房颤管理指南基层版课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,房颤管理指南基层版,*,房颤管理指南基层版,在,2016 ESC,年会上，,ESC,和,EACTS,联合发布房颤管理指南,2016.8.27-8.31,意大利罗马,2016,欧洲心脏病学会,(ESC)/,欧洲心胸外科协会,(EACTS),房颤管理指南,Kirchhof P,et al.,Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,新指南,根据,2010,和,2012,旧版指南,进行了重新改写,2,房颤管理指南基层版,2016 ESC/EACTS,房颤管理指南的主要内容,01,02,03,房颤的流行病学、病理生理学,房颤的筛查、诊断和分类,房颤的危险因素和心血管合并症管理,04,房颤的综合管理,05,房颤的卒中预防,06,房颤的心室率和节律控制,3,房颤管理指南基层版,房颤流行病学,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,地 区,房颤流行病学,全世界,2010,年房颤患者，男性：,2.09,千万；女性：,1.26,千万,欧洲和美国,平均每,4,个成年人中就有,1,个房颤患者,欧盟,到,2030,年，预计,14-17,百万患者，并每年新诊,12-21.5,万,成人房颤发病率有多高？,20,岁以上成人房颤患病率约为,3%,4,房颤管理指南基层版,房颤的危害,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,事件,和房颤的关系,死亡,死亡率增加,，尤其是因猝死、心力衰竭或卒中而导致的心血管疾病死亡率,卒中,20-30%,的卒中,是由房颤导致。越来越多的脑卒中患者被诊断为“沉默”，阵发性房颤,住院,每年,10-40%,患者因房颤住院,生活质量,独立于其他心血管疾病，房颤患者的,生活质量受损,左室障碍和心衰,20-30%,房颤患者,左心室功能不全,。许多房颤患者中，房颤引发或加重左心室功能障碍，而其他人尽管长期持续性房颤，也完全保留了左室功能,认知减退和血管性痴呆,尽管接受抗凝治疗的房颤患者，也可能出现,认知能力下降和血管性痴呆,。房颤患者中，,脑白质病变,比无房颤患者更常见,除了症状、栓塞和心衰还有啥？,5,房颤管理指南基层版,2016 ESC/EACTS,房颤管理指南的主要内容,01,02,03,房颤的流行病学、病理生理学,房颤的筛查、诊断和分类,房颤的危险因素和心血管合并症管理,04,房颤的综合管理,05,房颤的卒中预防,06,房颤的心室率和节律控制,6,房颤管理指南基层版,如何进行房颤筛查,7,房颤管理指南基层版,Kirchhof P,et al.,Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,新指南对房颤的分类，,沿用了既往的五大类型,首次诊断的房颤,既往未被诊断为房颤,，不考虑心律失常的持续时间或是否存在房颤相关症状以及严重程度,阵发性房颤,大多数情况下，在,48,小时内自行终止,；有些房颤发作可能持续长达,7,天；一次房颤发作,在,7,天内恢复,，应考虑阵发性,持续性房颤,房颤持续时间,超过,7,天,，包括发作后需要使用药物或同步直流心脏电复律进行转复,长期持续性房颤,当决定采用,节律控制策略时，,房颤已持续,1,年,永久性房颤,房颤,已被患者,(,和医生,),接受,，因此，根据定义，在永久性房颤患者中不寻求,节律控制；若采用节律控制策略，则该心律失常再次被定义为“长期持续性房颤”,8,房颤管理指南基层版,Kirchhof P,et al.,Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,新指南推荐房颤的症状分级采用,EHRA,分级，,但将,2,级细分为,2a,级和,2b,级,修订的,EHRA,分级,症状,描述,1,无,房颤未引起任何症状,2a,轻度,正常的日常活动,不受影响,2b,中度,正常的日常活动不受影响，,但患者受症状困扰,3,重度,正常的日常活动受影响,4,致残,不能进行正常的日常活动,EHRA,：,European Heart Rhythm Association,，欧洲心律协会,9,房颤管理指南基层版,Kirchhof P,et