术中知晓医学知识专题讲座课件.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,术中知晓医学知识专题讲座,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,术中知晓医学知识专题讲座,*,术中知晓医学知识专题讲座,不同类型手术的术中知晓发生率,作者,年份,知晓率,（）,样本数,麻醉方式及手术,Utting,1987,2,500,只用,70,N,2,O,O,2,维持麻醉,Bergman,2002,0.18,8372,使用肌松药,0.1,未用肌松药,Leclerc,2001,0.6,326,气管插管静脉麻醉,Bogod,1990,7-28,全麻剖宫产,Bogetz,1984,11-43,严重创伤,Goldmann,1987,23,冠心病心脏搭桥术,王云，等,2004,2,2025,非心脏手术,2,术中知晓医学知识专题讲座,很多医生感觉到术中知晓发生率越来越高,原因何在,3,术中知晓医学知识专题讲座,术中知晓的常见原因,麻醉,过浅,仪器设备,问题,意识抑制,不够,全麻药物,过早停药,术中,知晓,4,术中知晓医学知识专题讲座,麻醉深度过浅可引起术中知晓,肌松药的应用，造成麻醉过浅,无法根据呼吸频率、潮气量来判断麻醉深度,无法根据肌松程度来判断麻醉药的用量,为保持血液动力学稳定，医生有意识减浅麻醉,严重创伤,低血容量,心脏储备较差的患者,5,术中知晓医学知识专题讲座,麻醉深度过浅可引起术中知晓,一些病人对麻醉药耐受,年轻、大量吸烟、肥胖、长期酗酒、吸毒或服用苯丙胺等中枢兴奋药者,6,术中知晓医学知识专题讲座,术中知晓的其他原因,使用足量的肌松剂和麻醉性镇痛药，但忽略了意识抑制的作用，引起无痛觉知晓,全麻药物停用过早：尤其是现在短效麻醉药应用较多,仪器设备原因：仪器故障或使用不当导致麻醉药输入不足,7,术中知晓医学知识专题讲座,术中知晓的不良后果,PTSD,法律纠纷,精神伤害,内分泌,失调,术中,知晓,8,术中知晓医学知识专题讲座,创伤后应激紊乱综合征（,PTSD,）,有些病人发生术中知晓后，会发展成,PTSD,表现为焦虑、不安、失眠、重复恶梦、濒死感、对死亡和精神健康过于关注等,症状可能很严重,Domino KB:ASA Newsletter 60(6):14-17,1996,9,术中知晓医学知识专题讲座,精神伤害和内分泌失调,全麻术中知晓可引起手术病人的精神伤害、心理障碍等不良反应。,创伤性刺激可引起神经内分泌系统功能失调，干扰机体内环境的动态平衡，损害机体免疫系统机能并加重原有病情,。,10,术中知晓医学知识专题讲座,术中知晓可能引起法律纠纷,术中知晓的索赔率,ASA,数据：,1.9%,英国数据：,12.2%,平均赔偿额为,$18000,（美国数据）,主要发生在,60,岁以下、,ASA,为,级、接受择期手术的女性,索赔病例中高血压和心动过速的发生率仅为,15%,和,7%,，,多数病人并没有出现浅麻醉的常规征兆,11,术中知晓医学知识专题讲座,术中知晓的测定,在你入睡之前所记忆的最后一件事是什么,?,在你醒来时所记忆的第一件事是什么,?,你能记起在这期间所发生的任何事情吗,?,在术中你做梦吗,?,对你而言手术过程中发生的最坏的事情是什么,?,Brice DD.et.al.Br J Anaesth 