风险皮肤的处置技巧课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,风险皮肤的处置技巧,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,风险皮肤的处置技巧,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,风险皮肤的处置技巧,*,风险皮肤的处置技巧,What is a Pressure Ulcer?,压疮是什么,?,Any skin lesion usually over a bony prominence caused by unrelieved pressure resulting in damage to underlying tissue,.,皮肤损伤,_,通常发生在骨隆突处,_,是压力和,/,或剪力、摩擦力对皮下组织损伤的结果。,参考文献：AMDA Clinical Practice Guideline(CPG)for Pressure Ulcers 美国医师协会压疮临床实践指南,2,风险皮肤的处置技巧,国际NPUAP/EPUAP压疮分期系统,I 期：指压不变白的红肿,II 期：真皮层部分缺损,III 期：全皮肤层缺损,IV 期：组织全层缺损,不可分期：皮肤全层或组织全层缺损深度未知,可疑深部组织损伤期深度未知,美国补充分期方法,参考文献：欧洲压疮顾问小组及美国国家压疮顾问小组。压疮的治疗：快速参考指南。华盛顿DC：美国国家压疮顾问小组；2009.（European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel.Treatment of pressure ulcers:Quick Reference Guide.Washington DC:National Pressure Ulcer Advisory Panel;2009.）,3,风险皮肤的处置技巧,Factors Affecting Pressure Ulcer Development,促成压疮发生的四大直接因素,Pressure,压力,Shearing,剪切力,Friction,摩擦力,Moisture,潮湿,参考文献：AMDA Clinical Practice Guideline(CPG)for Pressure Ulcers 美国医师协会压疮临床实践指南,4,风险皮肤的处置技巧,Factors That Affect PU Wound Healing,影响压疮伤口康复的因素包括：,PU Wound healing is a complex multifactorial process,压疮的康复是一个,复杂的、多因素的、,缓慢的过程！,Soft Tissue Infection,软组织感染,Systemic Illness,系统性疾病,Osteomyelitis,骨髓炎,Wound Environment,伤口周边环境,Pressure,压力,Oxygen,氧供能力,Perfusion,灌注状况,Systemic,Healing Ability,组织的复原能力,Compliance,组织顺应性,Edema,浮肿,Nutrition,营养状况,参考文献：AMDA Clinical Practice Guideline(CPG)for Pressure Ulcers 美国医师协会压疮临床实践指南,5,风险皮肤的处置技巧,6,风险皮肤的处置技巧,压疮的预防要点,7,风险皮肤的处置技巧,国外护理则认为，积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，即对,入,院病人做有效的预测。,护理工作的重点应该在于及时识别高危因素，准确预测危险性，以便采取相应的护理措施。,应用评估表预测压疮发生的危险性是预防压疮关键性的一步,。