al.,Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,新指南推荐房颤的临床分型,房颤类型,临床表现,可能的病理生理学,继发于结构性心脏病的房颤,患者左室收缩或舒张功能障碍，长期存在高血压伴左室肥厚，和,/,或其他结构性心脏病；这些患者房颤发作是常见的住院原因和预后不良的预测因子,增加心房压力和心房结构重构，伴随交感神经系统和,肾素,-,血管紧张素系统激活,局灶性房颤,患者伴重复的心房搏动，频繁、短期发作的阵发性房颤，往往有症状、年轻、伴可区分的心房波,(,粗波型房颤,),，心房异位，和,/,或房性心动过速恶化,局部触发，大多数情况下起源于肺静脉，引发房颤；,由于一个或几个折返性心动过速引发房颤，也被看成是这类房颤的一部分,多基因房颤,房颤患者携带与早发房颤相关的常见基因变异,目前正在研究，选择的基因变异的存在也可能影响治疗结果,术后房颤,既往无房颤病史，术前窦性心律的患者，术后,(,典型的心脏手术,),新发房颤,(,通常是自行终止,),急性因素：炎症、心房氧化应激、交感神经张力高、电解质变化和容量超负荷，可能与预先存在的底物相互作用,二尖瓣狭窄或人工心脏瓣膜相关房颤,二尖瓣狭窄、二尖瓣手术后和其他瓣膜病的患者发生房颤,左心房压力,(,狭窄,),和容量,(,关闭不全,),负荷是心房扩大和结构性心房重构的主要诱导因素,运动员房颤,通常是阵发性的，与持续时间和训练强度有关,迷走神经张力和心房容积增加,单基因房颤,遗传性心肌病，包括离子通道病患者发生房颤,猝死相关的致心律失常的机制可能导致这些患者发生房颤,10,房颤管理指南基层版,2016 ESC/EACTS,房颤管理指南的主要内容,01,02,03,房颤的流行病学、病理生理学,房颤的筛查、诊断和分类,房颤的危险因素和心血管合并症管理,04,房颤的综合管理,05,房颤的卒中预防,06房颤的心室率和节律控制,11,房颤管理指南基层版,多种危险因素和心血管疾病可增加房颤风险,Kirchhof P,et al.,Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,高血压,心脏,瓣膜病,心梗,糖尿病,慢性,肾脏疾病,房颤,其他：遗传易感性；老年；肥胖；呼吸系统疾病；吸烟；饮酒；剧烈运动,心衰,32%,43%,142%,46%,25%,252%,12,房颤管理指南基层版,房颤合并心衰患者的管理,Kirchhof P,et al.,Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,急性期管理,慢性期管理,如果不稳定，进行心律转复,基于卒中风险，进行抗凝治疗,使用利尿剂使体液平衡恢复正常，可改善症状,初始心率目标：,110 bpm,；如果伴持续性心衰,/,房颤症状，可更严格,抑制肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,(RAAS),a,早期考虑节律控制,晚期心衰的治疗，包括器械,治疗其他心血管疾病，尤其是缺血和,高血压,a,a,：射血分数降低的心衰患者，如果可耐受,ACEI,或,ARB,，可考虑联用,ARNI(,血管紧张素受体,-,脑啡肽酶抑制剂,),13,房颤管理指南基层版,房颤合并高血压患者的管理,高血压是房颤的危险因素,高血压会增加卒中、出血事件，且亦会导致房颤复发,血压控制应作为房颤患者整体管理的一部分,抑制,RAAS,可以预防心室结构重构和房颤复发,Kirchhof P,et al.,Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,14,房颤管理指南基层版,研究显示：,ACEI/ARB,降低高血压患者房颤风险优于,受体阻滞剂和利尿剂,Kirchhof P,et al.,Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,Marott SC,et al.Eur Heart J.2014 May;35(18):1205-14.,丹麦全国性研究，纳入,6,项比较不同降压药物对高血压患者房颤风险的影响，平均随访,5.9-6.8,年,15,房颤管理指南基层版,推荐新诊断的房颤患者从5大领域进行评估,Kirchhof P,et al.,Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,血流动力学；,存在诱发因素,(,如甲状腺毒症，脓毒症或术后房颤,),和潜在的心血管疾病；,卒中风险和需要抗凝治疗；,心率和需要心率控制；,症状评估和节律控制的决策,1,是不是需要急救？