手足口病主题宣教课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,手足口病主题宣教,*,手足口病主题宣教,病例一,患者陈X，女，3岁2月，住顺义区，因皮疹3天、发热2天于2010年6月15日入院。入院前3天家长发现患儿双手、双足出现皮疹，外院给予阿昔洛韦治疗。2天前患儿出现发热，体温38.5，外院给予对症治疗，病情无好转，今日进食差，呕吐数次，精神差，睡眠有易惊，双上肢肢体抖动，二便正常。,查体：T 39.0 HR140次/分 R 30次/分 BP 110/70mmHg SPO2 99%双手、足数个散在丘疱疹样皮疹，口腔内可见数枚疱疹。颈软稍抵抗，心肺未见明显异常。腹部平软，未触及包块，肝肋下可及2cm，脾、胆囊未触及。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧Babinski征阴性。,化验：血常规：WBC 11.5*10,9,/L，N 49.72%，Hb 120g/L，PLT 132*10,9,/L。CRP 12.4mg/L。,2,手足口病主题宣教,3,手足口病主题宣教,4,手足口病主题宣教,5,手足口病主题宣教,6,手足口病主题宣教,7,手足口病主题宣教,病例二,患者张XX，女，1岁2月，住朝阳区，因皮疹2天、发热1天于2010年6月5日入院。入院前2天家长发现患儿双手出现数个小红疹，未在意，1天前患儿出现发热，体温38.4，外院给予对症治疗，体温不退，最高39.8，继而出现烦躁不安，哭闹不止，拒食，呕吐数次。入院当天患者精神萎靡，易惊，双上肢肌肉颤动。,查体：T 39.5 HR180次/分 R 45次/分 BP 80/50mmHg SPO2 90%神志恍惚，精神萎靡，不易唤醒。双手、双足皮肤呈花斑样改变，皮温低。双手、足数个散在小丘疹。口唇轻度紫绀，咽后壁可见数枚疱疹，颈软稍抵抗，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未触及包块，肝肋下可及2cm，脾、胆囊未触及。双下肢无水肿。,8,手足口病主题宣教,血常规：WBC 13.3*10,9,/L，N 40.72%，Hb 120g/L，PLT 154*10,9/L。,CRP 26.4mg/L。,心肌酶：CK 61U/L，CK-MB 30U/L。,9,手足口病主题宣教,手足口病,手足口病（Hand-foot-mouth disease,HFMD）是由多种肠道病毒引起的常见传染病，以婴幼儿发病为主。2008年5月2日，手足口病被列为法定丙类传染病,少年儿童和成人感染后多不发病，但能够传播病毒,引起手足口病的肠道病毒包括肠道病毒71型（EV71）和A组柯萨奇病毒（CoxA）、埃可病毒（Echo）的某些血清型,10,手足口病主题宣教,人肠道病毒血清型,11,手足口病主题宣教,病原学,20多种肠道病毒可致,柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10等型，B组的2、3、4等型。,埃可病毒4、6、9、11等型。,肠道病毒71型（分为A、B、C 3 个基因型，其中B型和C型又进一步分为B1、B2、B3、B4以及C1、C2、C3、C4亚型）等。,以柯萨奇病毒A16型（Cox A16）和肠道病毒71型（EV 71）最为常见。,12,手足口病主题宣教,手足口病的病原学,70年代前,主要为CoxA16引起,随后EV71逐渐增多，日本病原学研究证实有CoxA16变异株出现,我国80年代以CoxA16为主,89年从成人病人分离出EV71型，1998-1999年流行,各地报导均以EV71型为主,有报导CoxA5、10、19型、ECHO及Cox组某些型也可引起手足口病,13,手足口病主题宣教,2009年我国大陆HFMD的病毒病原谱,类型,病例数,实验室,确诊数,实验室,确诊率,（%）,EV71,(%),CoxA16（%）,其它肠,道病毒（%）,普通病例,1141792,19351,1.70,40.63,37.55,21.82,重症病例,13811,4133,29.92,80.60,4.61,14.80,死亡病例,354,222,62.72,92.80,1.36,5.86,14,手足口病主题宣教,病毒特征,属微小RNA病毒科(picornaviridae),无外壳、正20面体、直径20-30nm、单链RNA,15,手足口病主题宣教,耐酸，在PH3.5仍然稳定。75%酒精、5%来苏对肠道病毒没有作用。