中医内科学黄疸培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中医内科学黄疸,*,中医内科学黄疸,复习胁痛,1、胁痛的诊断依据是什么？,2、造成胁痛的病因有哪些及其病理机制是什么？,3、辨胁痛的病理性质？,4、胁痛的治疗大法？及根据病理性质不同有何区别？,5、胁痛的证、治、方、药？,6、治疗胁痛在用药上应注意哪些方面？,2,中医内科学黄疸,概述:,概念,文献摘要,讨论范围,病因病机:,病因,病机,（小结）,诊查要点：诊断依据 类证鉴别 相 关检查,辨证论治：诊断要点 治疗原则,预防调护：,结语：临证备要：,目录,分证论治,3,中医内科学黄疸,一、定义,：,黄疸是以目黄身黄、小便黄为主症的一种病证,其中目睛黄染尤为本病的重要特征。,【概述】,4,中医内科学黄疸,5,中医内科学黄疸,二,、文献摘要：,1、病名和症状表现：首见于内经,素问平人气象论说:“溺黄赤,安卧者,黄疸,目黄者曰黄疸。”灵枢论病诊尺说:“身痛面色微黄,齿垢黄,爪甲上黄,黄疸也。,2、分类：汉张仲景伤寒杂病论把黄疸分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸五种,圣济总录诸病源候论提到“急黄”危重证候。,元罗天益在卫生宝鉴,分为,阳黄与阴黄,3、病机：景岳全书黄疸初步认识到,黄疸的发生与胆液外泄,有关。,6,中医内科学黄疸,5、治疗：,汉张仲景伤寒杂病论其创制的,茵陈蒿汤,成为历代治疗黄疸的重要方剂。程钟龄医学心悟创制,茵陈术附汤,至今仍为治疗阴黄的代表方剂。,6,、,传染性,：,清沈金,鳌,沈氏尊生书黄,疸,篇有“天行疫疠,以致发黄者,俗称之瘟黄,杀人最急”,。,对黄疸可有传染性及严重的预后转归有所认识。,文献摘要,7,中医内科学黄疸,三：,讨论范围,可涉及西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸。,临床常见的急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石、钩端螺旋体病、蚕豆黄及某些消化系统肿瘤等疾病,凡出现,身目黄染,者,均可参照本节辨证施治。,黄疸常与胁痛、癥积、鼓胀等病证并见,8,中医内科学黄疸,9,中医内科学黄疸,各种原因，如药物、疾病、遗传因素等，使红细胞大量被破坏，出现黄疸，称为,“溶血性黄疸,”,。这好比流水生产线的第一步，原料堆积过多，产品也就会相应增多。,人的肝脏是制造、处理胆红素的关键“机器”，它极易受病毒、细菌、药物、毒素等因素的损伤，一旦肝脏损伤，正常结构被破坏，胆红素就泛滥入血引起,“肝细胞性黄疸”,。,如果排泄通道，即胆道系统被结石、炎症、寄生虫、肿瘤阻塞，有时是胆管受到挤压，已加工好的结合胆红素反流入血，就是,“阻塞性黄疸”,，,讨论范围,10,中医内科学黄疸,【病因病机】,一、病因,：外感和内伤,1,、,外感湿热疫毒,：暑湿、湿热、疫毒,2.内伤饮食、劳倦,(1)过食洒热甘肥或饮食不洁,(2)饮食饥饱、生冷或劳倦病后伤脾,3.病后续发,胁痛、癥积或其它疾病之后,11,中医内科学黄疸,暑湿湿热,内蕴中焦,湿郁热蒸不得泄越,疫毒,热毒炽盛,内伤饮食,劳倦,脾胃损伤,湿浊内生,湿热熏蒸,湿从热化,胁痛,癥积,其它疾病,瘀血阻滞,湿热残留,日久损肝伤脾,湿从寒化,内及营血,脾虚 寒湿内生,胆汁不循常道外溢,黄疸,湿遏瘀阻,阳黄,急黄,阴黄,病机,传染性,12,中医内科学黄疸,二、病机小结：,1、病因：,外感多属湿热疫毒,内伤常与饮食、劳倦、病后有关。