,2,怎么发生的？,3,有没有毒虫（急性危险）,4,饿不饿，渴不渴,5,怎么把你弄出来？,发现有人被卡在山缝里,16,房颤管理指南基层版,2016 ESC/EACTS,房颤管理指南的主要内容,01,02,03,房颤的流行病学、病理生理学,房颤的筛查、诊断和分类,房颤的危险因素和心血管合并症管理,04,房颤的综合管理,05,房颤的卒中预防,06,房颤的心室率和节律控制,17,房颤管理指南基层版,新指南推荐对房颤患者进行综合管理,Kirchhof P,et al.,Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,综合、结构化管理,AF,患者，将促进对所有,AF,患者进行规范化管理，,可能潜在地改变患者预后,，这种方法与世界卫生组织提出的创新型慢性病管理框架一致；,综合管理新诊断的,AF,患者，,可能克服目前,AF,管理存在的不足,，如未充分抗凝，心室率和节律控制治疗方法和降低心血管疾病风险的方法不一致；,AF,的综合管理要求包括生活方式干预，潜在的心血管疾病的治疗，,AF,的治疗方案，应由初级保健医生、心脏病和心脏外科医生、,AF,和卒中专家、专业医疗人员和,患者,共同制定；,AF,的综合管理的组成部分包括：,患者参与,多学科房颤治疗组（专家组）,非专家成员（家庭医生或医生朋友）,支持,AF,治疗的技术（厂家提供最新的治疗技术）,18,房颤管理指南基层版,2016 ESC/EACTS,房颤管理指南的主要内容,01,0203,房颤的流行病学、病理生理学,房颤的筛查、诊断和分类,房颤的危险因素和心血管合并症管理,04,房颤的综合管理,05,房颤的卒中预防,06,房颤的心室率和节律控制,19,房颤管理指南基层版,新指南仍推荐,CHA,2,DS,2,-VASc,评分用于,AF,患者卒中风险评估,Kirchhof P,et al.,Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,危险因素,积分,充血性心力衰竭,心脏衰竭的症状,/,体征或左室射血分数降低的客观证据,+1,高血压,2,次静息血压,140/90 mmHg,或正在接受降压药物治疗,+1,年龄 75,岁,+2,糖尿病,空腹血糖,125 mg/dL(7 mmol/L),或口服降糖药和,/,或注射胰岛素,+1,既往卒中,/TIA/血栓栓塞,+2,血管疾病,既往心肌梗死，周围动脉疾病，主动脉斑块,+1,年龄 6574,岁,+1,性别(如,：,女性),+1,CHA,2,DS,2,-VASc,评分,CHA,2,DS,2,-VASc,评分,=1,的男性和评分,=2,的女性患者,，应平衡预期卒中风险降低程度、出血风险和患者意愿，考虑口服抗凝药物,(OAC),治疗,(a,B),20,房颤管理指南基层版,新指南不再强调,HAS-BLED,评分，,而是注重全面评估出血危险因素,Kirchhof P,et al.,Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,出血危险因素,可纠正的出血危险因素,高血压,(,尤其是当收缩压,160 mmHg,),接受维生素,K,拮抗剂治疗的患者，,INR,不稳定或在治疗范围内的时间,60%,药物诱导出血，如抗血小板药和非甾体类抗炎药,酗酒,(,8,次饮酒,/,周,),潜在地可纠正的出血危险因素,贫血,肾功能不全,肝功能不全,血小板数量或功能降低,不可纠正的出血危险因素,年龄,(,65,岁,)(,75,岁,),大出血史,既往卒中,因肾脏疾病或肾移植依赖透析,肝硬化疾病,恶性肿瘤,遗传因素,出血危险因素的生物标志物,高敏肌钙蛋白,因子,15,生长分化,血清肌酐,/CrCl,估测值,高出血风常常导致,OAC,治疗中断，现行的出血风险评分包括,HAS-BLED,评分、,ORBIT,评分、,ABC,出血评分，主要针对,VKAs,治疗的患者,脑卒中与出血危险因素重叠，如老年患者；,高出血风险评分一般不应中断,OAC,治疗，相反，应确定出血的危险因素，治疗可纠正因素,21,房颤管理指南基层版,房颤卒中的预防流程推荐,Kirchhof P,et