危重患者常用评估表课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重患者常用评估表,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重患者常用评估表,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重患者常用评估表,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重患者常用评估表,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重患者常用评估表,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重患者常用评估表,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重患者常用评估表,*,危重患者常用评估表,APACH,EII评分表,危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表,TISS,疼痛评估表,Glasogow评分表,RASS评分,谵妄评分标准,深静脉血栓危险因素评估,静脉炎评分标准,危重患者管道危险因素评分,机体活动能力分级,肌力分级,高血压分级,心功能分级,消化道大出血病人出血量估计,气道湿化评价标准,痰液黏度分度,自理能力分级,2,危重患者常用评估表,危重病人,APACHE II,评分表危重病人APACHE II 评分,APACHEII是一种疾病严重程度的评价方法，由APS、年龄、及CPS三部分组成，分值为三部分得分的总和。APS有12项参数（均为入ICU后第一个24小时最差者），每项分值为04分，年龄分值为06分，CPS可以为0、2、5分。APACHEII评分范围为071分分值越高提示病情越重,3,危重患者常用评估表,APACH,EII评分表,危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表,TISS,疼痛评估表,Glasogow评分表,RASS评分,谵妄评分标准,深静脉血栓危险因素评估,静脉炎评分标准,危重患者管道危险因素评分,机体活动能力分级,肌力分级,高血压分级,心功能分级,消化道大出血病人出血量估计,气道湿化评价标准,痰液黏度分度,自理能力分级,4,危重患者常用评估表,分值,项目,3,2,1,0,1,2,3,评分,体温,（,）,35,35.1-36,36.1-38,38.1-38.5,38.6,意识,清楚,对光有反应,对疼痛有反应,无反应,收缩压,(mmHg,）,70,71-80,81-100,101-199,200,脉搏,（次,/,分）,40,41-50,51-100,101-110,111-130,130,呼吸,（次,/,分）,8,9-14,15-20,21-29,30,尿量,(ml/h),30,总得分,5,危重患者常用评估表,危重患者风险评估早期预警（MEWS,）评分表,评分说明：0 MEWS5 有危险因素，注意监测，汇报医生，采取相应措施,MEWS5 病情危险，汇报医生，积极采取有效措施，必要时专科ICU 监护,MEWS9 病情极危，有死亡危险，须严密监护，迅速采取有效措施，须进ICU监护,6,危重患者常用评估表,APACH,EII评分表,危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表,TISS,疼痛评估表,Glasogow评分表,RASS评分,谵妄评分标准,深静脉血栓危险因素评估,静脉炎评分标准,危重患者管道危险因素评分,机体活动能力分级,肌力分级,高血压分级,心功能分级,消化道大出血病人出血量估计,气道湿化评价标准,痰液黏度分度,自理能力分级,7,危重患者常用评估表,治疗干预评分系统（Tiss),Tiss评分表,8,危重患者常用评估表,APACH,EII评分表,危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表,TISS,疼痛评估表,Glasogow评分表,RASS评分,谵妄评分标准,深静脉血栓危险因素评估,静脉炎评分标准,危重患者管道危险因素评分,机体活动能力分级,肌力分级,高血压分级,心功能分级,消化道大出血病人出血量估计,气道湿化评价标准,痰液黏度分度,自理能力分级,9,危重患者常用评估表,疼痛评估表,病人术后接受护士的疼痛评估。每小时评估一次，评估频率为：全麻手术病人，连续4小时;硬膜外麻醉病人，连续3小时；局麻病人，仅需一次,疼痛3分即通知医生；疼痛5分，医生必须做出处理，护士每四小时评估一次，直到疼痛5分,用药后观察疗效，口服给药后1小时后再评估；静脉、肌注后半小时再评估。手术当日护士需要每班评估，评估分值、疼痛处理和再次评估情况需及时记录在护理记录单上,疼痛评估方法,C:/Users/Administrator/Desktop/%E5%8D%B1%E9%87%8D%E6%82%A3%E8%80%85%E5%B8%B8%E7%94%A8%E8%AF%84%E4%BC%B0%E8%A1%A8/%E7%96%BC%E7%97%9B%E6%95%B0%E5%AD%97%E8%AF%84%E4%BC%B0.jpg,数字疼痛评分法（NRS）中0表示无痛，10表示最痛，数字越大表示越痛，要求患者从0到10的11个点中选择最能代表其疼痛强度的数字。