治疗充血性心力衰竭的药物课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,治疗充血性心力衰竭的药物,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,治疗充血性心力衰竭的药物,*,治疗充血性心力衰竭的药物,心肌病变,心脏前、后负荷,交感神经系统激活,心肌收缩力,心输出量,血管收缩,后负荷,肾素-血管紧张素-醛固酮,系 统 激 活,水钠潴留、血容量,前负荷,静脉淤血,肺循环淤血（左心功能不全）,体循环淤血（右心功能不全）,（扩血管药）,（,利尿药）,(ACEI，AT,1,阻断药),（,受体阻断药）,（,正性肌力药物）,CHF的病理生理机制及药物作用环节,2,治疗充血性心力衰竭的药物,治疗药物分类,强心苷类,肾素血管紧张素醛固酮系统抑制药,利尿药,受体阻断药,其它：扩血管药,钙通道阻滞药,非苷类正性肌力药,3,治疗充血性心力衰竭的药物,教学目标,掌握：,强心苷作用、机制、应用、不良反应及防治；ACEI类治疗CHF机制、应用。,熟悉,：利尿药；-受体阻断药；扩血管药,了解,：心衰病理生理学机制,4,治疗充血性心力衰竭的药物,5,治疗充血性心力衰竭的药物,地高辛(digoxin),洋地黄毒苷(digitoxin),毛花苷丙(cedilanide),一级苷,毒毛花苷K(strophanthin K),第二节强心苷类,(Cardiac glycosides),二级苷,6,治疗充血性心力衰竭的药物,7,治疗充血性心力衰竭的药物,不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表,药物,羟基,吸收率,蛋白结合,肝肠循环,生物转化 肾排出 血浆,(%)(%)(%)(%)(%)t1/2,洋地黄毒苷 1,90100 97 27 3070 10 57d,地高辛,2 6085 ,收缩血管,收缩血管,9,治疗充血性心力衰竭的药物,1.,正性肌力作用,(positive inotropic action),2.,负性频率作用,(negative chronotropic action),3.,对传导组织和心肌电生理特性的影响,（negative conductive action）,(一)对心脏的作用,10,治疗充血性心力衰竭的药物,A.对心肌的直接作用,B.加快心肌收缩速度,使收缩敏捷,1.正性肌力作用,(positive inotropic action),特点:,C.衰竭心肌耗氧量,D.心输出量,11,治疗充血性心力衰竭的药物,强心苷增强心肌收缩力,心肌耗氧,心输出量,心室容积缩小 耗氧,12,治疗充血性心力衰竭的药物,13,治疗充血性心力衰竭的药物,决定心肌收缩功能的因素,收缩蛋白,物质代谢与能量供应,Ca,2,作用机制:,14,治疗充血性心力衰竭的药物,作用机制：,抑制,Na+-K+-ATP酶,中毒原因：,抑制Na+-K+-ATP酶,K+,Na+,Ca2+,快速型,心律失常,Ca2+,房室,传导阻滞,正性肌力作用,15,治疗充血性心力衰竭的药物,强心苷正性肌力作用的机制,Na,+,-Ca,2+,胞内Ca,2+,收缩,Na,+,外流 Ca,2+,内流,Na,+,内流 Ca,2+,外流,强心苷,+,Na,+,-K,+,-ATP酶,胞内Na,+,K,+,酶构象变化,酶活性下降,2相,Ca,2+,内流,以,Ca,2+,释,Ca,2+,16,治疗充血性心力衰竭的药物,强心苷的作用机制,NKA,NCE,AP,2K,+,3Na,+,K,+,i,Na,+,i,Ca,2+,i,NAK=Na+-K+-ATP酶,AP=,动作电位,NCE=,钠钙双向交换,17,治疗充血性心力衰竭的药物,强心苷(-),Na+-K+-ATP酶,胞内Ca2+,传导性,K+,最大舒张电位负值,自律性,产生各种心率失常,中毒原因,18,治疗充血性心力衰竭的药物,2.