al.,Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,机械心脏瓣膜或中度或重度是二尖瓣狭窄,评估卒中风险：伴,CHA,2,DS,2,-VASc,危险因素的数量,否,0,a,1,2,无需抗血小板或抗凝治疗,(IIIB),NOAC(IA),b,考虑,OAC(IIaB),有明确的,OAC,禁忌征的患者，考虑使用,LAA,封堵装置,(IIbC),口服抗凝药物治疗,评估禁忌征,纠正可逆性出血危险因素,VKA(IA),b,c,是,OAC,：口服抗凝药,NOAC,：新型口服抗凝药,/,非维生素,K,拮抗剂类口服抗凝药,VKA,：维生素,K,拮抗剂,LAA,：左心耳,a,：包括不伴有其他卒中危险因素的女性,b,：对于只伴有,1,个其他危险因素的女性，推荐等级是,IIaB,c,：对于机械性心脏瓣膜或二尖瓣狭窄患者，推荐等级是,IB,22,房颤管理指南基层版,房颤药物抗凝,抗凝药物的选择：,华法林,NOAC,23,房颤管理指南基层版,华法林可有效降低卒中风险,但华法林治疗也有其局限性,:,华法林常耐受不良,治疗范围窗口窄,(INR between 2.0 3.0),有效性受多种食物和药物影响,需要频繁地抽血监测并调整剂量,5,年随访只有,20%,左右的患者还能坚持抗凝,主要并发症,使用华法林出血事件预估发生率高达,16%,2,华法林相关性出血：发生住院死亡、威胁生命的残疾及需干预的事件；,Diane K.Wysowski,et al.,ARCH INTERN MED/VOL 167(NO.13),JULY 9,2007(Bleeding Complications With Warfarin Use),0,20,40,60,80,100,0,1,2,3,4,5,6,Time(years after start of treatment,),patients(%),85,80-84,75-79,70-74,65-69,40-64,A,ge,24,房颤管理指南基层版,新型口服抗凝药,优点,可降低卒中风险,不用频繁地抽血监测,INR,不易与食物药物发生相互作用治疗范围窗口窄,缺点,主要出血事件风险与华法林相差无几，约,3%,患者依然存在用药依从性问题,服用新型口服抗凝药，每年需花费,1-4,万元,，病人自费,25,房颤管理指南基层版,WATCHMAN,左心耳封堵技术,可以有效降低房颤患者卒中风险，且无需担心用药监测、出血等问题？,一次性解决房颤患者血栓管理问题，无需终身服药？,NOACs:Novel Anticoagulants(Dabigatran,Apixaban,Rivaroxaban),AF:Atrial Fibrillation,26,房颤管理指南基层版,有效性！,WATCHMAN PROTECT AF,随访四年,WATCHMAN,组发生率,/100,患者年,Warfarin,组发生率,/100,患者年,%,降低,(vs Warfarin),主要有效性终点,2.3,3.8,40%,优效,心血管死亡,1.0,2.4,60%,优效,全因死亡,3.2,4.8,34%,优效,Reddy,et al.,HRS LBCT 2013,Events in PROTECT AF trial at 2,621 patient years,Rate per 100 patient years,WATCHMAN,组,N=463,Warfarin,组,N=244,P,S,82.5%,降低,40%,降低,32%,降低,60%,降低,34%,P=0,0379,P=0.0045,P,S,=0.96,WATCHMANTM,是,唯一,进行过,多中心、前瞻性、随机化,的临床试验研究的左心耳封堵器械。,Protect AF,四年随访数据显示，相对口服华法林治疗，,WATCHMANTM,在主要有效性终点（所有的中风和系统性栓塞、心血管性或不明原因的死亡率）皆优于华法林，,最有效,。,27,房颤管理指南基层版,European Heart Journal 2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253,ESC,房颤指南,2012,左心耳封堵,2012,年欧洲心脏病学会首次将左心耳封堵列入房颤管理范畴。