适用于神志清醒、有良好表达能力的患者,二、Wong-Banker 面部表情量表法,是用6种面部表情从微笑、悲伤至痛苦得哭泣的图画来表达疼痛程度的。疼痛评估时要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱。这种表达方法简单、直观、形象易于掌握，不需要任何附加设备，特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、表达能力丧失者及认知功能障碍者,10,危重患者常用评估表,三、人工气道患者疼痛评估方法,采用Prince-Henry评分法:气管切开或插管,0分：咳嗽时无疼痛,1分：咳嗽时才有疼痛,2分：深呼吸时有疼痛，安静时无,3分：静息状态下有疼痛，但较轻，能忍受,4分：静息状态下有剧烈疼痛，难以忍受,11,危重患者常用评估表,APACH,EII评分表,危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表,TISS,疼痛评估表,Glasogow评分表,RASS评分,谵妄评分标准,深静脉血栓危险因素评估,静脉炎评分标准,危重患者管道危险因素评分,机体活动能力分级,肌力分级,高血压分级,心功能分级,消化道大出血病人出血量估计,气道湿化评价标准,痰液黏度分度,自理能力分级,12,危重患者常用评估表,Glasgow,昏迷指数,/,昏迷评分,昏迷指数，是医学上评估病人昏迷程度的指标，现今用的最广泛的是格拉斯哥昏迷指数。此指数是由格拉斯哥大学的两位神经外科教授,Graham Teasdale,与,Bryan J.Jennett,在,1974,年所发表,评估方法,睁眼反应,评分,言语反应,评分,运动反应,评分,自然睁眼,4,回答正确,5,完全遵循指令,6,呼唤睁眼,3,回答错误,4,刺痛定位,5,刺痛睁眼,2,语无伦次,3,刺痛躲避,4,不睁眼,1,只能发音,2,刺痛屈曲,3,肿到睁不开,C,无反应,1,刺痛伸直,2,无反应,1,备注：,气管插管或切开病人言语为T,言语困难者为D,13,危重患者常用评估表,APACH,EII评分表,危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表,TISS疼痛评估表,Glasogow评分表,RASS评分,谵妄评分标准,深静脉血栓危险因素评估,静脉炎评分标准,危重患者管道危险因素评分,机体活动能力分级,肌力分级,高血压分级,心功能分级,消化道大出血病人出血量估计,气道湿化评价标准,痰液黏度分度,自理能力分级,14,危重患者常用评估表,躁动镇静评分（RASS评分）,描述,定义,分值,好动,好斗，剧烈活动，对工作人员有紧急危险,+4,非常躁动,拉动或者拔除管道或导管，具有攻击性,+3,躁动,频繁的无目的的活动，与呼吸机对抗,+2,不安,焦虑不安，但运动缺乏攻击性或力量,+1,警觉和安静,0,昏睡,不能完全镇静，对声音刺激睁眼，且艳接触,10,秒,-1,轻度镇静,对声音刺激有睁眼，短暂的清醒和眼接触,10,秒,-2,中度镇静,运动或者对声音刺激有睁眼动作，但无眼接触,-3,深度镇静,对声音无反应，但对身体刺激有运动或睁眼,-4,15,危重患者常用评估表,APACH,EII评分表,危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表,TISS,疼痛评估表,Glasogow评分表,RASS评分,谵妄评分标准,深静脉血栓危险因素评估,静脉炎评分标准,危重患者管道危险因素评分,机体活动能力分级,肌力分级,高血压分级,心功能分级,消化道大出血病人出血量估计,气道湿化评价标准,痰液黏度分度,自理能力分级,16,危重患者常用评估表,谵妄评分,ICU谵妄诊断的意识状态评估法,17,危重患者常用评估表,APACH,EII评分表,危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表,TISS,疼痛评估表,Glasogow评分表,RASS评分,谵妄评分标准,深静脉血栓危险因素评估,静脉炎评分标准,危重患者管道危险因素评分,机体活动能力分级,肌力分级,高血压分级,心功能分级,消化道大出血病人出血量估计,气道湿化评价标准,痰液黏度分度,自理能力分级,18,危重患者常用评估表,深静脉血栓的预防及护理规范,1、正确识别深静脉血栓高危人群，对卧床时间72小时、有中心静脉通路、血液高凝状态、多发创伤。急性脊髓损伤，髋、骨盆或腿骨折，下肢石膏固定、外科大手术（45分钟），腹腔镜手术45分钟，分钟），择期下肢关节换术、外科大手术伴心肌梗塞、心衰、严重感染等病人进行血栓危险因素,2、患者入院24小时内或手术后完成首次评估，后根据病情及时评估，评估使用,血栓危险因素评估表,3、做好健康指导，包括：DVT的病因、危险因素及后果、DVT常见症状，戒烟，避免高胆固醇饮食，给予低脂富含纤维素饮食，多饮水，保持大便通畅，讲解术后早期活动的重要性，指导患者正确的活动方法,4、落实分级护理制度，严密观察病情变化,（1）生命观察血压、心率、呼吸、血氧饱和度及神志变化,（2）专科疾病症状/体征：检查小腿、股部、下腹部有无静脉曲张、有无皮肤色泽改变及发亮，足背胫后动脉搏动情况及双下肢的温度、颜色检查下肢是否有肿胀、发绀，测量双下肢作对比,（3）实验室检查：了解患者肝功能和D-2聚体、凝血功能,（4）辅助检查：多普勒超声波检查：判断患肢有无静脉血栓形成,5、基本预防：卧床期间，抬高下肢，避免膝下垫枕和过度屈髋，根据病情早期活动，促进静脉回流。