手外伤专业知识讲座培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,手外伤专业知识讲座,*,手外伤专业知识讲座,大纲,1,、手外伤概要,2、手部肌腱损伤,3,、手部,骨关节损伤,4,、手部皮肤损伤,2,手外伤专业知识讲座,手的姿势及功能,休息位：,半握拳笔状,腕关节背伸1015度,轻度尺偏，手指半屈曲,拇指轻度外展,屈曲,临床意义：,在手部损伤的诊断上，畸形的矫正或在肌腱修复手术中都要用到“休息位”这个概念,3,手外伤专业知识讲座,功能位,：,握小球或茶杯的姿势,腕背伸25度，,尺偏10度,拇指外展，对掌，,掌指及指间关节微屈,临床意义：,手外伤后应固定为功能位.,1,4,手外伤专业知识讲座,1,刺伤,2,切割伤,：,手术效果好,3,钝器伤,4,挤压伤,5,火器伤,（钝器伤、挤压伤、火器伤断指再植效果差,）,手外伤原因,5,手外伤专业知识讲座,手外伤处理,初期外科处理：,是处理手外伤的主要环节，也是今后再次处理的基础。,处理原则：,早期彻底清创，防止伤口感染；尽量修复损伤的组织，最大限度地保留手的功能。,具体步骤：,清创；修复组织；闭合伤口；包扎固定。,伤口要及时止痛，注射破伤风抗毒素和抗感染药物。,6,手外伤专业知识讲座,步骤,1、麻醉,2、清创,3、修复组织,4、缝合伤口,7,手外伤专业知识讲座,手部肌腱损伤,8,手外伤专业知识讲座,肌腱的愈合机制,外源性愈合理论：认为肌腱本身无血液循环，无法自己愈合，断腱需粘连于周围软组织获得血供从而愈合，所以愈合后的粘连是难以避免的病理过程。,9,手外伤专业知识讲座,内源性愈合理论：随着研究的进展发现肌腱本身具有完整的动静脉系统，有自行愈合的能力。主张修复时保护肌腱的血供。,实践中，多数病例两种愈合方式都很重要，都是必不可少的。,10,手外伤专业知识讲座,肌腱修复的原则及防粘连,把握好修复时机,注意无创技术：细致、轻巧,选用良好缝合方法和缝合材料：缝接处尽量光整平滑，减少缝线、线结外露,争取同修复：鞘管区的切割伤争取同时修复屈指浅深肌腱和腱鞘,采用防粘连屏障物,术后早期功能锻炼,11,手外伤专业知识讲座,屈肌腱分区,深肌腱抵止区（区）,：从中节指骨中,份至深腱抵止点。（只有指深屈肌腱）,腱鞘区（区）,：从腱鞘开始至指浅屈,肌的附着处（即中节指骨中份），在此,段深、浅屈肌腱被限制在狭小的腱鞘内，,伤后很易粘连，处理困难，效果较差，,故又称为“无人区”。,手掌区（区）,：,腕,横韧带远侧至肌腱,进入腱鞘之前的区域。,腕管区（区）,：九条肌腱及正中神经,挤在腕管内，空间较小，正中神经浅在，,常与肌腱同时损伤。,前臂区（区）,：从肌腱起始至腕管近端，,即前臂下1/3处。,12,手外伤专业知识讲座,屈肌腱的检查,指深：,固定伤指中节，让病人主动屈远侧指间关节，若不能屈曲则为指深屈肌腱断伤。,指浅：,固定除被检查的伤指外的其他三个手指，让病人主动屈曲近侧指间关节，若不能屈曲则为指浅屈肌腱断裂。,当指深、浅屈肌腱,均断裂,时，则该指两指间关节不能屈曲。,检查,拇长屈,肌腱功能，则固定拇指近节，让病人主动屈曲指间关节。,蚓状肌和骨间肌,具有屈曲手指掌指关节的功能，屈指肌腱断裂不影响掌指关节的屈曲，应予以注意。,13,手外伤专业知识讲座,14,手外伤专业知识讲座,伸肌腱分区,I区,：位于远侧指间关节背侧,区,：位于中节指骨背侧,区,：位于近侧指间关节背侧,区,：位于近节指骨背侧,V区,：位于掌指关节背侧,区,：位于手背部和掌骨背侧,区,：位于腕部伸肌支持带下,区,：位于前臂远端,15,手外伤专业知识讲座一、伸肌腱止点断裂,多为戳伤，远侧指间关,结突然屈曲而撕脱伸腱,附着点，亦可因局部切割,伤所致。表现为锤状指,畸形，部分病人伴有撕脱骨折,16,手外伤专业知识讲座,二、伸肌腱中央束断裂,屈指时，近侧指间关节,背侧突出，该处易受伤，,常伴中央束断裂。正常时,中央束和两侧束都在手指中轴背侧，中央束断裂后，侧束仍可伸指。若不及时修复，随着屈指活动，两侧束逐渐滑向掌侧，此时进行伸指活动，由于侧束的作用，反而使近侧指间关节屈曲，远侧过伸，形成纽扣畸形。