,2016,年还是,II,适应证,28,房颤管理指南基层版,美国FDA和医保对左心耳封堵的许可范围,FDA,（,2015-03,）,:,依据,CHA,2,DS,2,-VASc,评分，具有卒中风险，且不宜长期抗凝治疗的患者，具有,LAAC,指证；,美国医保（,2016-02,）：必须,CHA,2,DS,2,-VASc,评分,2,分，患者要与他们的非介入医生探讨行,LAAC,是否比长期口服抗凝药物更合理；,29,房颤管理指南基层版,左心耳封堵术,适应证,建议,a,类,对于,CHA,2,DS,2,-VASC,评分,2,非瓣膜性房颤患者,如具有下列情况之一,:,不适合长期规范抗凝治疗,长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件,HAS-BLED,评分,3,可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件,(,证据级别,B),30,房颤管理指南基层版,房颤患者的抗凝选择,男性,70,岁,房颤史具体不详,有口服抗凝药物的顾虑,2015,年行,LAAC,31,房颤管理指南基层版,新指南推荐：根据卒中的严重程度，,缺血性卒中的后,1-12,天起始抗凝治疗,Kirchhof P,et al.,Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,第,6,天,CT,或,MRI,评估出血性转化,急性,TIA,或缺血性卒中的,AF,患者,CT,或,MRI,排除颅内出血,TIA,轻度卒中,(NIHSS,8),中度卒中,(NIHSS,8-15),重度卒中,(NIHSS,16),急性事件,1,天后,急性事件,3,天后,急性事件,6,天后,急性事件,12,天后,考虑其他支持早期,/,延迟起始,OAC,的临床因素,支持早期起始,OAC,的因素：,低,NIHSS(,8),影像学显示小面积,/,无脑梗塞,高复发风险，如：彩超显示心脏血栓,无需经皮内镜胃造瘘,无需颈动脉手术,无出血性转化,临床特征稳定,年轻患者,血压已被控制的高血压,支持延迟起始,OAC,的因素：,高,NIHSS(,8),影像学显示大面积,/,中度脑梗塞,需要需要胃造瘘或大手术,需要颈动脉手术,出血性转化,神经系统稳定,老年患者,血压未被控制的高血压,第,12,天,CT,或,MRI,评估出血性转化,起始,OAC,NIHSS,：国立卫生研究院卒中量表；,TIA,：短暂性脑缺血发作,32,房颤管理指南基层版,抗凝患者活动性出血的管理,活动性出血患者,压迫出血部位止血,评估血流动力学状态，血压，基本凝血指标、血常规和肾功能,获取抗凝史,(,末次,NOAC/VKA,剂量,),NOAC,VKA,延迟,VKA,直到,INR,2,加对症治疗：,补液,输血,治疗出血原因,(,如胃镜,),考虑添加维生素,K,(1-10mg),静脉滴注,考虑,PCC,和,FFP,如需要考虑补充血小板,延迟,NOAC1,次剂量或,1,天,加对症治疗：,补液,输血,治疗出血原因,(,如胃镜,),若近期服用,NOAC,，考虑添加口服活性炭,考虑特定的解毒剂，或,若解毒剂不可用考虑,PCC,如需要考虑补充血小板,轻度,中,-,重度,重度或危及生命,FFP=,新鲜血浆,PCC=,凝血酶原复合物,INR=,国际标准化比值,NOAC=,非维生素,K,拮抗剂口服抗凝药,Kirchhof P,et al.,Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,33,房颤管理指南基层版,2016 ESC/EACTS,房颤管理指南的主要内容,01,02,03,房颤的流行病学、病理生理学,房颤的筛查、诊断和分类,房颤的危险因素和心血管合并症管理,04,房颤的综合管理,05,房颤的卒中预防,06,房颤的心室率和节律控制,34,房颤管理指南基层版,新指南对心室率控制的相关推荐,Kirchhof P,et al.,Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,推荐,类别,等级,对于,LVEF,40%,的,AF,患者，推荐使用,受体阻滞剂、地高辛、地尔硫卓或维拉帕米控制心室率,I,B,对于,LVEF,40%,的,AF,患者，推荐使用,受体阻滞剂和,/,或地高辛控制心室率,I,B,若单药治疗不能达到需要的心室率目标，可考虑不同心室率控制药物联合治疗,IIa,C,血流动力学不稳定或,LVEF,严重降低的患者，可考虑胺碘酮用于急性心室率控制,IIb,B,永久性,AF,患者,(,无复律计划,),，不应常规使用抗心律失常药物控制心室率,III,A,静息心率,110bpm,可作为心室率控制的起始靶目标,IIa,B,合并预激或妊娠的,AF,患者，节律控制应优于心室率控制,IIa,C,若心室率或节律控制药物无效或患者不能耐受，应考虑行房室结消融，但患者以后需依赖起搏器,IIa,B,35,房颤管理指南基层版,房颤患者急性期心室率控制流程,Kirchhof