鼓励患者深呼吸及咳嗽，术后1-2小时内帮助进行双侧足踝运动，即踝关节的被动被伸，外翻的“环转”运动，频率10-20次/分，每个动作重复20次。膝关节伸屈运动，频率15-20次/分,20-30次。以上活动每天至少2-3次,6、物理预防：可使用分级压力袜和弹力绷带等,7、药物预防：遵医嘱正确应用（手术12小时前或术后12-24小时低分子肝素钠皮下注射1次/日，至少连续10天），掌握绝对禁忌症和相对禁忌症,19,危重患者常用评估表,APACH,EII评分表,危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表,TISS,疼痛评估表,Glasogow评分表,RASS评分,谵妄评分标准,深静脉血栓危险因素评估,静脉炎评分标准,危重患者管道危险因素评分,机体活动能力分级,肌力分级,高血压分级,心功能分级,消化道大出血病人出血量估计,气道湿化评价标准,痰液黏度分度,自理能力分级,20,危重患者常用评估表,静脉炎评分标准,美国静脉输液护理学静脉治疗护理实践标准2006版,级别 临床分级标准,0 没有症状,1 输液部位发红伴有或不伴有疼痛,2 输液部位疼痛有发红和（或）水肿,3 输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触摸到条索状的,静脉,4 输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可触及的静脉条索状物,长度2.5cm（1英寸），有脓液流出,21,危重患者常用评估表,APACH,EII评分表,危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表,TISS,疼痛评估表,Glasogow评分表,RASS评分,谵妄评分标准,深静脉血栓危险因素评估,静脉炎评分标准,危重患者管道危险因素评分,机体活动能力分级,肌力分级,高血压分级,心功能分级,消化道大出血病人出血量估计,气道湿化评价标准,痰液黏度分度,自理能力分级,22,危重患者常用评估表,危重患者管道危险因素评估表,见,危重患者管道危险因素评估表,23,危重患者常用评估表,APACH,EII评分表,危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表,TISS,疼痛评估表,Glasogow评分表,RASS评分,谵妄评分标准,深静脉血栓危险因素评估,静脉炎评分标准,危重患者管道危险因素评分,机体活动能力分级,肌力分级,高血压分级,心功能分级,消化道大出血病人出血量估计,气道湿化评价标准,痰液黏度分度,自理能力分级,24,危重患者常用评估表,APACH,EII评分表,危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表,TISS,疼痛评估表,Glasogow评分表,RASS评分,谵妄评分标准,深静脉血栓危险因素评估,静脉炎评分标准,危重患者管道危险因素评分,机体活动能力分级,肌力分级,高血压分级,心功能分级,消化道大出血病人出血量估计,气道湿化评价标准,痰液黏度分度,自理能力分级,26,危重患者常用评估表,肌力的分级,肌力共分,6,级,分级 临床分级标准,0,级 完全瘫痪，肌力完全消失,1,级 可见肌肉轻微收缩但无肢体运动,2,级 可移动位置但不能抬起,3,级 肢体能抬离但不能对抗阻力,4,级 能做对抗阻力的运动，但肌力减弱,5,级 肌力正常,27,危重患者常用评估表,APACH,EII评分表,危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表,TISS,疼痛评估表,Glasogow评分表,RASS评分,谵妄评分标准,深静脉血栓危险因素评估,静脉炎评分标准,危重患者管道危险因素评分,机体活动能力分级,肌力分级,高血压分级,心功能分级,消化道大出血病人出血量估计,气道湿化评价标准,痰液黏度分度,自理能力分级,28,危重患者常用评估表,高血压的诊断和分级标准,高血压的诊断标准：在未服用降压药的情况下，收缩压140mmHg,和（或）舒张压90mmHg,根据血压升高的水平，高血压可分为1、2、3级,高血压1级：,收缩压140159mmHg和（或）舒张压9099mmHg,高血压2级：,收缩压160179mmHg和（或）舒张压100109mmHg,高血压3级：,收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg,29,危重患者常用评估表,APACH,EII评分表,危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表,TISS,疼痛评估表,Glasogow评分表,RASS评分,谵妄评分标准,深静脉血栓危险因素评估,静脉炎评分标准,危重患者管道危险因素评分,机体活动能力分级,肌力分级,高血压分级,心功能分级,消化道大出血病人出血量估计,气道湿化评价标准,痰液黏度分度,自理能力分级,30,危重患者常用评估表,心功能分级,心脏功能共分4级,心功能I级,：患者有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状,心功能II级,：体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平时一般活动可能出现上述症状，休息后很快缓解,心功能III级,：体力活动明显受限。