,黄疸的病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种,但其中以湿邪为主,黄疸形成的关键是湿邪为患,2,、病机：,黄疸的病机关键是湿,由于湿邪困遏脾胃,壅塞肝胆,疏泄失常,胆汁泛溢而发生黄疸,。,3病位,：,主要在脾胃肝胆,4、病性：,黄疸的病理表现有湿热和寒湿两端。,为什么说：“黄家所得，从湿得之”,13,中医内科学黄疸,5、分类：,（1）阳黄：因于湿热所伤或过食甘肥酒热,或素体胃热偏盛,则湿从热化,湿热交蒸,发为阳黄。由于湿和热的偏盛不同,阳黄有热重于湿和湿重于热的区别。,（2）急黄：如湿热蕴积化毒,疫毒炽盛,充斥三焦,深入营血,内陷心肝,可见卒然发黄,神昏谵妄,痉厥出血等危重症,称为急黄。,（3）阴黄：若病因寒湿伤人,或素体脾胃虚寒,或久病脾阳受伤,则湿从寒化。寒湿瘀滞,中阳不振,脾虚失运,胆液为湿邪所阻,表现为阴黄证。,如黄疸日久,脾失健运,气血亏虚,湿滞残留,面目肌肤淡黄晦暗久久不能消退,则形成阴黄的脾虚血亏证。,阳黄、阴黄、急黄的概念,14,中医内科学黄疸,阳黄急黄,阴黄,热势鸱张,侵犯营血,内蒙心窍,引动肝风,脾阳损伤,湿从寒化,复感外邪,湿郁化热,6、转变,阴黄与阳黄的联系与区别？,阳黄与急黄的联系与区别？,15,中医内科学黄疸,7、预后转归,阳黄病程较短,消退较易；但阳黄湿重于热者,消退较缓,应防其迁延转为阴黄。,急黄为阳黄的重症,湿热疫毒炽盛,病情重笃,常可危及生命,若救治得当,亦可转危为安。,阴黄病程缠绵,收效较慢；倘若湿浊瘀阻肝胆脉络,黄疸可能数月或经年不退,须耐心调治。,黄疸病的预后及转归？,16,中医内科学黄疸,总之黄疸以速退为顺。,如金匮要略黄疸病脉证并治指出:“黄疸之病,当以十八日为期,治之十日以上瘥,反剧者为难治。”若久病不愈,气血瘀滞,伤及肝脾,则有酿成癥积、鼓胀之可能。,17,中医内科学黄疸,【诊查要点】,一、诊断依据,1.,主证：,目黄、肤黄、小便黄,其中目睛黄染为本病的重要特征。,2.,兼证：,常伴食欲减退,恶心呕吐,胁痛腹胀等症状。,3.病因：常有外感湿热疫毒,内伤酒食不节,或有胁痛、癥积等病史。,18,中医内科学黄疸,【诊查要点】,二、病证鉴别,1.黄疸与萎黄,名称,病因,病机,证状,黄疸,感受外邪、饮食劳倦或病后有关；,湿滞脾胃,肝胆失疏,胆汁外溢；,身黄、目黄、小便黄。,萎黄,饥饱劳倦、食滞虫积或病后失血,脾胃虚弱,气血不足,肌肤失养；,肌肤萎黄不泽,目睛及小便不黄,常伴头昏倦怠,心悸少寐,纳少便搪等症状。,19,中医内科学黄疸,名称,发病、病程,色泽,主证,舌脉,阳黄,短、明、热、实,发病急,病程短,黄色鲜明,常伴身热,口干苦,舌苔黄腻,脉象弦数,急黄,阳黄之重症,病情急骤,疸色如金,兼见神昏、发斑、出血等危象。,阴黄,长、暗、,寒、虚,病程长,病势缓,黄色晦暗,常伴纳少、乏力,舌淡、脉沉迟或细缓。,2.阳黄与阴黄,【诊查要点】,20,中医内科学黄疸,黄,色,鲜,明,21,中医内科学黄疸,疸,色,如,金,22,中医内科学黄疸,黄色晦暗,23,中医内科学黄疸,24,中医内科学黄疸,三、相关检查,血清总胆红素能准确地反映黄疸的程度,结合胆红素、非结合胆红素定量对鉴别黄疸类型有重要意义。