诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,*,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,问诊病史、症状,病历书写书面体现,临床诊断思维,2,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,诊 断,临床资料,分析,评价,整理,判断,符合临床思维逻辑,反应了医生的能力、水平、素质,3,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,搜集临床资料,分析、评价、整理资料,提出初步诊断,确立及修正诊断,临床经验,医学知识,4,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,病史-症状,查体-体征,实验室检查,辅助检查,诊断所需的临床资料,5,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,临床思维方法,6,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,诊断思维的基本原则,实事求是,常见病与多发病,当地流行的传染病和地方病,一元论,首先考虑器质性疾病,优先考虑可治性疾病,紧急时抓重点、关键（急诊），病情稳定后补充,7,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,确立及修正诊断,初步诊断需要不断修正,客观细致的观察病情,必须的检查,8,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,临床思维误区,9,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,病人，40岁左右，是省农科院的，因“低热一月余”入院,常规检查（包括骨穿）没有具有诊断意义的阳性结果。,食欲差，上腹不适，查肝炎指标，为了方便就给他查输血前九项，结果：HIV(+)！,吓了我一大跳。后确诊追问病史，患者曾有外生殖器溃疡！,教训：,要提高对HIV的警惕性；同时，人不可貌相!,10,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,一老年慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病患者。经治疗后肺部干湿性啰音好转，但患者嗜睡，呼吸浅缓，PCO,2,50mmHg。,按肺性脑病治疗后，血气分析恢复好转。,下肢浮肿无明显缓解，几天后患者昏迷，头颅MRI，心电图，心肌酶谱均正常,后来查一下甲状腺功能，结果系甲减,排除干扰,11,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,患者50多岁男性满身酒味，来时候意识不清，太忙了也没仔细查体给两支纳络酮，一瓶糖就去处理别的患者了，30分钟后护士去换药回来和我说：感觉这个人不象喝多！我放下手边的活去仔细查体，右侧巴氏症阳性，赶紧送去做头CT，结果回来是脑出血！,想当然,12,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,糖尿病合并尿路感染的女性患者,畏寒高热，尿频，尿急，尿痛；血糖高。,予氧氟沙星等抗感染，以及格列齐特降血糖对症处理。,两天后病人热退，但出现烦躁，精神异常，随地大小便。而且不肯输液。当时考虑奎诺酮抗生素的副反应，停用抗生素。但无好转。,考虑精神病，建议家属办理出院到精神病院治疗。出院前主任说给他查一下血糖吧，可能低血糖。一查吓一跳，血糖1.1mmol/L，强制性静注高糖后，病人逐渐好转。,13,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,刚作直肠癌根治术的病人出现呃逆,监护仪示呼吸频率次分,但病人感觉情况并不很差，肺部听诊也无异常,再目测呼吸频率只有多次！,原来病人呃逆同样也引起胸廓运动，使监护仪将其与呼吸叠加在一起了所以大家不要过于依赖仪器，应养成良好体查习惯！,14,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,65岁老年女性，主因“胸痛3天”入院,心电图示广泛T波倒置，有冠心病史，去年曾行冠状动脉造影示病变狭窄在4050，但后来排除急性心肌梗死经过心绞痛治疗，仍胸痛，性质呈钻心样疼痛，剧烈，难忍，大汗，主要位于剑下偏左，已排除急性胰腺炎发作时心电图无动态变化，考虑不符合不稳定型心绞痛集体考虑胃部病变的时候，但用药效果也不好,突然发现患者左乳房下出现多发红色疱疹，原来是带状疱疹,15,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,病史-问诊,16,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,问诊inquiry,也叫病史采集(history taking)，问病史,医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程,要求：,完整性fullness,准确性 accuracy,A good history is,the key to diagnosis.,17,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,问 诊,是诊治第一步,是医患沟通、建立良好易患关系重要时机,运用好问诊技巧,18,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,问 诊,采集病史,与诊断有关的,线索,和,依据,19,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,分析、评价、整理资料,患者描述的病史往往是琐碎、凌乱、不确切、主次不分、顺序颠倒、遗漏等,对实验室和其他检查结果必须与病史资料于体检结果结合起来分析、评价，切不可单靠某项检查结果诊断疾病。,假阴性、假阳性；误差大小；,20,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,最初信息,进一步所需的信息,丰富细节,得出结论,思维，判断可能诊断,21,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,问诊的方法和技巧,1.从礼节性的交谈开始：,2.问诊一般从主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。,7天,6天,5天,4天,3天,2天,1天,咳嗽、咳痰,发热,咯血,22,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,充分陈述、强调认为重要的情况、感受开放性提问：在问诊开始、现病史、既往史、个人史等的开始。以便获得大量的信息。,主要怎么不舒服？腹部感觉怎么样？,直接提问：针对细节、重点：,头痛吗？恶心吗？,23,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,3.避免暗示性、诱导性的提问：,你心绞痛多少年了？,4.避免重复提问,5.避免连续提问，使患者应接不暇,你胸口疼吗？腹泻吗？肚子痛吗？,6.避免使用有特定意义的医学术语。,小脑萎缩,；,梅毒,（,煤,气中,毒,）,7.注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。,24,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,详细询问细节,青霉素过敏：怎么过敏？皮试？皮肤、过敏性休克？,化疗药物：药名、剂量、用药疗程、最近一次是何时？有何不良反应？,肺结核：何时？何地？怎么发现的？治疗过吗？如何治疗的？用的几种药？什么药？疗程？有何不良反应？复查结果如何？,高血压：几年？最高血压？多数时间血压？用药了吗？是什么药？疗效如何？,25,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,重点问诊,针对就诊,最主要的问题和现病史,门急诊,表现问题和紧急程度,主要症状:,发生、发展、性质、强度、频率、加重和缓解因素及相关症状等,明确主要症状形成诊断假设加以验证,26,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,27,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,特殊情况问诊,一、缄默忧伤,表情、目光、姿势,尊重，理解，以期得到患者信任,触及敏感处？