P,et al.,Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,AF,患者急性期心室率控制,LVEF,40%,或充血性心衰症状,受体阻滞剂或维拉帕米,或地尔硫卓,检查药物服用史，避免可能出现的不良事件,初始静息心率目标：,110 bpm,避免心动过缓,进行超声心动图检查确定进一步治疗方案,/,选择维持治疗方案,考虑抗凝需要,最小剂量的,受体阻滞剂,实现心室率控制,血流动力学不稳定或严重,LVEF,降低可选用胺碘酮,初始静息心率目标：,110 bpm,LVEF,40%,加用地高辛,初始静息心率目标：,110 bpm,加用地高辛,初始静息心率目标：,110 bpm,36,房颤管理指南基层版,房颤患者慢性期心室率控制流程,Kirchhof P,et al.,Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print加用地尔硫卓、维拉帕米或,-,受体阻滞剂,AF,患者慢性期心室率控制,LVEF,40%,LVEF,40%,-,受体阻滞剂,未达到目标心率或当症状持续存在，,增加治疗药物,超声心动图检查,(IC),选择初始心率控制治疗,(IB),，若需要选择联合治疗,(IIaC),目标初始静息心率,110bpm(IIaB),，避免心动过缓,地高辛,地尔硫卓,/,维拉帕米,地高辛,-,受体阻滞剂,考虑低剂量联合治疗,加用,地高辛,加用,-,受体阻滞剂,加用,地高辛,加用,地高辛,37,房颤管理指南基层版,新指南对节律控制的相关推荐,Kirchhof P,et al.,Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,推荐,类别,等级,一般推荐,节律控制有助于改善,AF,症状,I,B,管理心血管危险因素及避免,AF,发作的诱因，是维持窦性心律的有效途径,IIa,B,除血流动力学不稳定的,AF,患者，需要医生和患者共同决定选用药物复律或电复律,IIa,C,AF,复律,急性血流动力学不稳定的,AF,患者建议进行电复律，以恢复心输出量,I,B,持续性,AF,或长期持续性,AF,推荐进行复律,(,药物或电复律,),，并作为节律控制的一部分,I,B,胺碘酮或普罗帕酮，氟卡尼，伊布利特预处理，可提高电复律的成功率和预防,AF,复发,IIa,B,无缺血性或结构性心脏病史的新发,AF,患者，可用氟卡胺、普罗帕酮或维纳卡兰进行药物复律,I,A,无缺血性或结构性心脏病史的患者，可考虑使用伊布利特进行药物复律,IIa,B,近期新发,AF,和无缺血性或结构性心脏病的患者，口服单剂量氟卡胺或普罗帕酮可作为患者,-,自主复律的选择，并评估安全性,IIa,B,缺血和,/,或结构性心脏病的患者，推荐使用胺碘酮复律,I,A,无低血压、严重心力衰竭或严重结构性心脏病,(,尤其是主动脉瓣狭窄,),的患者，可考虑维拉卡兰作为胺碘酮的替代药物,IIb,B,38,房颤管理指南基层版,新指南对,ACEIs/ARBs,等,非抗心律失常药物的抗心律失常作用推荐,推荐,类别,等级,非抗心律失常药物的抗心律失常作用,射血分数降低的心衰患者,，应考虑使用,ACEIs,、,ARBs,和,受体阻滞剂,预防新发房颤,IIa,A,高血压患者，特别是伴左室肥厚患者,，应考虑使用,ACEIs,和,ARBs,预防新发房颤,IIa,B,房颤复发后进行电复律和接受抗心律失常药物治疗的患者，可考虑使用,ACEIs,或,ARBs,预处理,IIb,B,不,推荐,ACEIs,或,ARBs,用于,不伴潜在心脏疾病的阵发性房颤患者的二级预防,III,(,无获益,),B,Kirchhof P,et al.,Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,39,房颤管理指南基层版,近期发生房颤患者的节律控制流程,Kirchhof P,et al.,Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,近期发生,AF,血流动力学不稳定？