,总胆红素、非结合胆红素增高见于溶血性黄疸,总胆红素、结合胆红素增高见于阻塞性黄疸,而三者均增高见于肝细胞性黄疸。尿胆红素及尿胆原检查亦有助鉴别。,此外,肝功能、肝炎病毒指标、B 超、CT、MRI、胃肠钡餐检查、消化道纤维内镜、逆行,胰,胆管造影、肝穿刺活检均有利于确定黄疸的原因。,25,中医内科学黄疸,26,中医内科学黄疸,红细胞血红素胆红素,结合胆红素,衰老,肝内,肝内,尿胆元,肠道,细菌作用,27,中医内科学黄疸,【辨证论治】,一、辨证要点,黄疸的辨证,应以,阴阳为纲,阳黄,以湿热疫毒为主,其中有热重于湿、湿重于热、胆腑郁热与疫毒炽盛的不同；,阴黄,以脾虚寒湿为主,注意有无血瘀。临证应根据黄疸的色泽,结合病史、症状,区别阳黄与阴黄。,28,中医内科学黄疸,二、治疗原则,黄疸的治疗大法,主要为,化湿邪,利小便,。化湿可以退黄,如,属湿热,当清热化湿,必要时还应通利腑气,以使湿热下泄；如属,寒湿,应予健脾温化,。,利小便,主要是通过淡渗利湿,达到退黄的目的。正如金匮要略所说:“诸病黄家,但利其小便。”至于急黄热毒炽盛,邪人心营者,又当以清热解毒、凉营开窍为主；阴黄脾虚湿滞者,治以健脾养血,利湿退黄,试述,诸病黄家,但利其小便？,29,中医内科学黄疸,三、证治分类,(一)阳黄 1,、,热重于湿证,主证：,身目俱黄,黄色鲜明,兼证：,发热口渴,或见心中懊侬,腹部胀闷,口干而苦,恶心呕吐，小便短少黄赤,大便秘结,舌脉,舌苔黄腻,脉象弦数。,证机概要:湿热熏蒸,困遏脾胃,壅滞肝胆,胆汁泛溢。,治法:清热通腑,利湿退黄。,代表方:茵陈蒿汤加减。本方有清热通腑,利湿退黄的作用,是治疗湿热黄疸的主。,常用药:茵陈蒿为清热利湿退黄之要药；栀子、大黄、黄柏、连翘、垂盆草、蒲公英清热泻下；茯苓、滑石、车前草利湿清热,使邪从小便而去。,30,中医内科学黄疸,加减：,1,、,如胁痛较甚,可加柴胡、郁金、川楝子、延胡索等疏肝理气止痛；,2,、,如热毒内盛,心烦懊憹,可加黄连、龙胆草,以增强清热解毒作用；,3、如恶心呕吐，可加陈皮、竹如、半夏和胃止呕。,31,中医内科学黄疸,2、湿重于热证,主证：,身目俱黄,黄色不及前者鲜明,兼证：头重身困 胸院痞满,食欲减退,恶心呕吐,腹胀或 大便,搪垢。,舌脉：舌苔厚腻微黄,脉象濡数或濡缓。,证机概要:湿遏热伏 困胆中焦,胆汁不循常道。,治法:利湿化浊运脾,佐以清热。,代表方:茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。二方比较,前者作用在于利湿退黄,使湿从小,便中去；后者作用在于利湿化浊，清热解毒，是湿热并治的方剂。,常用药:霍香,、,白寇仁、陈皮芳香化浊,行气悦脾;茵陈、车前子、茯苓、苡仁、黄芩、连翘利湿清热退黄。,32,中医内科学黄疸,加减：如湿阻气机,胸腹痞胀,呕恶纳差等症较著,可加入苍术、厚朴、半夏,以健脾燥湿,行气和胃。,本证湿重于热,湿为阴邪，粘腻难解，治法当以利湿化浊运脾为主，佐以清热，不可过于苦寒,以免脾阳受损。如治疗失当,迁延日久,则易转为阴黄。如邪郁肌表,寒热头痛,先用麻黄连翘赤小豆汤疏表清热,利湿退黄,常用药如麻黄、霍香疏表化湿,连翘、赤小豆、生梓白皮清热利湿解毒,甘草和中。,33,中医内科学黄疸,3.胆腑郁热证,主证：,身目发黄,黄色鲜明,上腹、右胁胀闷疼痛,牵引肩背,兼证：,身热不退,或寒热往来,口苦咽干,呕吐呃逆,尿黄赤,大便秘,舌脉;,苔黄舌红,脉弦滑数。,证机概要:湿热砂石郁滞,脾胃不和,肝胆失疏。