,参考文献：廖林英，韦素惠 压疮危险因素预测管理的研究进展，护理实践与研究，2009，6,5:96,97,8,风险皮肤的处置技巧,常用皮肤风险测评工具,Braden评分,、,Norton评分,、,Waterlow评分,（,英联邦国家广泛使用,）、,Anderson评分、,Shannol评分,、,Douglas量表、,营养评估表、,Medley量表、,Gosnell量表、,Lowthian量表、,Pritchard量表、,Jones&Millman量表,、,参考文献：董晓江，吕巧芸 压疮防治新进展，护理研究2010，6，24（6A）：15161517,9,风险皮肤的处置技巧,Braden量表,包括感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力和剪切力,该量表主要用于普通病房,但也有较多学者将其用于ICU压疮的评估。,Norton量表,包括身体状况、心理状况、活动、移动、失禁情况,该量表主要用于老年病房。,Waterlow量表,包括体型体质量对身高、控便能力、皮肤类型、运动能力、年龄、性别、食欲、组织营养不良、神经缺陷、大型手术与创伤、药物治疗,该量表主要用于重症监护病房。,Cubbin&Jackson量表,是为评估ICU患者压疮风险建立的,包括年龄、体质量、皮肤状况、精神状态、活动、营养、呼吸、失禁、卫生及血流动力学,状,态;Kim等认为,该,量表在预测ICU患者压疮风险时更有效,但该量表并没有被其他学者在ICU应用过,。,参考文献：段征征,刘义兰 ICU患者压疮研究进展，护理学杂志2010，9，25：8890,10,风险皮肤的处置技巧,Braden,量表,项目分值,1分,2分,3分,4分,感知,完全限制,大部分受限制,稍微受限制,没有改变,潮湿,持久潮湿,经常潮湿,偶尔潮湿,很少潮湿,活动能力,卧床不起,受限于轮椅活动,偶尔步行,经常步行,移动能力,完全无法 自行翻身,大部分需要他人协助翻身,少部分需他人协助翻身,可自行翻身,营养,营养非常差,营养差,营养稍差,营养好,摩擦和剪切力,有此问题,有潜在问题,没有明显问题,11,风险皮肤的处置技巧,Norton,评分,表,项目,分数,4,3,2,1,精神状态,清醒,淡漠,模糊,昏迷,营养状况,好,一般,差,极差,运动状况,运动自如,轻度受限,严重受限,运动障碍,活动情况,活动自如,扶助行走,依赖轮椅,卧床不起,排泄控制,能控制,尿失禁,大便失禁,二便均失禁,循环,毛细血管再灌注迅速,毛细血管再灌注减慢,轻度水肿,中度至中度水肿,体温,36.637.2,37.237.7,37.738.3,38.3使用药物,未使用镇静剂或类固醇,使用镇静剂,使用类固醇,使用镇静剂和类固醇,12,风险皮肤的处置技巧,Waterlow,压疮危险因素评估表,项目,具体内容及分值,得分/日期,性别,男(1);女(2),年龄,1449(1);5064(2);65 74(3);7581(4);81+(5),皮肤类型,健康(0);TissuePaper(1);干燥(1);水肿(1);潮湿(1);颜色差(2);裂开/红斑(3),体形,中等(0);超过中等(1);肥胖(2);低于中等(3),组织营养不良,恶病质(8);心衰(5);外周血管病(5);贫血(2);抽烟(1),控便能力,完全控制(0);偶失禁(1);尿/大便失禁(2);大小便失禁(3),运动能力,完全(0);烦躁不安(1);冷漠的(2);限制的(3);迟钝(4);固定(5),食欲,中等(0);差(1);鼻饲(2);流质(2);禁食(3);厌食(3),营养缺乏,糖尿病/截瘫(46);大手术/创伤(5);腰以下脊椎(5);手术时间2 h(5),药物治疗,类固醇、细胞毒性药、使用血管活性药(5),合计,13,风险皮肤的处置技巧,Braden,评分压疮风险评估,Braden量表是由美国的Braden博士于1987年制订，由美国健康保健政策,与研究署,（AHCPR）,、欧洲压疮专家组（EPUAP）,推荐使用的一种,评估,压疮（PU）危险的工具,。,适用人群卧床、瘫痪、大小便失禁、坐轮椅、大手术后、营养不良、病危、病重、意识不清的患者。,评估方法,：询问、观察、检查。,参考文献：刘亚红，蒋琪霞 南京军区南京总医院评估压疮发生危险实践指南，中华现代护理杂志2010,16,8：910912,14,风险皮肤的处置技巧,Braden,计,分,表结果判断,Braden量表,总分23分，,分值越低，说明病情越重，发生压疮的危险因素越高。