对乙醚有抵抗力，20%乙醚、4作用18,仍保留感染性（病毒结构中不含脂质）,对紫外线及干燥敏感；,氧化剂（高锰酸钾、漂白粉）、甲醛、碘酒能使其灭活,50可被迅速灭活，病毒在4可存活1年，在-20可长期保存，在外环境中病毒可长期存活。,16,手足口病主题宣教,传染源,人是本病的传染源：患者、隐性感染者和无症状带毒者,流行期间：患者急性期,病人粪便排毒35周,咽部排毒12周,流行间歇和非流行期：健康带毒者和轻型散发病例,17,手足口病主题宣教,传播途径,空气飞沫传播：患者咽喉分泌物、唾液中的病毒,日常接触传播：唾液、疱疹液、粪便污染的生活用品,水源传播：接触被病毒污染的水源经口感染,医源性传播：门诊交叉感染、口腔器械消毒不严,18,手足口病主题宣教,易感人群,普遍易感,隐性感染与显性感染之比为1001，受感染后可获得免疫力,成人多通过隐性感染获得抗体,患者主要为儿童，3岁年龄组发病率最高,4岁以内占85%95%,19,手足口病主题宣教,流行特征,地区分布：极为广泛，无严格地区性,季节分布：四季均可发病，冬季发病较少见，夏秋季多见,流行方式：暴发流行后散在发生，流行期间,托幼机构易发生集体感染,20,手足口病主题宣教,流行概况,全球性传染病，世界大部分地区均有流行,1957年在加拿大首次报告，新西兰Seddon于1957年最早加以描述，1958年加拿大obinson从患者粪便和咽拭中分离出oxA16，同时患者血清抗体有四倍增长,初步查明oxA16为本病病原,1959年提出HFMD命名,英国、美国、日本、新加坡、我国台湾、天津、山东均曾发生手足口病流行,21,手足口病主题宣教,2009年手足口病疫情概况,2009年共报告手足口病病例1155525例，发病率为87.01/10万；,重症病例,13810例，占报告病例总数1.19%；,死亡病例353例，死亡率为0.03/10万，病死率为0.03%；,22,手足口病主题宣教,2007年、2008年北京市发病季节对照图,23,手足口病主题宣教,2008年北京市区县手足口病发病情况图,24,手足口病主题宣教,北京市2008年手足口病年龄组情况图,25,手足口病主题宣教,EV71致病机理,EV71病毒主要是通过口腔进入消化道。病毒首先在咽和肠道淋巴组织进行繁殖扩增，然后通过形成病毒血症进行扩散，进一步在网状内皮细胞中扩增，最终侵犯脑膜、脊髓和皮肤等靶器官。,病毒的潜伏期大约为210d，常见为37天，但是患者或亚临床感染者的粪便和含漱液中的排毒期可达数个星期。,26,手足口病主题宣教,EV71,感染,手足口病,/,咽峡炎,病毒侵袭,脑脊髓炎,神经,源性,反应,肺,、,心,损害,（非炎性损害？）,死亡或后遗症,康复,27,手足口病主题宣教,临床表现,潜伏期：一般27,急性起病，约半数病人有发热多在38左右。初期有轻度上感症状,手足口表现,口腔粘膜疹出现较早,初为粟米样斑丘疹或水疱,周围有红晕，舌及两颊部,唇齿侧也常发生,手、足、肛周等远端部位出现或平或凸的斑丘疹或疱疹，斑丘疹在5左右由红变暗,然后消退。疱疹呈圆或椭圆形，扁平凸起,内有混浊液体,长径与皮纹走向一致,手、足、口病损在同一患者不一定全部出现,疱疹性咽峡炎,28,手足口病主题宣教,皮疹特点,皮疹呈离心性分布，四肢皮肤多见，躯干较少。皮疹常孤立存在，很少融合。早期为斑丘疹，成熟皮疹介于丘疹和疱疹之间，看起来“四不象”，即不像蚊虫叮咬疹、不像药物疹、不像口唇疱疹、不像水痘疹,皮疹还有“四不”特点，即不痛、不痒、不结痂、不留疤皮疹颜色接近皮肤或稍红，有时望诊有困难，但触诊很容易。触摸皮疹是一种实性、有质感、稍突出的小皮疹,29,手足口病主题宣教,重症病例表现,少数病例(尤其是小于3岁者)可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，病情凶险，可致死亡或留有后遗症。,1.神经系统：精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑疝。,2.呼吸系统：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液(痰)；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。,3.循环系统：面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉，指(趾)发绀；出冷汗；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。