第六讲：少阳和柴胡剂.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,少阳病和柴胡剂的应用,病例,2,贺某，男，,28,岁。,患牛皮癣,8,年余，经服各种中西药不佳，最后想服安利产品，咨询于我。,症见：口干、口苦，渴欲饮水，小便频，大便难，,2,日一行，偶有耳鸣，乏力，食纳少。舌质淡，苔白腻，脉沉滑。,口苦，偶有耳鸣，乏力，食纳少辨为少阳病。,口干、渴欲饮水，辨为阳明病。,小便频，大便难，,2,日一行，舌质淡，苔白腻，脉沉滑辨为水湿内蕴。,综合辨证为：少阳阳明合病挟湿。小柴胡汤,+,生石膏、茯苓（柴胡,18,）,辨,证分析,经方治病“三步曲”,方药及疗效,结果：当天晚上喝完一剂，第二天早上大便通畅，从未有这么顺利。又继服,2,剂，口干、口苦减，二便调，食纳多，无乏力、耳鸣。,1,、口苦之少阳、阳明之辨。（舌苔白为少阳，舌苔黄燥为阳明）,2,、阳明病可以有口干、大便干。口干用生石膏、大便干用大黄，不冲突。,3,、大便干与大便难,：（前者为阳明病，后者为水湿内蕴）,4,、柴胡可通大便，需大量用。（推陈致新之一）,5,、阳明可以与太阴合病。（本例，大黄附子汤）,一、少阳病的若干问题,病位：足少阳经足少阳胆、手少阳三焦,成因：本经受邪；太阳、厥阴之邪传少阳,少阳的生理：胆经循行头身两侧，经脉和其分支循行部位涉及到目、耳、胸胁，络肝属胆。经别入季胁，布胸腔，过心脏。,胆腑藏精汁，主疏泄，主决断，寄相火。对脾胃的升降、对五脏六腑的新陈代谢和精神情志活动有调节控制作用。,三焦是水火气机的通道，气化的场所，内寄相火。三焦膀胱者腠理毫毛其应。,2、仲景用小柴胡汤,少阳受邪，经腑不和：(,96,、,97,、,263,、,264,、,265,、,266,、,379)经证：目赤，耳聋（两耳无所闻），偏头痛，胸中满而烦，胁下硬满，往来寒热。,腑证：口苦、咽干、目眩、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、呕而发热。苔白或淡黄、薄黄。脉弦细、沉紧。,或见证：或渴，或腹中痛，或心下悸，或小便不利，或咳，或身微热,三阳同病：,伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。,（99）,少阳不和兼太阳表邪：,伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。,（101）,少阳不和兼太阴脾虚：,伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之,。（100）,少阳不和，兼阳明胃热：,阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之。,（229）,阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。,(230),差后复发热：,伤寒差以后更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之，脉沉实者，以下解之。,(394),热,入血室:证见,寒热发作有时，如疟状,者。(,144),3、后世和现代用小柴胡汤：,和枢机，解郁热，达三焦，畅气机，攻补兼施，寒热同调，温而不燥，寒而不凝。热病用之可解热，郁证用之可解郁，配合补药可以扶正祛邪，配合血分药可以行气以活血，配合生津药解热生津，配合利水药行气利水，配合化痰药畅气祛痰，配合温阳药疏郁以通阳，配合养阴药，调气以育阴。男妇老幼、外感内伤皆可以应用。,解热：往来寒热，呕而发热，发潮热，差后复发热。,用于肝胆胃胰肠等消化系统疾患。,用于精神情志疾病,用于妇科疾病,三、柴胡桂枝汤的应用,1、组成和方义,小柴胡汤和桂枝汤二方用量的12相合。和解少阳，畅达气机，解肌祛风，调和营卫。,2、仲景用柴胡桂枝汤,伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。,（146）,3、现代用柴胡桂枝汤,外感病,肝胆病伴见四肢关节烦疼,痹证伴肝气郁结,神经官能证，见周身串疼，疼无定处,精神抑郁症,脂膜炎,不安腿综合征,拓展：柴桂温胆定志汤,柴桂温胆定志汤:柴胡、黄芩、桂枝、赤白芍、半夏、生姜、陈皮、枳壳、竹茹各10g,茯苓20g,人参5g,菖蒲6g,远志10g,大枣5枚,炙甘草6g,水煎2次,分2次服,每日1剂。