,治法:疏肝泄热,利胆退黄。,代表方:大柴胡汤加减。本方有疏肝利胆,通腑泄热的作用,适用于肝胆失和,胃腑结热之证。,常用药:柴胡、黄苓、半夏和解少阳,和胃降逆；大黄、枳实通腑泄热；郁金、佛手、陈皮、山楂疏肝利胆退黄；白芍、甘草缓急止痛。,34,中医内科学黄疸,加减：,若砂石阻滞,可加金钱草、海金沙、玄明粉利胆化石；,恶心呕逆明显,加厚朴、竹茹、陈皮和胃降逆。,35,中医内科学黄疸,4.疫毒炽盛证(急黄),主证：,发病急骤,黄疸迅速加深,其色如金,兼证：,皮肤瘙痒,高热口渴,胁痛腹满,神昏譫语,烦燥抽搐,或见溺血、便血,或肌肤瘀斑,舌脉：,舌质红绛,苔黄而燥,脉弦滑或数。,证机概要:湿热疫毒炽盛,深入营血,内陷心肝。,治法:清热解毒,凉血开窍。,代表方:千金犀角散加味。本方功能清热退黄 凉营解毒，适用于湿热疫毒所致的,黄疸。,常用药:角(用水牛角代)、黄连、栀子、大黄、板蓝根、生地、玄参、丹皮清热凉解毒；茵陈、土茯苓利湿清热退黄。,36,中医内科学黄疸,加减：,1,、,如神昏谵语,加服安宫牛黄丸以凉开透窍；,2,、,如动风抽搐者,加用钩藤、石决明。另服羚角粉或紫雪丹,以熄风止痉；,3,、,如纽血、便血、肌肤瘀斑重者,可加黑地榆、侧柏叶、紫草、茜根炭等凉血止血；,4,、,如腹大有水,小便短少不利,可加马鞭草、木通、白茅根、车前子,并另吞琥珀、蟋蟀、沉香粉,以通利小便。,37,中医内科学黄疸,(二)阴黄,1.寒湿阻遏证,主证：身目俱黄,黄色晦暗,或如烟熏,兼证：腕腹痞胀,纳谷减少,大便不实,神疲畏寒,口淡不渴,舌脉：舌淡苔腻,脉濡缓或沉迟。,证机概要:中阳不振,寒湿滞留,肝胆失于疏泄。,治法:温中化湿,健脾和胃。,代表方:茵陈术附汤加减。本方温化寒湿,用于寒湿阻滞之阴黄。,常用药:附子、白术、干姜,温中健脾化湿；茵陈、茯苓、泽泻、猪苓,利湿退黄。若脘腹胀满,胸闷、呕恶显著,可加苍术、厚朴、半夏、陈皮,以健脾燥湿,行气和胃；。,38,中医内科学黄疸,2.脾虚湿滞证,主证：面目及肌肤淡黄,甚则晦暗不泽,兼证：肢软乏力,心悸气短,大便溏薄,舌脉：舌质淡苔薄,脉濡细。,证机概要:黄疸日久,脾虚血亏,湿滞残留。,治法:健脾养血,利湿退黄。,代表方:黄芪建中汤加减。本方可温中补虚,调养气血,适用于气血亏虚,脾胃虚寒之证。,常用药,:黄芪、桂枝、生姜、白术益气温中；当归、白芍、甘草、大枣补养气血；茵陈、茯苓利湿退黄,。,40,中医内科学黄疸,加减：,如气虚乏力明显者,应重用黄芪,并加党参,以增强补气作用；,畏寒,肢冷,舌淡者,宜加附子温阳祛寒；,心悸不宁,脉细而弱者,加熟地、首乌、酸枣仁等补血养心,41,中医内科学黄疸,(三)黄疸消退后的调治,黄疸消退,有时并不代表病已痊愈。如湿邪不清,肝脾气血未复,可导致病情迁延不愈,或黄疸反复发生,甚至转成癥积、鼓胀。因此,黄疸消退后,仍须根据病情继续调治。,42,中医内科学黄疸,1,.湿热留恋证,证状：脘痞腹胀,胁肋隐痛,饮食减少,口中干苦,小便黄赤,苔腻,脉濡数。,证机概要:湿热留恋,余邪未清。,治法:清热利湿。,代表方:茵陈四苓散加减。,常用药:茵陈、黄苓、黄柏清热化湿；茯苓、泽泻、车前草淡渗分利；苍术、苏梗、陈皮化湿行气宽中。,43,中医内科学黄疸,2.肝脾不调证,主证：脘腹痞闷,肢倦乏力,胁肋隐痛不适,饮食欠香,大便不调,舌苔薄白,脉来细弦。,证机概要:肝脾不调,疏运失职。,治法,:调和肝脾,理气助运。