,30,手足口病主题宣教,2009年重症病例的病原谱,31,手足口病主题宣教,重症病例早期识别,3岁以下,持续高热不退。,精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐。,呼吸、心率增快。,出冷汗、末梢循环不良。,高血压或低血压。,外周血白细胞计数明显增高。,高血糖。,32,手足口病主题宣教,重症手足口病临床分期探讨,目前尚没有公认的分期标准，有学者提出如下分期，供大家参考,1,期：上呼吸道感染手足口病,2期：神经症状脑膜脑炎、脑脊髓炎,3,A,期：体循环血管收缩：血压升高，心率加快，四肢末梢皮肤凉，花斑状。,3,B,期：神经源性肺水肿，血压下降，出现休克、呼吸衰竭、心功能衰竭。,4期：恢复期,33,手足口病主题宣教,也有部分专家认为第三期A、B两个阶段在临床上是一个短暂的连续过程，不易区分，可以合并。因此建议手足口病的分期为,手足口病期,脑膜脑炎期,心肺衰竭期,恢复期,34,手足口病主题宣教,区分3A、3B期非常重要,3A期是3B期发生的基础，阻断3A期向3B期发展是救治成功的关键，将3A和3B合并为3期，我们以为不妥。,从3A期发展到3B期一般需要数小时，这数小时是救治的关键时期。,不能及时发现3A期，是目前我国重症手足口病的最大问题。,35,手足口病主题宣教,3A期之前，患者出现发热、皮疹和神经系统表现，时间短则一两天，长则四五天，以一两天为多。高热、精神萎靡、呕吐、进食差，伴有易惊、抽搐、肌肉颤动的患者都应该警惕3A期表现。,3A期的表现以皮肤血管收缩、皮肤发凉、皮肤发花为起点，部位从手指、脚趾开始，逐渐向上发展。皮肤微循环障碍从四肢末梢向上发展贯穿整个3A期，心血管系统指标进行性加重，呼吸系统症状出现并逐渐加重是3A期的发展规律。,如果患者皮肤发凉发花已发展至小臂或小腿，甚至发展到了整个四肢，已经太晚，影响了救治效果。,36,手足口病主题宣教,实验室检查,血常规：普通病例白细胞计数正常，重症病例明显升高，中性比例一般正常,生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖升高,脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常,病原学检查：CSF、疱疹液特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒,血清学检查：特异性IgM抗体检测阳性，IgG抗体4倍升高,37,手足口病主题宣教,诊断,(一)临床诊断病例,1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。,极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。,无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。,39,手足口病主题宣教,（二）实验室诊断病例：临床诊断病例符合下列条件之一，即为实验室诊断病例,1病毒分离,自咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液或疱疹液、以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本中分离到肠道病毒,2血清学检验,病人血清中特异性IgM抗体阳性，或急性期与恢复期血清IgG抗体有4倍以上的升高。,3核酸检验,自病人血清、脑脊液、咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液或疱疹液以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本等标本中检测到病原核酸,40,手足口病主题宣教,诊断分类,1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。,2.重症病例：,（1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。,（2）危重型：出现下列情况之一者,频繁抽搐、昏迷、脑疝。,呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。,休克等循环功能不全表现。