减慢心率作用(,负性频率,),CHF,：,心排血量 窦弓反射交感N,心率,强心苷：,1)输出量-迷走N-心率,2)心肌对迷走神经敏感性,19,治疗充血性心力衰竭的药物,3.对传导组织和心肌电生理特性的影响,电生理特性,心 房,房室结,浦肯耶f,窦房结,自律性,传导性,ERP,(直),(直),(间),(间),(间),(间),(直),20,治疗充血性心力衰竭的药物,决定自律性的因素：,0,-40,-80,0,3,4,4,窦房结,阈电位,浦氏纤维,最大舒张电位水平,阈电位水平,4相自动除极速度,21,治疗充血性心力衰竭的药物,直接作用：抑制,Na+-K+-ATP酶,胞内K+,间接作用：增强迷走神经活性,K+外流,Ca,2,内流,22,治疗充血性心力衰竭的药物,不应期与动作电位时间,+20,0,-20,-40,-60,-80,-100,1,2,3,0,有效不应期,(ERP),23,治疗充血性心力衰竭的药物,大量:,(+),CTZ-呕吐,中毒量,：,(+),交感神经-快速心律失常,治疗量:,(+),迷走神经-HR慢,传导,(二)对神经和内分泌系统的作用,24,治疗充血性心力衰竭的药物,正常人：血压,CHF药后,:,交感,收缩血管,收缩血管,(四)对血管,25,治疗充血性心力衰竭的药物,【临床应用】,效差,：甲亢及严重贫血、肺心病、,1治CHF,最佳适应症：,伴房颤、房扑或,心室率快的CHF,良好,：瓣膜病、风心病、高血压、,先心病、冠心病,伴机械阻塞的CHF,缓解症状,26,治疗充血性心力衰竭的药物,1,）治心房纤颤,2）,治心房扑动,3）治阵发性室上性心动过速,2.治某些心律失常,27,治疗充血性心力衰竭的药物,Atrial fibrillation,28,治疗充血性心力衰竭的药物,房颤,:,房室结传导,隐匿性传导,强心苷,室率,29,治疗充血性心力衰竭的药物,Atrial flutter,30,治疗充血性心力衰竭的药物,房扑,房,颤,心室率,强心苷,心房ERP,传导,隐匿性传导,治阵发性室上性心动过速,迷走,31,治疗充血性心力衰竭的药物,3.心脏毒性,：,【不良反应】,1,.胃肠道反应:,兴奋CTZ,2.CNS反应:,黄视症、绿视症,1)快速型心律失常,:,室早、,室颤,停药,停药,2),房室阻滞,3)窦过缓,HR:,60次/分,停药,32,治疗充血性心力衰竭的药物,2),房室阻滞,原因,Na,+,-K,+,-ATP;,迷走,3)窦过缓,HR:,60次/分,窦房结自律性降低,原因,停药,33,治疗充血性心力衰竭的药物,中毒预防,警惕中毒先兆和停药指征,检测血药浓度及时纠正,诱因,：,低血钾、低血镁、缺氧、高钙、肾功不良、急性心肌梗死,34,治疗充血性心力衰竭的药物,中毒救治,补钾,1.快速性心律失常者,2.,严重室速和室颤,苯妥英钠、利多卡因,3.心动过缓或房室阻滞,阿托品,4.致死性中毒,地高辛抗体,轻：po，36g/日,分34次服用,重：1.5-3gKCl溶于5G中缓慢ivg#,每mg地高辛用80mgFab拮抗之,iv.,停药！,35,治疗充血性心力衰竭的药物,用 法,1.传统法:先全效量,后维持量,2.每日维持量法,36,治疗充血性心力衰竭的药物,相互作用,抗心律失常药,-,地血浓,苯妥英钠,-,地血浓,排钾利尿药-,地易中毒,维拉帕米-,地血浓,37,治疗充血性心力衰竭的药物,强心苷类特点：,正性肌力作用强、缺乏正性松弛作用,毒性大，安全范围小,对严重的CHF疗效不佳，不降低死亡率,新开发的品种不多，临床应用的仅35种,38,治疗充血性心力衰竭的药物,强心苷,三个用途,三个作用,三类制剂,中毒时三组表现,正性肌力作用,负性频率作用,负性传导作用,消化系表现,神经系表现,心脏表现,慢效类,中效类,快效类,防治中毒三条措施,停 药,补 KCl,抗心律失常药,充血性心衰,房颤和房扑,阵发性室上速,39,治疗充血性心力衰竭的药物,第三节 肾素-血管紧张素-醛固酮,系统抑制药,1.缓解心衰症状,2.提高生活质量 降低病死率,3.