,代表方:柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减。前方偏重于疏肝理气,用于肝脾气滞者；后方偏重于调养肝脾,用于肝血不足,脾气亏虚者。,常用药:当归、白芍、柴胡、枳壳、香附、郁金养血疏肝；党参、白术、茯苓、山药益气健脾；陈皮、山植、麦芽理气助运。,44,中医内科学黄疸,3.气滞血瘀证,胁下结块,隐痛、刺痛不适,胸胁胀闷,面颈部见有赤丝红纹,舌有紫斑或紫点,脉涩。,证机概要,:气滞血瘀,积块留着。,治法:疏肝理气,活血化痰。,代表方:逍遥散合鳖甲煎丸。,常用药:柴胡、积壳、香附疏肝理气；当归、赤芍、丹参、桃仁、莪术活血化痰。并服鳖甲煎,丸,以软坚消积。,45,中医内科学黄疸,黄疸辨证论治简表,证型,症状,舌脉,治法,方药,阳,黄,热重于湿,湿重于热,胆腑郁热,疫毒炽盛,阴黄,寒湿阻遏,脾虚湿滞,病后调治,湿热留恋,肝脾不调,气滞血瘀,黄疸的证、治、方、药？46,中医内科学黄疸,【预防调护】,黄疸与多种疾病有关,本病要针对不同病因予以预防。,1、在饮食方面,要讲究卫生,避免不洁食物,注意饮食节制,勿过嗜辛热甘肥食物,应戒酒类饮料。,2、对有传染性的病人,从发病之日起至少隔离3O45天,并注意餐具消毒,防止传染他人。注射用具及手术器械宜严格消毒,避免血液制品的污染,防止血液途径传染。,3、注意起居有常,不妄作劳,顺应四时变化,以免正气损伤,体质虚弱,邪气乘袭。,47,中医内科学黄疸,4、预防,有传染性的黄疸病流行期间,可进行预防服药,可用菌陈蒿30克,生甘草6克,或决明子15克,贯众15克,生甘草10克,或茵陈蒿30克,风尾草15克,水煎,连服37日。,48,中医内科学黄疸,关于本病的调护,在发病初期,应卧床休息,急黄患者须绝对卧床,恢复期和转为慢性久病患者,可适当参加体育活动,如散步、太极拳、静养功之类。,保持心情愉快舒畅,肝气条达,有助于病情康复。进食富于营养而易消化的饮食,以补脾益肝；禁食辛热、油腻、酒辣之品，防止助湿生热,碍脾运化。,密切观察脉证变化 若出现黄疸加深,或出现斑疹吐纽，神昏痉厥,应考虑热毒耗阴动血,邪犯心肝,属病情恶化之兆；如出现脉象微弱欲绝,或散乱无根,神志恍惚,烦躁不安,为正气欲脱之征象,均须及时救治,。,49,中医内科学黄疸,【结语】,证候特征：黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主要症状的病证,目睛黄染为本病重要特征。,病因：外感湿热疫毒、内伤饮食、劳倦、它病续发。,病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种,但以湿邪为主。,病机：湿邪困遏脾胃,壅塞肝胆,疏泄不利,胆汁泛溢,是黄疸形成的主要病机。,50,中医内科学黄疸,黄疸的辨证应以阴阳为纲,分阳黄和阴黄,。,治疗大法：,化湿邪、利小便。,阳黄当,清化,热重于湿证予清热通腑,利湿退黄；湿重于热证予利湿化浊运脾,佐以清热；胆腑郁热证予疏肝泄热,利胆退黄；疫毒炽盛证即急黄,是阳黄中的危急重症,治疗当以清热解毒,凉营开窍为主。,阴黄,应,温化,寒湿,如脾虚湿滞,宜健脾利湿。,黄疸消退后仍应调治,以免湿邪不清,肝脾未复,导致黄疸复发,甚或转成癥积、鼓胀。,51,中医内科学黄疸,【临证备要】,1,、辨病辩证相结合用药；,溶血性黄疸：,肝细胞性黄疸：,阻塞性黄疸：,52,中医内科学黄疸,结束,53,中医内科学黄疸,