服至症状控制后,以太子参10g易人参,去菖蒲、远志,桂枝减量,隔日1剂,继服23周停药。,本方与多虑平联用,如因服多虑平而见口干、便秘、视力模糊者,可分别酌加天花粉、全瓜蒌、草决明等。西药用多虑平(Doxepinum),该药是抗抑郁药中副作用较小者,但单用时作用弱,对重症患者见效慢、疗效差。,与中药联用后,从最小剂量25mg/d开始,每日增加25mg,增至150mg/d时则不再增量,分3次口服。服至症状控制后,继服23周开始减量。每减25mg保持57天,减至12.525mg/d时,再维持23周。,管某,女,42,岁,1994,年,9,月,16,日初诊。因心情抑郁、头痛,5,月,加重,3,月,由家属陪来就诊。,5,个月前,因不明原因的疲劳无力,反应慢,完不成工作任务而心情郁闷,并常有自责内疚感。后渐见头痛,失眠,早醒,食欲不振,肩背时或窜痛、时或酸沉如压重石,四肢木无“知觉”,软弱无力,欲动不能,百事皆无兴趣。诸症清晨尤重,至午仍难起床,傍晚偶有轻时。已愈,3,月不能上班及理家。因痛苦不堪忍受,时时出现自杀念头。某精神病院诊为精神抑郁症,用抗抑郁药后,出现眩晕、口干、恶心等反应,遂拒绝服药。,刻下症见两目呆滞,愁容满面,端坐不动,问十不答一。病情由家属代诉。手足冰凉,脉细小而弦略数,舌体胖大,舌质淡暗,舌苔白厚腻。西医诊断,:,躁狂抑郁性精神病,抑郁型,重症。中医诊断,:,郁证,辨证为心胆阳虚,脑神失养,肝虚气郁,神窍痰蒙。治疗按上法,予柴桂温胆定志汤和多虑平。用药仅,3,日,头痛及肩背痛重感即减轻,四肢已有“知觉”。用药,5,日,上午已可起床在室内散步,有了食欲,不再想死。,用药4 周诸症已得到控制,并可独自骑车来诊。此时中药去菖蒲、远志,以太子参10g 易人参,桂枝改为6g,隔日1剂,继服两周。用药6 周已可上班工作,停服中药。多虑平开始减量,每减25mg 维持5 天。约4 周后以12.525mg/d 继续服4 周停药。随访1 年半无复发。,四、大柴胡汤的应用,1、组成和方义,：小柴胡汤去参、草加大黄、枳实、芍药。和解少阳，清泻里实。,2、仲景用大柴胡汤,：,少阳不和，兼阳明里实：,伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热。,（104）,伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。,（136）,少阳胆腑热实证：,呕不止，心下急，郁郁微烦，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。（103）伤寒发热，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。,（165）,代大承气汤治阳明腑实和杂病腹满属实证者：可下篇：,阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大柴胡汤；腹满不减，减不足言，当下之，宜大柴胡，大承气汤；病腹中满痛者，当下之，宜大柴胡汤。,代调胃承气汤用。可下篇：,宜大柴胡，调胃承气汤。,治病后余邪未尽，脉沉者。,伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。,（394）可下篇：,伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。,3、现代用大柴胡汤,胆囊炎，胆石症急性发作。,胰腺炎南开医院清胰汤：柴胡、黄芩、白芍、大黄、黄连、木香、元胡、芒硝,急性肝炎：加茵陈,急性阑尾炎：加冬瓜子、桃仁,单纯性肠梗阻（绞窄性不可用）,其它：流感、肺炎、高血压、急性胃炎、肋间神经痛、神经系统病、热厥里热已经成实者。,五、柴胡桂枝干姜汤的应用,1、组成和方义,：柴胡黄芩 桂枝甘草干姜 瓜蒌根牡蛎。煮后去滓再煎,和少阳，畅气机，助心脾，生津液，散结聚。,2、仲景用柴胡桂枝干姜汤,伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。,（,147,）,临床还可见脾阳虚证之便溏,。,3、现代用柴胡桂枝干姜汤,慢性肝病,糖尿病,慢性结肠炎,乳腺增生,肋软骨炎,发热性疾病：如感冒发热兼心脾阳虚；疟疾；热入血室见寒热交作如疟,胸膜炎,胆囊炎,六、柴胡加龙骨牡蛎汤的应用,1、组成和方义,：柴胡 黄芩 生姜 半夏 人参 大枣 龙骨 牡蛎 铅丹 桂枝 茯苓 大黄,和少阳，畅三焦，利膀胱，泻阳明，镇心胆、安神志。