,17,手外伤专业知识讲座,Mallet 指,Boutonniere 指,伸肌腱损伤,18,手外伤专业知识讲座,三、手背、腕背及前臂伸肌腱损伤,应一期缝合,腕背部断裂时，需切除相应部分的腕背侧横韧带及滑膜鞘，使肌腱直接位于皮下。,19,手外伤专业知识讲座,肌腱的缝合方法,双十字,Kessler,Kleinert,Tsuge（套圈）,鱼口状,20,手外伤专业知识讲座,一般认为，肌腱移动35mm即可达到预防粘连的目的，在医生指导下术后24h后开始主被动忍痛活动掌指关节和指间关节，2次/d，15min/次。术后第3天充分活动一次，第4、5、6天充分活动2次；710天每天活动3次；1015天每天活动45次；2周后每天活动610次，,3周后,可做正常活动，以保持手指及关节不肿为限。,以前常认为术后早期活动是有害的，常为了保护吻合端而术后制动3周，结果肌腱常发生粘连而需要手术松解。,术后恢复,21,手外伤专业知识讲座,手部骨折,22,手外伤专业知识讲座,手部骨骼：,腕骨8块(舟状骨、月骨、三角骨、豌豆骨、大多角骨、小多角骨、头状骨、钩骨)，掌骨5块，指骨14块。,23,手外伤专业知识讲座,手部关节,：,桡腕关节,为桡骨下端与近排三个腕骨构成的关节。,腕掌关节,为远排腕骨与掌骨所形成的关节。,掌指关节,为掌骨与近节指骨由关节囊与副韧带联系所构成的关节。,指间关节,为各指骨之间的关节。各指有近侧和远侧指间关节(除拇指外)、关节囊与关节韧带。,各掌指关节均具有关节囊和两个侧副韧带，当掌指关节伸直时，韧带松弛，手指可作两侧摇摆活动。反之，掌指关节弯曲时，则韧带紧张，手指不能作两侧活动。,24,手外伤专业知识讲座,1、骨质小，关节多，解剖比较复杂。,2、手的活动要求灵活、精细、复杂,，功能十分重要。,3、手部骨折复位容易固定难。,手指比较细小，容易抓捏、牵引、做手部复位。但由于指骨上有很多肌肉附着点，复位后由于肌肉的牵拉，很容易又移位。,4、手部骨关节损伤易发生肌腱粘连、关节僵直及畸形愈合。,手部一旦骨折，形成斑痕、血肿肌化等等原因，加上关节多，骨折就在关节附近，易造成关节损伤，最后造成屈曲畸形或伸直位畸形。,骨折处理不当会给手的功能带来很大影响。如固定范围过大、打石膏范围过大、时间过长都会造成关节的广泛的粘连而影响功能。,手部骨折的特点,25,手外伤专业知识讲座,治疗要求,1、,早期复位:,24小时之内。早期复位，韧带、关节尚未僵直，挛缩前复好、固定，为下一步愈合创造有利条件。,2、,解剖复位:,不能成角、移位、短缩及旋转，间隙不能过大。手因其功能精细、复杂因要求解剖复位，即不能有成角、移位、短缩畸形、旋转畸形，也不能产生间隙。,3、,牢固的固定:,固定可靠，维持解剖复位。手部肌腱、肌肉的止点众多，在肌肉肌腱的牵拉下如果固定不牢固，就容易重新移位。外固定器材各有利弊，固定的时候一定要考虑到各自的特点进行牢固的固定。,4、,恢复功能:,尽早开始功能锻炼。,26,手外伤专业知识讲座,时间要求,1、,外固定,:一般68周，特殊1012,周。,2、,内固定,:,（1）克氏针:1.52个月拔出,（2）螺丝钉、钢板等:待骨折愈合后取出,（3）外固定架:骨折愈合后取出,27,手外伤专业知识讲座,手部皮肤损伤,28,手外伤专业知识讲座,皮肤,的功能解剖,手部的皮肤在掌侧和背侧不同，掌侧比背侧厚。,手掌皮肤与掌腱膜，指骨及腱鞘脂肪组织之间有很多的间隔紧密相连，故掌侧皮肤缺少移动性。一旦皮肤缺损，则很难用局部皮瓣转移修复。,手背皮肤松弛，富有弹性，在发生皮肤缺损时可局部转移皮瓣修复创面。,29,手外伤专业知识讲座,手掌部有3条横纹：远侧横纹，掌中横纹，近侧横纹。其中远侧横纹和掌中横纹合称掌指横纹，对应于掌指关节，便于手指和手掌的活动。近侧横纹便于拇指的対掌对指活动。,30,手外伤专业知识讲座,手指掌侧的横纹有3处：近节指横纹，中节指横纹，远节指横纹。其中中节指横纹为两条。3,条,指横纹分别对应手指的近中远指间关节。指横纹下方无脂肪组织，直接与肌腱腱鞘相连，故发生此处切割伤，易造成肌腱断裂,，该部感染后，感染易侵入腱鞘并蔓延,。