改善预后，逆转左室肥厚,40,治疗充血性心力衰竭的药物,血管紧张素原,肾素,血管紧张素,血管紧张素,ACE,激肽原,激肽释放酶,缓激肽,失活,AT,1,收缩血管,醛固酮,血容量,心肌重构,心负荷,AT2,释放NO,ACEI,抗醛固酮药,AT,1,拮抗药,加重心衰,41,治疗充血性心力衰竭的药物,一 血管紧张素转化酶抑制药,42,治疗充血性心力衰竭的药物,ACEI治疗CHF的作用机制,1.(-)ACE,2.抑制心肌及血管重构,3.对血流动力学,全身血管阻力心输HR,肾血量,改善舒张功能,43,治疗充血性心力衰竭的药物,4.抑制交感活性,AngII(+)交感突触前AT,1,-RNA释放AngII交感N节传递,AngII(+)中枢AT,1,-R交感,ACE抑制药,45,治疗充血性心力衰竭的药物,缓解或消除CHF症状，提高运动耐力，防止和逆转心肌肥厚，,降低病死率,与,利尿药,、,地高辛,合用为治疗CHF的基础药物,ACEI 临床应用,46,治疗充血性心力衰竭的药物,三.抗醛固酮药,二.血管紧张素II受体,（AT1受体）拮抗药,螺内酯,47,治疗充血性心力衰竭的药物,伴急性肺水肿：,呋噻米,第四节 利尿药,对伴有水肿或有明显淤血者尤为适用,轻度：,单独应用小剂量噻嗪类,中、重度：,合用小量地高辛、ACEI、,受体阻断药,48,治疗充血性心力衰竭的药物,【治疗CHF机制】,抗交感,(,抗,AngII,-抗,1,抗氧化,),对心脏与血流动力学,(,双相,),3.,抗心律失常与抗心肌缺血,卡维地洛,第五节受体阻断药,49,治疗充血性心力衰竭的药物,50,治疗充血性心力衰竭的药物,【,应用及注意,】,用于：扩张型心肌病CHF,1.奏效慢,2.从小量开始,3.应合用,利尿药.ACEI.地高辛,4.,禁用,:,严重心动过缓,左室功,房室传阻,血压,哮喘,51,治疗充血性心力衰竭的药物,一.扩血管药,舒张V,-回心血量,前负荷,-LVEDP,缓解肺淤血,舒张小A,-外周阻力,后负荷,心输出量,增加动脉供血,第六节 其他治疗CHF药,52,治疗充血性心力衰竭的药物,氨氯地平(amlodipine),非洛地平(felodipine),临床应用,最佳适应症：伴有冠心病、高血压、舒张功能障碍CHF,-不宜常规用,二.钙拮抗药,53,治疗充血性心力衰竭的药物,本章重点回顾,2.强心苷类作用,机制,应用,不良反应及防治?,3.肾上腺素具有正性肌力作用，能否用其治疗CHF。,1.治疗充血性心衰,的药物有哪些?,54,治疗充血性心力衰竭的药物,一.扩血管药,机制：（1）,舒张静脉,（容量血管）-静脉回心血量,前负荷,左室舒张末压,缓解肺淤血症状；,（2）,舒张小动脉,（阻力血管）-外周阻力,后负荷,-心输出量,增加动脉供血,；,第六节 其他治疗CHF药,55,治疗充血性心力衰竭的药物,硝酸酯类,扩张V-,肺淤血和呼吸困难;,冠脉血流,肼屈嗪(hydralazine),扩张小A-心输出量.肾血流量,硝普钠(nitroprusside sodium),扩张小V.小A-控制危急的CHF,哌唑嗪(prazosin,),(-),1,-R,扩张V.A,-心前.后负荷,56,治疗充血性心力衰竭的药物,1强心苷治疗房颤的机制主要是：,A 缩短心房有效不应期,B 减慢房室传导,C 抑制窦房结,D 降低浦氏纤维自律性,E 阻断受体,57,治疗充血性心力衰竭的药物,2,强心苷中毒与下列哪项离子变化有关,：,A 心肌细胞内K+浓度过高，Na+浓度过低,B 心肌细胞内K+浓度过低，Na+浓度过高,C 心肌细胞内Mg2+浓度过高，Ca2+浓度过低,D 心肌细胞内Ca2+浓度过高，K+浓度过低,E 心肌细胞内K+浓度过高，Ca2+浓度过低,58,治疗充血性心力衰竭的药物,3,女性，46岁，有风湿性心脏病，经常自觉气短，,来医院诊断为慢性心功能不全，并给予地高辛,每日维持量治疗，但该病人不久发生了,强心苷中毒，分析原因可能是什么？,A 病人发生低血钾 高血钙 低血镁,B 合用呋噻米,C 合用奎尼丁,D 合用维拉帕米,E 以上均可能,59,治疗充血性心力衰竭的药物,