,2、仲景用柴胡加龙骨牡蛎汤,：,伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重不可转侧。,（107）,3、现代用柴胡加龙骨牡蛎汤,：,小儿外感 精神疾病,更年期综合征及内分泌失调所致精神不宁,高血压病 美尼尔综合征、眩晕,七、四逆散的应用,1、组成和方义柴胡 枳实 芍药 甘草 各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。,疏肝解郁，调脾和胃、升清降浊。,2、仲景用四逆散,：,少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛或泄利下重者，四逆散主之。,（318）,3、后世用四逆散,：,疏肝祖方：柴胡疏肝散、逍遥散、血府逐瘀汤皆以其为基础。,复杂病证的投石问路或慢性病的调节,胆道蛔虫症、急慢性胆囊炎,急性肝炎、慢性性肝炎、胰腺炎,胃炎、溃疡病、急性阑尾炎、肠梗阻,阳萎 胁间神经痛,月经不调、经前乳房胀痛、乳痈、输卵管阻塞、慢性附件炎、慢性盆腔炎,【,附,】,刘渡舟老师治疗肝病用方,一、肝炎的气分证,柴胡解毒汤,：柴胡、黄芩、茵陈、土茯苓、凤尾草草河车、茜草、土元、海螵蛸、叶下珠、苍术。疏肝清热、解毒利湿,茵陈五苓散：,茵陈:五苓散=2:1 5克 3次/日,利尿去湿，清热退黄。治湿重于热的黄疸,大黄硝石汤,：大黄、黄柏、硝石、栀子。清肝胆三焦湿热。用于热重于湿的黄疸。,茵陈蒿汤：,用于湿热皆盛之黄疸。,二、肝炎的血分证,柴胡活络汤,：柴胡、黄芩、土元、茜草、红花、泽兰、当归、白芍、草河车、茵陈、凤尾草、白术、海螵蛸。用于肝区疼痛，有淤血体征者。,柴胡鳖甲汤,：柴胡、黄芩、党参、炙甘草、半夏、生姜、红花、茜草、鳖甲、牡蛎、干姜、土元。用于肝、脾肿大，或早期肝硬化。10剂一疗程。24疗程，可收到效果。,宣络化瘀汤,：藏红花、茜草、桃仁泥郁金、苏子霜、旋覆花、当归须、降香、公丁香、佛手。与柴胡鳖甲汤交替服，治疗肝脾肿大。,三、肝病传脾（1）,（治疗肝郁脾虚）,柴胡桂枝干姜汤,：治肝胆湿热兼脾虚便溏。腹胀下利倍干姜；体疲神衰加红参；小便不利加茯苓；背痛倍桂枝；黄疸加茵陈；腿肿加防己、黄芪；头晕加白术、泽泻；不寐加酸枣仁、龙眼肉；小腹痛加吴萸、生姜；腰痛加杜仲、续断；胃气上逆作呃，加砂仁、木香、刀豆子。,桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤,；有温化水寒邪气的功效。治肝硬化腹水，寒水结于心下，见心下痞满坚硬，小便不利，大便反多或溏软不成形，脉沉弦小紧，舌苔滑白，舌质淡嫩。,三、肝病传脾（2）,（治疗肝硬化腹水）,实脾饮,：茯苓、白术、木瓜炙草、木香、大腹皮、草蔻、附子、干姜、厚朴。温补脾肾以固根本，利气行水以治标邪。还可以加红人参、黄芪大补元气。治疗肝硬化腹水。,真武汤,：补阳消阴，逐水邪，驱寒湿,补中益气汤,：调动五脏康复机能，恢复气化功能。老年人与久服利尿药无效时，坚持用补中益气汤和金匮肾气丸，不急不躁，或有柳暗花明的机遇。,三、肝病传脾（3）,（治疗肝硬化腹水）,白玉消胀汤,：茯苓、玉米须、白茅根、抽葫芦、冬瓜皮、大腹皮、益母草、车前草、土元、茜草、川楝子、延胡、紫苑、枳壳。,白玉通草汤,：茯苓、玉米须、白茅根、通草、冬瓜皮、大腹皮、枳壳、紫苑、防己、黄芪、白术。（通草须15克以上）,宣利三焦汤,：白蔻仁、杏仁、苡米、通草、厚朴、藿香、桔梗、半夏。,珀朱六一汤,：琥珀、朱砂粉、滑石、通草、泽兰、益母草、藏红花、茯苓、当归须、木通。,【,附,】,对肾脏有损害的中药,中国的关木通、广防己、青木香、马兜铃、天仙藤、寻骨风、朱砂莲，德国铁线莲状马兜铃，美洲的蛇根马兜铃，印度马兜铃，以上都是马兜铃科的植物，其成分皆含有马兜铃酸（,Aristolochic Acid,AA,），,对一些特殊体质的人，会导致肾功能的损害，在中国有人建议把这类肾病，称作“马兜铃酸肾病”。,成药如龙胆泻肝丸、分清止淋丸、冠心苏合丸、耳聋丸、复方珍珠暗疮片、八正散、当归四逆汤、导赤散、甘露消毒丹、排石汤、小蓟饮子等含有木通，用时也要注意。,1998年比利时100人患马兜铃酸肾病，其中1/3已经做了肾移植。中国北京的医院，在两年间收治了50例有服用含马兜铃酸的中药史的肾功能衰竭的病人，正在做血液透析。,此外雷公藤、益母草、胖大海、山慈姑、马桑果、苍耳子、米壳、天麻、腊梅根、使君子等，在一些情况下，也会对肾脏有毒害，其中雷公藤引起的肾脏损害最多见。,