,电复律,(IB),静脉注射,胺碘酮,(IA),患者选择,是,紧急,否,择期,药物复律,重度,HFrEF,，显著的主动脉狭窄,冠状动脉疾病，中度,HFrEF,，或,HFmrEF/HFpEF,，异常的,LVH,无相关结构性心脏病,静脉注射,维纳卡兰,(IIbB),胺碘酮,(IA),静脉注射,氟卡胺,(IA),伊布利特,(IIaB),普罗帕酮,(IA),维纳卡兰,(IA),静脉注射,氟卡胺,(IIaB),普罗帕酮,(IIaB),HFrEF,：射血分数降低的心衰,HFpEF,：射血分数保留的心衰,HFmrEF,：射血分数中间值的心衰,LVH,：左心室肥厚,40,房颤管理指南基层版,症状性房颤患者起始和长期节律控制治疗流程,Kirchhof P,et al.,Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,起始和长期节律控制以改善,AF,症状,决奈达隆,(IA),氟卡胺,(IA),普罗帕酮,(IA),索他洛尔,(IA),导管消融,(IIaB),无或最小体征的,结构性心脏病,冠状动脉疾病明显的心脏瓣膜疾病，异常的,LVH,无相关结构性心脏病,患者的选择,患者的选择,患者的选择,决奈达隆,(IA),索他洛尔,(IA),胺碘酮,(IA),导管消融,(IIaB),胺碘酮,(IA),导管消融,(IIaB),支持导管消融使用的数据在数量和质量上都有提升，,导管消融现已成为房颤管理的主流；,对于使用抗心律失常药物治疗后症状复发的房颤患者，,导管消融是节律控制的选择之一,(I A,阵发性,;IIa C,持续性,),，成为症状性阵发性房颤抗心律失常药物的,一线替代选择,(IIa B),41,房颤管理指南基层版,2016 ESC房颤指南-导管消融和外科手术指征,42,房颤管理指南基层版,2016 ESC 房颤指南导管消融和外科手术,对于药物治疗无效、反复发作、症状明显的阵发性房颤患者推荐导管消融治疗,A;,有记录到三尖瓣房扑的房颤消融患者推荐消融三尖瓣峡部,a B;,症状明显的阵发性房颤患者，为改善症状和预防房颤再发，根据患者的意愿，比较获益,/,风险后，导管消融可以作为一线治疗手段来替代药物治疗,a B;,所有导管消融或者外科手术后的房颤患者，必须接受不少于,8,周的抗凝治疗,(,导管消融,a B,外科手术,a C);,导管消融围手术期必须抗凝治疗 华法林,a B,NOAC a C;,射频或冷冻消融都必须达到肺静脉隔离终点,a B,；,44,房颤管理指南基层版,导管消融应该推荐给伴有心衰和,EF,降低的症状性房颤患者（心动过速心肌病所致的心衰）,a C,；,为了避免起搏器植入，导管消融应该推荐给,房颤相关的心动过缓,a C,；,对于症状明显的持续性或长程持久性房颤，如果药物不能改善症状，结合患者的意愿，经过房颤团队评估获益,/,风险后，可以考虑导管消融,a C,；,症状明显的房颤在导管消融失败后可以经过房颤团队讨论后推荐微创外科和心外膜途径肺静脉隔离,a B,；,症状明显的持续性房颤或消融失败的房颤患者，可以推荐外科迷宫术以改善症状,a C;,对于心脏外科手术的患者，如果有症状性房颤，在评估了获益,/,风险后，可以在外科手术同时行双侧心房迷宫术,a A,；,对于心脏外科手术的患者，如果无症状性房颤，可以在外科手术同时行双侧心房迷宫术或者双侧肺静脉隔离术,b C,；,45,房颤管理指南基层版,针对,PAF,患者导管消融已是一线治疗？,46,FXa,factor Xa.,对于曾接受,至少一种,抗心律失常药物治疗失败的阵发房颤患者，从,2012,“,HRS/EHRA/ECAS,专家共识,”,1,以及,2012,“,ESC,房颤指南,”,2,开始将导管消融作为,I A,类推荐。,但对于药物治疗尚有效的阵发房颤患者，导管消融治疗的推荐级别仅为,II B,。,1.,Calkins H,et al;,Heart Rhythm,.,2012;9(4):632-96.,2Camm AJ,et al.,Eur Heart J,.2012;33(21):2719-47.,.,房颤管理指南基层版,针对,PAF,患者导管消融已是一线治疗？,47,1.January CT,et al;,Circulation,.2014;130:2071-104.,.,2014,“,AHA/ACC/HRS,房颤患者指南”,1,：,房颤导管消融可用于（,useful,）至少接受了一种,I,类或者,III,类抗心律失常药物治疗无效或者,不能耐受相关药物,，且进行节律控制非常必要的症状性阵发房颤患者。