,Braden scale:1516分轻度危险；1314分中度危险；12分高度危险；,年龄超过70岁者放宽到1517分有轻度危险。,参考文献：刘亚红，蒋琪霞 南京军区南京总医院评估压疮发生危险实践指南，中华现代护理杂志2010,16,8：910912,15,风险皮肤的处置技巧,Braden,计,分,表测评频度,再次评估,所有病人入院由当班护士在本班完成评估记录,移动能力缺失的患者在入院2h内进行危险评估,ICU病人和Braden评分,12分患者需每天评估,Braden评分1316分患者根据病情进行评估,手术后、长时间操作后、慢性病患者定期评估，并每隔72h进行一次复评，病情变化时随时评估。,首次评估,参考文献：刘亚红，蒋琪霞 南京军区南京总医院评估压疮发生危险实践指南，中华现代护理杂志2010,16,8：910912,16,风险皮肤的处置技巧,Norton,评分,表风险评估,病人总分 25分,无风险;2425分有风险;1923分,有中等风险;1418分,有较高风险;913分,有很高风险,。,评分频次,：,分值12分的患者每班评估1次，其他患者每周评估12次或病情变化时随时评估。,参考文献：吴小花 Norton评分法预警干预危重患者压疮的临床意义，陕西医学杂志2011,6,40:763764,17,风险皮肤的处置技巧,Waterlow,评估表,风险评估,分值越高发生压疮的危险性越大。,评分结果,：,分为无危险(积分,20),评分频次,：,在入抢救室2h内完成评估,危险者3d内重新进行评估,无危险者无须重新进行评估,病情出现变化时再随时重新进行评估,。,参考文献：路伟,靳雁,宋汉歌,王海英 依据Waterlow评分进行分级护理在降低急危重症患者压疮发生率中的作用，中国全科医学2008,12，11（12A）：21612163,18,风险皮肤的处置技巧,压疮的预防要点,19,风险皮肤的处置技巧,减压及表面支撑,翻 身,体 位,减压装置,20,风险皮肤的处置技巧,至少2小时翻身一次。,解除压力30min后，压红不消退者11.5h翻身一次。,侧卧位30度。,床头抬高角度小于30度。,骨突处予以保护。,参考文献：叶向红，彭南海，蒋琪霞，刘云 南京军区南京总医院皮肤护理实践指南，中华现代护理实践杂志2010,16,8:908909,吴春平.压疮预防误区及护理新进展 基层医学论坛2013,3,17（9）11791180,何华英，杜峻等.压疮危险因素预测及预防护理研究进展.护士进修杂志2005，9,20（9）：803805,21,风险皮肤的处置技巧,减压装置,球型气垫床,防褥疮气床垫波动型,防褥疮喷气气床垫,防褥疮坐垫,22,风险皮肤的处置技巧,减压装置,3M透明贴,康惠尔溃疡贴,美皮康,康惠尔透明贴,23,风险皮肤的处置技巧,压疮的预防要点,24,风险皮肤的处置技巧,皮肤护理,皮肤检查,避免干燥,皮肤清洁,避免潮湿浸渍,皮肤保护,5,25,风险皮肤的处置技巧,勿使劲擦洗，以免摩擦力过大伤害皮肤。,使用,温水,（4045,）、中性或弱酸性皮肤清洗剂。,定期清洁,患者皮肤、有污染随时清洁。,不可直接坐卧于橡胶垫上。,床铺保持清洁、平整、干燥、无碎屑。,擦洗的同时帮助患者进行,关节运动,。,参考文献：叶向红，彭南海，蒋琪霞，刘云 南京军区南京总医院皮肤护理实践指南，中华现代护理实践杂志2010,16,8:908909,26,风险皮肤的处置技巧,避免环境因素造成的皮肤干燥（如低湿度、低温等）,可使用,润肤剂或湿化剂,。,28,风险皮肤的处置技巧,无痛保护膜及康惠尔溃疡粉可用于大便失禁、女性尿失禁、引流多难以控制的患者。,一次性保鲜袋适用于男性尿失禁患者。,便洁袋造口袋适用于排便失禁、腹泻的患者。,赛肤润是AHCRP推荐的按摩油，可以保护受压部位皮肤。,皮肤保护膜与溃疡粉合用能有效控制和治疗皮肤浸渍导致的糜烂,从而减轻了病人痛苦,减轻了护士工作量。,参考文献：叶向红，彭南海，蒋琪霞，刘云 南京军区南京总医院皮肤护理实践指南，中华现代护理实践杂志2010,16,8:908909,吴丹；虞献敏；丁乾容；何丹；林丽；张霞 皮肤保护膜与溃疡粉在皮肤浸渍糜烂护理中的应用 护理研究2010,14:12611262,鱼秋玲.赛肤润在预防压疮中的应用J.