重症患者血糖监测与安全性管理培训课件.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,重症患者血糖监测与安全性管理,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,重症患者血糖监测与安全性管理,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,重症患者血糖监测与安全性管理,*,重症患者血糖监测与安全性管理,住院患者中糖尿病患病率逐年增加,0,1,2,3,4,5,1991,1992,1993,1994,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2001,出院,人数,(,millions),48%,Available at:www.cdc.gov/diabetes/statistics/dmany/fig1.htm.Accessed June 15,2004.,住院病例中确诊糖尿病,2,重症患者血糖监测与安全性管理,住院患者中高血糖的危害,3,重症患者血糖监测与安全性管理,糖尿病延长内科各科室患者住院时间,伴发糖尿病与无糖尿病相比，内科患者住院天数平均延长,4,天,神经,疾病,外周血管疾病,心血管,疾病,肾脏,疾病,代谢,疾病,其它,疾病,一般医学状况,住院天数,住院患者中糖尿病患者,10%-30%,4,重症患者血糖监测与安全性管理,高血糖对外科手术患者的影响,外科住院病人的高血糖与术后感染密切相关:,术后第一天血糖高于11.1,mmol/L(220 mg/dl),者术后感染的发生率明显增高,。,5,重症患者血糖监测与安全性管理,高血糖对外科手术患者的影响,增加外科疾病的误诊率,手术死亡率是非糖尿病病人的,1.5,倍,增加术后伤口愈合的难度,伤口愈合延迟、易裂开,慢性血管并发症,手术危险和麻醉意外增加,病程长,老年患者血糖控制不佳,6,重症患者血糖监测与安全性管理,血糖监测的重要性,饮食管理,体育锻炼,药物治疗,糖尿病教育,血糖监测,血糖达标将直接影响患者并发症的发生和病情控制,血糖监测是糖尿病综合治疗五驾马车中的辨路之马,血糖监测是完整的血糖控制管理体系中的关键环节,7,重症患者血糖监测与安全性管理,监测不同血糖值的意义,血糖：血液中的葡萄糖含量,（全血、血浆、血清）简称血糖。,空腹血糖：,是指8-10,h,内无任何热量摄入的血糖,餐后血糖：,是指摄入热量2,h,的血糖,任意血糖：,是指一日内任意时间点的血糖,（无论是否进餐）,OGTT,血糖,：,是指用75,g（82g）,无水葡萄糖为,负荷量进行,OGTT,试验所测的血糖,推荐测定静脉血浆葡萄糖，采用葡萄糖氧化酶法测定,8,重症患者血糖监测与安全性管理,监测不同时间点血糖意义,三餐前血糖：,有低血糖风险者（血糖控制好、老年人）,餐后,2h,血糖：,HbA1c,不达标，需了解饮食对血糖影响,睡前血糖：,注射胰岛素，尤其晚餐前注射胰岛素者,凌晨,2,3AM,：,鉴别空腹高血糖、夜间低血糖,黎明现象：凌晨,2,3AM,血糖高、空腹血糖高,Somogyi,：凌晨,2,3AM,血糖低、空腹血糖高,9,重症患者血糖监测与安全性管理,血糖控制指标,空腹血糖,（,FPG),糖负荷后,2,小时血糖（,2hPPG),正常血糖（,NGR,）,6.1,7,.8,空腹血糖受损,(IFG),6.1,7.0,7,.8,糖耐量减低（,IGT),7,.0,7,.8,1,1.1,糖尿病（,DM),7.0,11.1,空腹：3.9-,7.2 mmol/L,餐后2,h：,10 