（,I,类推荐，证据级别,A,）,房颤导管消融术前，推荐对每个个体患者相关的操作风险及效果进行评估。（,I,类推荐，证据级别,C,）,房颤管理指南基层版,有经验的中心,有经验的术者,充分的证据表明，不这样做是错的！,48,房颤管理指南基层版,药物治疗,导管消融,大量的证据证明导管消融可以作为一线治疗，大部分专家也是这样推荐的！,49,房颤管理指南基层版,考虑患者意愿,评估获益,/,风险,有证据表明导管消融可以对持续性房颤获益，大部分专家也是这样推荐的！,50,房颤管理指南基层版,评估心衰是否由房颤快室率引起,有证据表明导管消融可以对有心衰的房颤获益，大部分专家也是这样推荐的！,PAF,PEAF,HF,51,房颤管理指南基层版,房颤患者进行心脏手术的节律控制流程,Kirchhof Pet al.,Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,AF,患者进行心脏直视手术,(,如冠状动脉搭桥术、瓣膜手术,),房颤手术,(IIaA),a,需要节律控制,以改善,AF,相关症状,是,否,房颤心脏团队通知患者进行选择,不进行房颤手术,考虑在入选患者中增加左心耳封堵术,(IIbC),b,a,：房颤手术可能是阵发性房颤患者的肺静脉隔离术，以及持续性房颤或长期持续性房颤患者的双心房迷宫术,b,：无论进行房颤手术或,左心耳封堵术，伴卒中风险的患者应继续口服抗凝药治疗,52,房颤管理指南基层版,小结,新指南推荐,65,岁的患者，应进行房颤筛查；且强调,ECG,在房颤筛查中的地位；对房颤的分类沿用了既往的五大类型，症状分级仍推荐采用,EHRA,分级，但将,2,级细分为,2a,级和,2b,级,多种危险因素和心血管疾病可增加房颤风险，高血压增加房颤风险,32%,，心梗增加房颤风险,46%,，心衰增加房颤风险,43%,新指南推荐对房颤患者进行综合管理，推荐新诊断的房颤患者从,5,大领域进行评估,新指南仍推荐,CHA,2,DS,2,-VASc,评分用于,AF,患者卒中风险评估，且对房颤患者卒中预防措施做出详细推荐,新指南推荐,ACEIs/ARBs,等非抗心律失常药物的抗心律失常作用,53,房颤管理指南基层版,新指南推荐,65,岁的患者，应进行房颤筛查,且强调,ECG,在房颤诊断中的地位,Kirchhof P,et al.,Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,推荐,类别,等级,对于,65,岁的患者，脉搏或,ECG,检测时，应注意检查患者是否伴有,AF,I,B,伴有,TIA,或缺血性卒中的患者，推荐普通,ECG,检测后，再进行持续,ECG,监测,72h,，以筛查,AF,I,B,建议定期程控起搏器或,ICD,，以检测是否伴有,AHRE,；,AHRE,患者需进一步,ECG,监测以筛查,AF,，然后再起始,AF,治疗,I,B,对于卒中患者，可考虑使用额外的心电监测，如长期无创,ECG,监测或植入式心电记录仪，以筛查无症状,AF,IIa,B,75,岁或伴有卒中高风险的患者，可考虑系统的,ECG,检测以筛查,AF,IIb,B,TIA,：短暂性脑缺血发作；,ECG,：心电图；,ICD,：置入式心脏转复除颤器；,AHRE,：心房高频事件,54,房颤管理指南基层版,房颤患者综合管理的四大组成部分,Kirchhof P,et al.,Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,AF,患者的综合管理,患者参与,多学科治疗团队,技术工具,治疗选择,治疗过程中的核心作用,患者教育,鼓励和增强自我管理能力,生活方式和危险因素管理的建议和教育,共同参与决策,医生,(,全科医生，心脏病和,AF,卒中专家、外科医生,),和医疗人员合作治疗模式,高效的技能、教育和经验交流,提供,AF,信息,支持临床决策,检查和书面工具,医疗专业人员和患者使用,监测治疗依从性和有效性,生活方式改变,抗凝治疗,心室率控制,抗心律失常药物,导管和外科手术,(,消融，左心耳封堵器，,AF,手术等,),患者知情、参与和授权,多学科的慢性,AF,护理团队共同合作,指导系统支持治疗团队决策,复杂的治疗决策由,AF,心脏团队制定,55,房颤管理指南基层版,房颤患者卒中预防措施的推荐,Kirchhof P,et al.,Eu