,41,手足口病主题宣教,手足口病病例的监测,重症手足口病病情发展快，少数患者预后不佳，但患者病情的加重都有先兆，都有踪迹可循,通过严密监测可以及早发现危重病例，及时调整治疗，阻断病情进展,42,手足口病主题宣教,（一）为每一位患儿“量身订制”监测表,本病多见于小儿，多数无法准确主诉其症状，查体不配合，密切监测的意义尤其重大。,每位患者的病情不同，需要监测的指标及频率也各不相同，要为每一位患儿“量身订制”监测表。,入院早期，病情较轻的患者可以8小时监测一次，严重者可以每6小时、4小时甚至2小时监测一次。确定患者病情稳定好转后停止监测,43,手足口病主题宣教,（二）监测指标,血压、心率、血氧饱和度、血糖、四肢皮肤循环（重症患者的循环衰竭总是从四肢末梢即脚趾、手指开始，及时观察到脚趾手指发凉是阻断病情进展的关键）,体温、精神状态、进食情况、频繁呕吐、肢体抖动或无力、抽搐、紫绀、肺部罗音,血象、胸片、血气,及时的监测与处理为患者病情的改善提供了机会,44,手足口病主题宣教,治疗原则,早发现、早治疗最为关键,及时采样，做病毒学检测：咽拭子、疱疹液、脑脊液、血液标本,对症处理,酌情应用丙球：免疫支持,普通病例预后良好，多在一周痊愈,45,手足口病主题宣教,循环障碍治疗阻断病情由3A期向3B期发展,米力农强心、扩血管：首剂25g50g/kg，10分钟后按0.375-0.75g/kg/min，持续静脉泵入。,3A期仅持续数小时，抢时间非常重要。为缩短用药时间，我们将米力农的配制方法固定，即将1支米力农5mg加生理盐水配成50ml。以10Kg体重儿童为例，首剂10分钟内推入5ml（相当于50g/kg），此后以3ml/h（相当于0.51g/kg/min）的速度泵入。根据体重按比例增减。效果不好可以增加剂量。,手足循环差，血压升高的患者，可以使用酚妥拉明泵入。,以10Kg体重儿童为例，酚妥拉明每支10mg，加生理盐水配成50ml。首剂10分钟内推入5ml（相当于100g/kg），此后以3ml/h（相当于1g/kg/min）的速度泵入。根据微循环改善情况酚妥拉明使用剂量可以成倍增加（剂量范围1g/kg/min20g/kg/min）。,46,手足口病主题宣教,循环障碍治疗阻断病情由3A期向3B期发展,糖皮质激素冲击：甲基强的松龙用量10mg20mg/Kg，应用后评价冲击效果。效果不佳可重复给药。体循环改善后，就不再冲击治疗,给予暖水袋四肢保暖，改善微循环,47,手足口病主题宣教,脑脊髓炎的治疗,脱水：20%甘露醇0.51.0g/kg/次快速静点，每48小时一次，酌情调整给药间隔及剂量。也可在两次甘露醇之间穿插甘油果糖,镇静、止惊治疗：10%水合氯醛灌肠，0.250.5ml/kg/次。地西泮0.10.3mg/kg肌注，8小时内最大剂量0.6mg/kg；躁动抽搐明显可予0.250.5mg/kg/次静脉推注；苯巴比妥镇静剂量2mg/kg/次，抗惊厥剂量25mg/kg/次,糖皮质激素：有明显的抗炎作用，在减轻脑细胞水肿、降低体温、改善症状方面有较明显的效果。地塞米松0.20.5mg/（kgd），疗程35天。甲基泼尼松龙一般用于严重病例的短期大剂量冲击治疗,，,1020mg/（kgd），分12次静脉滴注,48,手足口病主题宣教,急性弛缓性瘫痪的治疗,患肢的功能锻炼：患者应尽力主动活动患肢，休息时患肢处于功能位。同时家属应活动、按摩患者的肢体和肌肉,鼠神经生长因子（NGF），促进中枢及周围神经元的生长、再生，多在急性期（大约发病7天）后使用。成人用量为9000AU（18ug），肌内注射，每日1次，4周为1疗程。儿童用药也很安全，一般用于大于1月龄患儿，用量可以减为隔日1次或每周2次，15天为1疗程。,神经节苷脂（GM1）可促进受损神经功能的恢复，多用于中枢神经系统病变的治疗。20-40mg/d，肌内注射或缓慢静脉注射，2周为1疗程，可治疗13个疗程。,还可辅以维生素B1、B12，高压氧治疗也有一定疗效。,49,手足口病主题宣教,预防,加强监测，做好疫情报告，及时发现病人，积极采取预防措施,托幼机构做好晨检，对疑似病人，及时隔离治疗,被污染的日用品及食具等应消毒，患儿粪便及排泄物用3%漂白粉液浸泡，衣物暴晒，室内通风换气,做好环境、食品卫生和个人卫生；饭前便后要洗手,预防病从口入,勤洗手 喝开水 吃熟食 常通风 晒衣被,50,手足口病主题宣教,医疗机构预防交叉感染,医院应专辟诊室或诊台接诊，防止交叉感染,诊疗、护理每一位患儿后，认真洗手或手消毒,诊疗过程中使用的非一次性物品要擦拭消毒,医务人员如有疑似肠道病毒感染时，应暂停接触病人,专室收治,患儿使用过的物品消毒,51,手足口病主题宣教,谢 谢,北京地坛医院,52,手足口病主题宣教,