mmol/L,糖代谢状态分类,(,静脉血浆葡萄糖）,10,重症患者血糖监测与安全性管理,血糖,监测频率,即是控制指标,：,血糖（空腹、餐后）,SMBG,医院检测,尿糖和尿酮体,平是控制指标,：,糖化血红蛋白（,HbA1c,）,糖化血浆蛋白（果糖胺）,治疗的类型,血糖控制的程度,低血糖的危险,是否需要短期调整,治疗,妊娠前和妊娠期间,突发其他疾病,未觉察的低血糖,11,重症患者血糖监测与安全性管理,血糖,监测频率,治疗方案,未达标,已达标,胰岛素治疗,5,次,/,天,2-4,次,/,天,非胰岛素治疗,每周,3,天，,5-7,次,/,天,每周,3,天，,2,次,/,天,中国血糖监测临床应用指南,2011,年（,CDS),12,重症患者血糖监测与安全性管理,糖化血红蛋白监测,HbA1c6.5%,：,诊断糖尿病,HbA1c5.7%,6.4%,：糖尿病高危人群,（要进行口服葡萄糖耐量试验）,HbAlc,水平高低可反映采血测定前2-3个月 平均血糖水平,是糖尿病血糖控制最重要指标,-,国际金标准,2010,年,ADA,糖尿病诊断标准,New,糖化血红蛋白监测：,A1C：,已经达到目标的患者每年监测,2次,A1C：,在目标值以上或改变治疗方法至少每年,4次,13,重症患者血糖监测与安全性管理,血糖仪监测准确性影响因素,校准,试纸设计及其化学原理,交叉反应及干扰,血细胞比容,湿度、温度、海拔,测试设备的保管,试纸的质量,变异,酶,样本大小及质量,手指清洁度,血滴质量,酒精,拭去第一滴血,充足的样本,技术,差错,仪器的清洁度,充分的培训及练习,仪 器,使用者,14,重症患者血糖监测与安全性管理,血糖仪监测准确性影响因素,测试样本不同,(,全血,血浆,血清),血细胞比容,样本的来源(动脉血,静脉血,毛细血管血),血氧分压,样本采集时间,糖酵解,样本的采集量(过量,适量,不足)静脉采血管添加剂的影响,血糖仪的反应原理、内外源干扰物质,餐后的影响,患者的个体差异,试纸保存不当,使用者操作不规范,仪器的调码美国,(FDA),调查结果显示,超过,80,的血糖测试结果的误差都是由于没有正确操作血糖仪导致,15,重症患者血糖监测与安全性管理,测试样本,全血、血浆、血清,全血,：是指血液。它含有血细胞(固体成分,),和,水(约占90%,),以及其它营养物质和成分,(液体部分)组成。,血浆,：是指除去血液中血细胞后的剩余部分。,血清,：是指血浆中除去凝血蛋白酶原后剩余部分。,血浆和血清的葡萄糖含量几乎完全一致,全血和血浆/血清的葡萄糖含量的换算关系如下:,血浆血糖=全血血糖,x 1.12,16,重症患者血糖监测与安全性管理,血细胞比容,-,与血糖仪结果呈负相关,读,数,偏,低,高血细胞比容,低血细胞比容试验室检测通过离心去除红细胞减少此影响,读,数,偏,高,17,重症患者血糖监测与安全性管理,血细胞比容,-,增,高的原因,新生儿,血细胞增多症,（真性红细胞增多症可高达,80,）,脱水状态（大量出汗）,严重呕吐、腹泻,大面积烧伤,过高的血细胞比容会导致一个较低的血糖测试结果,18,重症患者血糖监测与安全性管理,血细胞比容,-,降低的原因,透析,贫血,充血性心力衰竭,癌症,怀孕,输液过多,过低的血细胞压积率会导致一个较高的血糖测试结果,19,重症患者血糖监测与安全性管理,血氧分压,血氧问题科室：急诊科、,ICU,、外科、呼吸内科、血液科、儿科、肿瘤科,哪些情况会造成血氧分压降低？,肺部通气功能障碍，如支气管痉挛、分泌物增多、慢阻肺等使气道狭窄，通气受阻,肺部换气功能障碍，如血管栓塞、炎症、肺泡组织纤维化及肺不张，使肺泡组织不能有效地进行气体交换,哪些情况会造成血氧分压增高？,输氧治疗过度,麻醉和呼吸功能衰竭，呼吸器使用造成血氧分压升高,哪些情况会造成血氧分压波动？,新生儿，手术麻醉前后，剧烈运动等,20,重症患者血糖监测与安全性管理,样本的采集时间,血糖暴露,血糖波动,对于糖尿病患者即使是在很短的时间内,其血糖水平也会发生很大的波动,静脉血样：在,30,min,内,被分析完成,指血和静脉血：采集时间间隔不能超过,5,min,21,重症患者血糖监测与安全性管理,全血标本室温放置1小时血糖值下降,3-6%,全血标本室温放置4小时，血糖值下降,10-30%,全血标本0-4放置6小时，血糖值下降,0.3-3%,立即离心后,血浆标本室温放置6小时，血糖值下降,0%,抽血后立即分离血浆及测定血糖（不超过3,h）。