未切题？批评性提问直接提问使患者被动？,28,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,二、焦虑抑郁,鼓励，语言、非语言的线索,29,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,三、多话唠叨,提问限定在主要问题上，,如与诊断不相关，可巧妙打断,有无思维奔逸？,告诉时间限制,30,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,四、愤怒敌意,坦然、理解、不卑不亢,耐心询问、找到愤怒原因,选择合适语言,绝不能针尖对麦芒！,31,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,六、说谎、对医生不信任,无意、对医学知识不熟悉,不必强行纠正,待机而动,32,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,七、文化程度低、语言障碍,通俗易懂，减慢语速,用当地的语言，找翻译,“呕吐”,尤其注意语言障碍者，应试用,反问、开放式提问,33,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,危重、晚期患者,高度浓缩病史。不应催促。先初步处理，赢得时间再次问。,晚期：,因治疗无望：拒绝、孤独、懊丧等,真诚的关心,34,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,老人,视力、听力、反应缓慢、思维障碍,简单清楚、通俗易懂；减慢进度；重复询问；,观察是否听懂？,向家人陪护询问,儿童,家长代述（间接）,5岁以上可部分讲述,35,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,针对某种症状，提问者应该养成,打开电灯般的条件反射,36,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,建立在坚实理论知识基础上的问诊,37,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,38,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,39,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,40,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,41,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,42,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,43,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,44,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,45,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,46,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,47,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,问 诊-内容,系统问诊住院患者,重点问诊急诊和门诊,48,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,49,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,50,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,第二节 问诊的内容,一般情况：,包括姓名、性别、年龄、民族、婚况、职业、发病节气、出生地、常住,地、单位等,主诉：,包括就诊时的主要症状、体征及持续时间,现病史：,包括发病情况、病变过程、诊治情况,既往史：,包括既往健康、患病情况,个人生活史：,包括生活经历、饮食起居、精神情,志、婚育状况,家族史：,包括患者直系亲属的健康与患病情况,问诊的内容,52,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,问诊内容,（一）一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯等,53,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,主 诉,患者感受最主要的痛苦或最明显的症状 或（和）体征。本次就诊最主要的原因及其持续时间。,54,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,主诉：原则,用12句话概括,，注明自发生到就诊的时间如咽痛、高热2天；活动后心慌气短2年，加重伴双下肢水肿2周。,用患者自己描述,同时加以概括,无症状，入院目的明确者,：患白血病3年，检验复发10天；2周前超声检查发现胆囊结石。,55,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,现病史包括内容,1.起病情况与患病时间,2.病因与诱因,3.主要症状特点,4.病情的演变,5.伴随症状,6.与本病有鉴别意义的阴性症状,7.诊疗经过,8.发病后精神、食欲、体重、睡眠及大小便有无异常情况。,56,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,57,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,既往史,既往疾病史,传染病史,药物食物过敏史：应写明致敏原（含药物）、发生,时间、反应类型及程度,手术外伤史：应注明术后的病名、手术名称、日期及预后情况,重要药物应用史：,应注明药物名称，剂量、具体日,期及副作用。例：激素、强心甙、化,疗药等,58,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,系统回顾：,应按格式的顺序撰写、标题清楚,不可颠倒，应先写明阳性症状，后写,阴性症状。凡患有某一疾病时应写明,疾病的名称、确诊依据及日期。,注：3岁，只需写呼吸、循环、泌尿三个系统。,59,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,系统回顾,1、呼吸,2、循环,3、消化,4、泌尿,5、造血,6、内分泌代谢,7、神经精神,8、肌肉骨骼,60,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,61,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,其他单位转来的病人，介绍的病历摘要与诊断只能作为参考，仍需仔细地询问病史，综合分析。,62,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,了解患者需求、最感兴趣之处,对疾病的期望：,都打了一天针了，怎么还发烧？,例如肿瘤患者：高龄；晚期；经济原因,63,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,诊断的内容格式,病因诊断,病理解剖诊断,病理生理诊断,疾病的分型分期,并发症的诊断,伴发疾病的诊断,64,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,诊断书写要求,选择好第一诊断：,危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长疾病,65,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,谢谢,66,诊疗学问诊、病历书写和诊疗思路,