休息时无自觉症状，低于平时一般活动活动量时即会出现上述症状，休息较长时间后症状方可缓解,心功能IV级,：不能从事任何体力活动。休息时亦有心力衰竭的症状，体力活动后加重,31,危重患者常用评估表,APACH,EII评分表,危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表,TISS,疼痛评估表,Glasogow评分表,RASS评分,谵妄评分标准,深静脉血栓危险因素评估,静脉炎评分标准,危重患者管道危险因素评分,机体活动能力分级,肌力分级,高血压分级,心功能分级,消化道大出血病人出血量估计,气道湿化评价标准,痰液黏度分度,自理能力分级,32,危重患者常用评估表,消化道出血病人出血量估计,1、大便隐血实验阳性提示每天出血量大于510ml,2、出现黑便表明出血量在5070ml以上,3、胃内积血量达250300ml时可引起呕血,4、1次出血量在400ml以下一般不引起全身症状,5、出血量超过400500ml可出现头晕、心悸、乏力等症状,6、出血量超过1000ml，临床即出现周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克,33,危重患者常用评估表,APACH,EII评分表,危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表,TISS,疼痛评估表,Glasogow评分表,RASS评分,谵妄评分标准,深静脉血栓危险因素评估,静脉炎评分标准,危重患者管道危险因素评分,机体活动能力分级,肌力分级,高血压分级,心功能分级,消化道大出血病人出血量估计,气道湿化评价标准,痰液黏度分度,自理能力分级,34,危重患者常用评估表,气道湿化的评价标准,湿化满意：,痰液稀薄，能顺利吸出或咳出,人工气道内无痰栓,听诊气道内无干鸣音或大量的痰鸣音,呼吸道通畅患者安全,湿化过度：,痰液过度稀薄，需不断吸引,听诊气道内痰鸣音较多,患者频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗,可出现缺氧性发绀，经皮血氧饱和度下降及心率、血压,改变等,湿化不足：,痰液粘稠，不易咳出或吸出,听诊气道内有干鸣音,人工气道内可形成痰痂,患者可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、发绀及脉搏血,氧饱和下降,35,危重患者常用评估表,APACH,EII评分表,危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表,TISS,疼痛评估表,Glasogow评分表,RASS评分,谵妄评分标准,深静脉血栓危险因素评估,静脉炎评分标准,危重患者管道危险因素评分,机体活动能力分级,肌力分级,高血压分级,心功能分级,消化道大出血病人出血量估计,气道湿化评价标准,痰液黏度分度,自理能力分级,36,危重患者常用评估表,痰液黏度分度,不同黏度的痰液反映不同的临床情况。痰液黏度分3度：,（1）度（稀痰）：,痰如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留；提示感染较轻，如量过多提示湿化过度。,（2）度（中度黏痰）：,痰的外观较度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净，提示有较明显的感染，需加强抗感染的措施。,（3）度（重度黏痰）：,痰的外观明显黏稠，常呈黄色。吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液且不易用水冲净。提示有严重感染或气道湿化不足。,37,危重患者常用评估表,APACH,EII评分表,危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表,TISS,疼痛评估表,Glasogow评分表,RASS评分,谵妄评分标准,深静脉血栓危险因素评估,静脉炎评分标准,危重患者管道危险因素评分,机体活动能力分级,肌力分级,高血压分级,心功能分级,消化道大出血病人出血量估计,气道湿化评价标准,痰液黏度分度,自理能力分级,38,危重患者常用评估表,自理能力分级,1、分级依据,采用,Barthel指数评定量表,对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力分级。,2、分级,对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级。,自理能力分级,自理能力等级,等级划分标准,需要照顾程度,重度依赖,总分40分,全部需要他人照护,中度依赖,总分4160分,大部分需要他人照护,轻度依赖,总分6199分,少部分需要他人照护,无需依赖,总分100分,无需他人照护,39,危重患者常用评估表,Barthel指数评定量表,序号,项目,完全独立,需部分帮助,需极大帮助,完全依赖,1,进食,10,5,0,2,洗澡,5,0,3,修饰,5,0,4,穿衣,10,5,0,5,控制大便,10,5,0,6,控制小便,10,5,0,7,如厕,10,5,0,8,床椅转移,15,10,5,0,9,平地行走,15,10,5,0,10,上下楼梯,10,5,0,Barthel指数总分：分,注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“”,40,危重患者常用评估表,谢谢！,41,危重患者常用评估表,