,采血如果不用特殊抗凝管抗凝储存送验则需及时分离血清,否则由于管内血细胞摄取葡萄糖,血糖值每小时将下降0.4,mmol/L。,样本放置时间对血糖的影响,22,重症患者血糖监测与安全性管理,血糖仪不同反应原理对结果影响,化学反应酶,临床影响,优势,葡萄糖氧化酶,GO,血液样品中,O,2,的含量（,VC,、扑热息痛、尿酸）会,影响,最终的读数,不受,麦芽糖、半乳糖和木糖,的影响,葡萄糖脱氢酶,(GDH),吡咯喹啉醌,(PQQ),GDH-PQQ,能与血液中,麦芽糖、半乳糖、木糖,产生反应，测得的血糖读数,偏高,不受,氧,的影响,葡萄糖脱氢酶,(GDH),黄素腺嘌呤二核苷酸,(FAD),GDH-FAD,能与,木糖,发生交叉反应，测得的,血糖读数会,偏高,，但这种情况较罕见,不受,氧、麦芽糖、半乳糖和木糖,的影响,23,重症患者血糖监测与安全性管理,餐后血糖的影响,毛细血管全血葡萄糖（,CBG）,毛细血管血浆葡萄糖（,CPG）,静脉全血葡萄糖（,VBG）,静脉血浆葡萄糖（,VPG）,毛细血管血糖值与静脉血糖值比较,24,重症患者血糖监测与安全性管理,血糖仪的规范管理,使用的血糖仪符合国家标准,同一医疗单元原则上应选用同一型号血糖仪,线性范围要求（,1.1,27.7mmol/l),红细胞压积范围,30,60,血样选择（毛细血管血、静脉血、新生儿血）,一次性采血器及机外采血,测试温度：,14-40c,相对湿度：,0-85%,测试范围：,10-600mg/dl(0.6-33.3mmol/l),25,重症患者血糖监测与安全性管理,血糖仪监测的准确性,符合,精确,符合精确,（平均值）,（标准差）,（,MARE,法）,准确性分析,准确性：是指血糖仪测量结果与患者真实血糖值之间一致程度,26,重症患者血糖监测与安全性管理,血糖仪监测的精确性,精确性：是指同一样本多次重复测量后的一致程度,（血液样本：静脉血,n=20,）,FDA,推荐血糖仪,精确性,CV5%,Source:,欧洲多中心临床评估报告,不同日期测量结果标准差（,SD,）,应当不超过,0.42mmol/L,（质控液葡萄糖浓,4.2mmol/L,（,75 mg/dL,）,20%,由于反应原理的不同，不同品牌的血糖仪之间不能进行比较,血糖仪准确性的判定标准,样本大于,95%,的检查结果,中华人民共和国国家标准,GB/T 19634-2005,36,重症患者血糖监测与安全性管理,危重症手术患者血糖监测,血糖监测是危重症,围手术期患者治疗的一个重要组成部分,37,重症患者血糖监测与安全性管理,手术对血糖的影响中、小手术使糖尿病人血糖升高,1.11,mmol/L(20mg),大手术使糖尿病人血糖升高,2.054.55,mmol/L(37-82mg/dl),进行冠状动脉搭桥手术的病人血糖升高,2.8mmol/l,。,胃肠减压或影响进食的大手术极易致严重高血糖。,38,重症患者血糖监测与安全性管理,对外科,ICU,危重患者,1548,例，,采用外源性胰岛素输注，将血糖,6.1mmol/L,结果：减少合并症和降低死亡率,对内科,ICU,危重患者,1200,例，,采用外源性胰岛素输注，将血糖控制,6.1mmol/L,可显著减少合并症，但不能明显降低死亡率,纳入,6104,例患者，随机分为,强化降糖组,（血糖控制在,4.56.0mmol/L,）,常规降糖组,（血糖控制,10.0mmol/L,），,结果：强化降糖组,90,天内死亡率高于常规降糖组,Leuven1,研究,Leuven2,研究,NICE-,SUGAR,研究,严格血糖控制对危重患者的益处和风险尚在争议中,严格血糖控制的相关研究,40,重症患者血糖监测与安全性管理,严格血糖控制的标准,2007,年,AACE-ICU,患者血糖控制目标,4.4-6.1mmol/L,常 规,血糖控制,2012,年,ADA,建议,危重症患者血糖控制目标,7.8-10.0mmol/L,2011,年,中国糖尿病防治指南,危重症患者血糖控制目标,7.8-10.0mmol/L,强 化,血糖控制,41,重症患者血糖监测与安全性管理,危重症患者血糖监测要求,禁食患者：血糖监测每小时一次，若连续,34,次血糖值在,4.46.1mmol/L,之间,，改为每,4,小时一次。