,31,手外伤专业知识讲座,临床意义,2、掌部手术切口应沿皮,纹走行方向进行，不应与,皮纹垂直，以防发生瘢痕,挛缩。,3、手指切口应行掌侧Z形,切口或波状切口，或沿手,指的侧方正中线切口，禁忌,在手掌或手指掌侧做纵行切口。,33,手外伤专业知识讲座,皮肤损伤的检查,（1）了解创口的部位和性质：,根据局部解剖关系，初步推测皮下各种重要组织如肌腱、神经、血管等损伤的可能性。,（2）皮肤缺损的估计：,创口皮肤是否有缺损，缺损范围大小，能否直接缝合和直接缝合后是否会影响伤口愈合。,（3）皮肤活力的判断：,损伤的性质是影响损伤皮肤活力的重要因素，如切割伤，皮肤边缘活力好，创口易于愈合。碾压伤，可致皮肤广泛撕脱，特别是皮肤剥脱伤，皮肤表面完整，而皮肤与其下的组织呈潜行分离，皮肤与其基底部的血循环中断，严重影响皮肤的存活，应予高度重视。,34,手外伤专业知识讲座,皮肤活力的判断,1、皮肤的颜色与温度：,如与周围一致，则白色活力正常，如损伤局部呈苍白，青紫且冰凉者，表示活力不良。,2、毛细血管回流试验：,即按压皮肤表面时，皮色变白，放开按压的手指后，皮色很快恢复红色者，表示活力良好，皮色恢复缓慢，甚至不恢复者，则活力不良或无活力。,3、皮瓣的形状和大小：,舌状皮瓣和双蒂桥状皮瓣活力良好，分叶状或多角状皮瓣其远端部分活力常较差，缝合后其尖端部分易发生坏死。,35,手外伤专业知识讲座,皮肤活力的判断,4、皮瓣的长宽比例：,撕脱的皮瓣除被撕脱的部分有损伤外，其蒂部所来的血供也会有不同程度的损伤。因此皮瓣存活的长宽比例要比正常皮肤切取皮瓣时为小，应根据皮肤损伤的情况而定。不能按常规的长宽比例来决定损伤皮肤的去留。,5、皮瓣的方向：,一般来讲，蒂在肢体近端的其活力优于蒂在远端者。,6、皮肤边缘出血状况：修剪皮肤边缘时，有点状血液缓慢流出，表示皮肤活力良好，如皮肤边缘不出血。或流出暗紫色血液者，其活力差。,36,手外伤专业知识讲座,手部皮肤缺损的处理,1.,直接缝合,：,皮肤没有缺损或缺损很少，可直接缝合，但切忌勉强作张力缝合。对跨越关节、与掌纹垂直、与指蹼平行的直线伤口，要作局部,“Z”形皮瓣,转移，避免疤痕挛缩。,37,手外伤专业知识讲座,2、游离植皮,皮肤缺损而创面有良好血运，无骨质、肌腱裸露。可做游离植皮。如骨骼、肌腱外露很少，可用附近软组织（肌肉、筋膜）或软组织覆盖，再行植皮。一般以中厚皮片为好，指腹和手掌也可用全厚皮片。,38,手外伤专业知识讲座,3、皮瓣覆盖,骨骼、肌腱有较大裸露时，常需皮瓣覆盖，根据部位和面积，分别采用下述方法,（1）、局部皮瓣,（2）、邻指皮瓣,（3）、远位皮瓣,39,手外伤专业知识讲座,何为皮瓣,皮瓣是一具有血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织所形成。在皮瓣形成与转移过程中，必须有一部分与本体(供皮瓣区)相连，此相连的部分称为蒂部，以保持血液供应，其他在面及深面均与本体分离，转移到另一创面后(受皮瓣区)，暂时仍由蒂部血运供应营养，等受皮瓣区创面血管长入皮瓣，建立新的血运后，再将蒂部切断，始完成皮瓣转移的全过程，故又名带蒂皮瓣，但局部皮瓣或岛状皮瓣转移后则不需要断蒂。,40,手外伤专业知识讲座,皮瓣类型,（1）局部皮瓣：,指端小面积缺损可用指端各种皮瓣、鱼际皮瓣等，手背用局部任意皮瓣，拇指、虎口可用示指背侧皮瓣或示指背侧带神经血管蒂岛状皮瓣覆盖。,41,手外伤专业知识讲座,1、指端三角皮瓣,2、V-Y形皮瓣,3、旋转皮瓣、,指背双蒂推进皮瓣,42,手外伤专业知识讲座,（2）邻指皮瓣：,是用相邻手指背侧的皮肤形成皮瓣，常用于覆盖指端或指腹的缺损。,43,手外伤专业知识讲座,（3）远位皮瓣：,大面积裸露则需大面积的远位皮瓣，常用的有臂交叉皮瓣，腹部皮瓣和髂腰皮瓣等。,44,手外伤专业知识讲座,残端修整术,尽可能利用残端有循环的皮肤，保留最大长度。,咬除足够的末端指骨，无张力缝合残端皮肤。,于稍高位切断指神经末端，使其回缩到截指平面上的软组织内，防止神经瘤形成和手指残端痛,将残端修整成圆形，避免两侧形成猫耳,45,手外伤专业知识讲座,谢 谢！,46,手外伤专业知识讲座,