘伏消毒，去除异物，剪除破损、撕脱的疱皮，清创术后应注射TAT，及早应用抗生素,（2）包扎疗法的护理,（3）暴露疗法的护理,（2）包扎疗法的护理,【适应症】：,四肢或躯干的烧伤、需转运的伤员以及无条件使用暴露疗法者,【方法】：,先盖上一层油纱,厚敷料,【,优点,】：,保护创面，减轻疼痛，减少污染损伤，及时引流，,对病室环境要求较低,【缺点】：,换药时痛苦；不利于散热；不利于观察伤口情况,【护理要点】：,注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌物），及时更换敷料,观察肢体末梢血液循环情况,，如皮温和动脉搏动,（3）暴露疗法的护理适应症】：,不易,包扎的部位如,头面、会阴部烧伤，大面积烧伤，污染重或感染创面,【优点】：,使创面保持干燥,便于观察，不易感染,节省敷料,创面可暴露于空气或施以药膏,【缺点】：,护理工作繁重,对环境条件要求高,【,护理要点,】,：,控制室温于,28,32,，湿度,70%,左右；,保持创面干燥,，随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液；适当约束肢体，防止无意抓伤；翻身床,（4）去痂和植皮的护理,影响呼吸、血运的焦痂应立即纵行切开,【去痂方法】：,切痂,削痂,剥痂,【,植皮,】,：,消灭创面,（6）特殊部位烧伤护理,吸入性损伤：,床旁备气切包、吸痰器等；,及时清除呼吸道分泌物及异物，保持呼吸道通畅；,吸氧；,观察并积极预防肺部感染,（三）心理护理,（四）健康指导,避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过热的水；不能搔抓初愈的皮肤；在愈合创面涂擦润滑剂；穿棉质内衣；1年内烧伤部位避免太阳暴晒,及时指导病人进行正确的,功能锻炼,清创术与换药术,第三节 伤口护理,一、清创术,清创术是对污染伤口的处理,包括清洗去污，止血，清除血块、异物和失活组织，修复组织,1.时机,病情许可，越早越好,无明显感染表现，均可清创,已有感染，但伤口有异物或较多坏死组织，也可清创，清创后伤口暂不缝合,理想时间：,伤后8小时以内,，头面、手部伤口伤后,12小时,以内,2.术前准备,全面检查，有休克等危及生命的情况，应先抢救,颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理,四肢开放性损伤，应注意是否合并骨折,应用镇静止痛药,伤口较大，污染严重，应用预防性抗生素,注射TAT,3.清创步骤,麻醉,清洗去污:分清洗皮肤和清洗伤口两步,消毒,清理伤口,修复组织,包扎固定,4.术后处理,课中复习,下列损伤中，受伤时间已超过12小时，清创后可一期缝合的是（）,A 上肢,B 下肢,C 面部,D 背部,E 足部,C,二、换药术,伤口更换敷料,目的：观察伤口；清除分泌物及坏死组织；促进伤口愈合,1.换药的有关原则,严格遵守无菌操作的原则,安排换药顺序：,先清洁伤口，再换污染伤口，最后感染伤口,用两镊子，一把接触伤口，另一把夹持并传递无菌敷料，不可混用,沾染分泌物的敷料，放入专用的容器，不应再接触其他部位,2.换药前准备3.换药操作步骤,揭除沾染敷料,消毒,清理伤口,覆盖无菌敷料并包扎固定,揭除沾染敷料,内层敷料用镊子轻轻取除,敷料粘贴于创面，可用盐水湿润后揭下,消毒,污染伤口：由外向内,清洁伤口：由内向外,清理伤口,清除坏死组织,充分引流,覆盖无菌敷料并包扎固定,外层无菌敷料覆盖,并妥善固定,内层根据肉芽情况,选用创面引流敷料,肉芽生长好，呈粉红色、颗粒均匀、分泌物少、触之易出血,常用凡士林纱布,一般伤口少量分泌物,常用盐水或依沙吖啶纱布,创面苍白水肿、色暗有苔、肉芽萎缩,可用优琐湿敷,肉芽水肿,用35氯化钠或30硫酸镁湿敷,4.换药的次数,一期缝合伤口术后23日换药1次，至拆线时再换药,分泌物少，肉芽生长良好的伤口，隔日换药,分泌物多、感染重的伤口，每日1次或数次,5.换药后整理,器械冲洗后，用2戊二醛溶液等浸泡12小时，然后重新消毒灭菌,三、绷带术,绷带的种类,（一）卷轴带,（二）多头带,1、腹带 2、胸带 3、四头带,4、丁字带 5、三角巾,（三）石膏绷带,绷带的使用方法,一、卷轴带,（一）,基本绷扎法,1 环形绷扎法,2 螺旋形绷扎法,3 螺旋反折绷扎法,4,“8”,字绷扎法,5 回返绷扎法,1 环形绷扎法,用于,周径相等,的包扎部位，如颈、腕、手、足等处。,方法：将绷带作环行缠绕，环绕数周后固定,。,2 螺旋形绷扎法,用于,周径相近,的包扎部位，如手指、上臂、大腿、躯干等处。,方法：先作环行绷扎两周，然后自下向上螺旋形缠绕，后一周压住前一周的,1/31/2,。,3 螺旋反折绷扎法,用于,周径不一致,的包扎部位，如小腿、前臂等处。,方法：先作螺旋形包扎，到渐粗的地方开始每缠绕一圈，将绷带向下反折，盖住前一圈的1/2-2/3，再由下向上缠绕。,4,“8”,字绷扎法,用于肩、肘、膝、踝等关节处。,方法：同“8”字书写行径进行包扎，每周遮盖上周的1/32/3。,5 回返绷扎法,用于头部及断肢残端的包扎。,方法：先作环行绷扎两周，然后从正中开始向两侧做连串来回反折，助手在绷带反折时压住反折端。,1、绷扎部位需清洁干燥，皮肤皱折及骨隆起处应用棉垫保护。,2、包扎,松紧适度,。,3、绷扎四肢时，,指、趾应暴露在外,，以便观察血运。,4、绷扎时使肢体保持于功能位。,（二）操作及注意事项,二、多头带,（一）腹带,（二）胸带,（三）四头带,（四）丁字带,（五）三角巾,（一）腹带,作用：保护腹部切口，避免切口裂开，用于,腹部竖切口术后。,包扎方法：将腹带平铺于病人（仰卧）腰,部，包腹布紧贴腹部包好后，将左,右带脚依次交叉重叠包扎。,包扎方向：,创口在,上,腹部,自上向下,；,创口在,下,腹部,自下向上,。,（二）胸带,应用范围：用于胸部外伤或开胸术后,包扎方法：先将两条竖带从颈旁拉下置于胸,前，再交叉包扎横带，最后于胸前固定。,（三）止血带的使用,橡皮止血带,适用于四肢创伤经压迫止血不能控制的大出血，常用于现场急救运送。,注意事项：止血带松紧要适宜。每隔1小时要放松止血带23分钟。,气囊止血带,常用于手术室中出血量较大的四肢手术,Thank you!,