,胃肠内营养或持续胃肠外营养，血糖监测每,2,小时一次，待连续,34,次血糖维持在,4.47.7mmol/L,之间,，改为每,4,小时一次。,如果将患者血糖严格控制在,6.1mmol/l,以下,而不出现低血糖时必须至少每,24,小时测定血糖一次。,42,重症患者血糖监测与安全性管理,血糖监测与医院感染,污染物品,病原体通过血糖监测设备进行传播,血糖监测是有创性操作，可能造成血源性病原体在受试者和,医务人员之间的传播。报道显示：乙肝、丙肝、艾滋病病毒、,疟疾等病原体均可通过血糖监测过程造成医院内交叉感染。,43,重症患者血糖监测与安全性管理,血糖监测院感的发生原因,多人共用采血笔,沾血试纸处置不当,血糖仪消毒不及时不充分,操作者未佩戴手套或未更换手套,糖尿病患者易感体质,自,2008,年卫生部发布,关于规范医疗机构临床使用便携式血糖检测仪采血笔的通知,以来，各家医院已经开始使用一次性采血针，然而院内感染风险依然存在,医护人员摘除试纸时容易触碰血样，污染的手部成为间接性接触传播的媒介，可能沾染其他病人或物品,44,重症患者血糖监测与安全性管理,对于可重复使用的器材，在给另一名,患者使用之前，应适当清洁和消毒,应常规消毒血糖仪表面,当怀疑被血液或体液污染时，应立即消毒血糖仪,指血监测过程中，操作者应佩戴手套,WHO,医疗器械的标准防护措施,医院感染控制的对策,预防血源性病原体在患者间传播感染控制和安全注射操作指南,美国,CDC,隔离防护措施指南,45,重症患者血糖监测与安全性管理,WS/T 226-2002,便携式血糖仪血液葡萄糖测定指南,医院感染控制的对策,46,重症患者血糖监测与安全性管理,医院感染控制的五大对策,手部清洁与消毒,安全注射和药品处置,污染器材的安全回收,保持环境清洁,血糖仪的规范使用,Deborah S.Yokoe,David Classen.Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:S3-S11.,卫生部,医院感染管理办法,2006,年,在现有医疗条件下，血糖仪的试纸推射功能帮助,减少因仪器消毒不及时或操作不当造成的交叉感染,47,重症患者血糖监测与安全性管理,血糖仪的清洁方法,清洁血糖仪,外表面,使用,棉签或,不会掉毛的湿布（非湿透），醮上中性清洗剂或消毒液清洁，,然后再用清水清洁并除去所有残留液，并将血糖仪晾干。,在血糖仪处于关机状态下清洁仪器。,勿将血糖仪整个浸泡在水中或置于高压灭菌器中清洁或是消毒。,48,重症患者血糖监测与安全性管理,血糖仪维护记录,49,重症患者血糖监测与安全性管理,血糖仪检测质控记录,50,重症患者血糖监测与安全性管理,51,重症患者血糖监测与安全性管理,血糖仪只是反映日常血糖变化的监测工具，而不是诊断工具。,对于有些特殊的患者，当血糖仪检测值显示为,Hi,或,Lo,时，一定要查静脉血浆血糖。,不同公司生产的血糖仪由于其生产技术、检测原理不同，没有可比性。任何血糖仪的测试结果都应该与医院大生化仪测试结果比较。,小结：,血糖监测安全性的建议,52,重症患者血糖监测与安全性管理,血糖监测安全性管理,血糖仪开机后要与质控液进行准确性校对,使用一次性采血笔采血,采血时戴手套、使用手消液,每次采集末梢血后均要对血糖仪进行消毒,怀疑感染的随时消毒,每半年将血糖仪与大生化仪监测结果比对,记录血糖仪监测消毒情况,53,重症患者血糖监测与安全性管理,感谢您的聆听,54,重症患者血糖监测与安全性管理,