护理学杂志，2004,19（12）：40.,29,风险皮肤的处置技巧,躁动患者可用透明贴膜予以局部保护。,对感觉障碍的患者慎用热水袋或冰袋。交替性压力气垫的效果更好，但膨胀小于10cm厚度时其作用降低。,保护病人皮肤可以使用压疮保护贴。,参考文献：叶向红，彭南海，蒋琪霞，刘云 南京军区南京总医院皮肤护理实践指南，中华现代护理实践杂志2010,16,8:908909何华英，杜峻等.压疮危险因素预测及预防护理研究进展.护士进修杂志2005，9,20（9）：803805,30,风险皮肤的处置技巧,面罩吸氧患者,连续血压监测防止肢体,参考文献：叶向红，彭南海，蒋琪霞，刘云 南京军区南京总医院皮肤护理实践指南，中华现代护理实践杂志2010,16,8:908909何华英，杜峻等.压疮危险因素预测及预防护理研究进展.护士进修杂志2005，9,20（9）：803805,31,风险皮肤的处置技巧,营养,32,风险皮肤的处置技巧,特殊人群的压疮护理,手术患者,临终患者,级危重患者,使用轮椅等坐位患者,参考文献：欧洲压疮顾问小组及美国国家压疮顾问小组。压疮的治疗：快速参考指南。华盛顿DC：美,国国家压疮顾问小组；2009.（European Pressure Ulcer Advisory Panel and National,Pressure Ulcer Advisory Panel.Treatment of pressure ulcers:Quick Reference Guide.,Washington DC:National Pressure Ulcer Advisory Panel;2009.）,33,风险皮肤的处置技巧,教育,对医护人员、护工、家庭人员等提供易懂、指导性的教育,。,教育的内容应包括危险因素评估、皮肤护理、营养支持及减压设备使用等,。,评估教育后压疮预防的有效性,。,34,风险皮肤的处置技巧,足部的保护,足跟与骶尾部相同，均为压疮的发生的重点高危部位。,足跟部位易被护理人员所忽视，一旦发生压疮，较骶尾部更难愈合。,参考文献：欧洲压疮顾问小组及美国国家压疮顾问小组。压疮的治疗：快速参考指南。华盛顿DC：美,国国家压疮顾问小组；2009.（European Pressure Ulcer Advisory Panel and National,Pressure Ulcer Advisory Panel.Treatment of pressure ulcers:Quick Reference Guide.,Washington DC:National Pressure Ulcer Advisory Panel;2009.）,35,风险皮肤的处置技巧,足部的保护,将下肢放在枕头上，使足跟不接触床面或者通过减压装置将足跟悬空来减轻,或类/期压疮的足跟压力。,将下肢放置在某种装置上，抬高足跟，使其不接触床面，从而使压疮部位完全不受力的作用。,要保证装置松紧程度适当，并且不会产生更多的压力损伤。,对于有下列疾病的患者，要增加其装置检查的频率，如：神经系统疾病患者，外周动脉疾病患者，下肢水肿患者，以及有可能发展为水肿的患者。,定期地移开这些装置以评估患者皮肤的完整性。,参考文献：欧洲压疮顾问小组及美国国家压疮顾问小组。压疮的治疗：快速参考指南。华盛顿DC：美,国国家压疮顾问小组；2009.（European Pressure Ulcer Advisory Panel and National,Pressure Ulcer Advisory Panel.Treatment of pressure ulcers:Quick Reference Guide.,Washington DC:National Pressure Ulcer Advisory Panel;2009.）,36,风险皮肤的处置技巧,足部的保护,参考文献：,脚圈,足跟保护器,脚垫,37,风险皮肤的处置技巧,足部的保护,参考文献：,透明敷料,泡棉敷料,38,风险皮肤的处置技巧,皮肤护理注意事项,禁止按摩,不要用环状物作为减压装置,皮肤潮湿的地方不用爽身粉,床单元平整无遗留物,39,风险皮肤的处置技巧,请提出您的宝贵意见！,谢谢！,40,风险皮肤的处置技巧,