1970;42:535-41,12,术中知晓医学知识专题讲座,预防术中知晓的流程,A,BCDE,A,术前评价,病人可能发生知晓的危险因素,以往有过术中知晓的发生史,已知对阿片类或镇静药耐药,认定或已知有困难气道,认定或已知有血液动力学不稳定,外科手术有增加知晓发生的危险,2005,年,10,月美国麻醉医师协会（,ASA,）,关于术中知晓和脑功能监测的指导意见,Anesthesiology 2000;92:597-602,13,术中知晓医学知识专题讲座,预防术中知晓的流程,A,B,CDE,B,麻醉管理计划,中可能发生知晓的危险因素,麻醉维持期用肌肉松弛药,肌肉松弛期间减少了麻醉剂量,全静脉麻醉,N,2,O,阿片麻醉,2005,年,10,月美国麻醉医师协会（,ASA,）,关于术中知晓和脑功能监测的指导意见,Anesthesiology 2000;92:597-602,Anesthesiology 199277:888-98,14,术中知晓医学知识专题讲座,预防术中知晓的流程,ABCD,E,E,麻醉深度监测,临床体征,:,体动、流泪、出汗,常规监测,:,血压、心率、呼吸频率、麻醉气体浓度等,脑功能监测,：多种监护仪，其中只有,BIS,有文献证实可使术中知晓的发生率降低,80%,16,术中知晓医学知识专题讲座,监测方法存在的问题,1.,肌松药可以掩盖躯体体征,2.,缺少研究证据表明可以减少知晓的发生,3.,不用肌松药并不能防止知晓发生,临床体征,1.,心血管药物（如,-,阻滞药）可以掩盖症状,2.,缺少研究证据表明可以减少知晓的发生,3.,生命体征正常仍可能发生知晓,常规监测,1.,一些非麻醉药因素可以影响,BIS,2.,有报道,BIS,监测,60,仍发生术中知晓,脑功能监测,17,术中知晓医学知识专题讲座,术中知晓的,BIS,监测,状态,BIS,值,麻醉状态,6014,睁眼时,7614,能服从指令时,8412,BIS,值变化在麻醉结束到睁眼期间有正相关特点,麻醉中,BIS,值应控制在意识丧失阈值,(60,左右,),附近,18,术中知晓医学知识专题讲座,力月西,不留痛苦记忆的镇静催眠药,理想麻醉状态之,术中无知晓 术后无记忆,19,术中知晓医学知识专题讲座,力月西,的遗忘是一种特殊作用,与镇静作用无关或相关但非因果关系,保持清醒下仍有遗忘作用,遗忘与镇静的时间过程也不同,不是简单地中枢神经系统抑制,20,术中知晓医学知识专题讲座,顺行性遗忘,主要影响记忆的过程，即大脑无法从短期记忆过渡到长期记忆,遗忘作用可能是药物作用于海马、丘脑部位的结果,21,术中知晓医学知识专题讲座,力月西,对全麻术中显性记忆的影响,腹腔镜胆囊切除术患者,323,例,咪达唑仑组：诱导时先静注咪达唑仑,0.05mg/kg,对照组：诱导前不给咪达唑仑,中国临床康复第,7,卷第,14,期,n=323,22,术中知晓医学知识专题讲座,力月西,与丙泊酚,镇静和遗忘作用的比较,作用,力月西,丙泊酚,遗忘,+,+,抗焦虑,+,+,镇静,+,+,镇静不足发生率,16%,31%,血压下降发生率,31%,68%,价格,n=103,，需机械通气的各类病人,Intensive Care Med,1996;17(2):1204-1213,23,术中知晓医学知识专题讲座,力月西,简明介绍,24,术中知晓医学知识专题讲座,力月西,适应症,全身麻醉的诱导和维持,硬膜外麻醉、区域阻滞、局部麻醉及复合麻醉的镇静用药,ICU,镇静,麻醉前用药,诊断或治疗性操作（如心血管造影、心律转复、消化道内镜、支气管镜检等）镇静,25,术中知晓医学知识专题讲座,力月西,在麻醉中的给药方法（一）,全麻诱导：,0.1-0.2mg/kg,缓慢静脉注射,麻醉术前给药：,0.05-0.1mg/kg,术中追加：超过,2,小时的手术，,1,小时后每小时酌情追加，进一步防止发生知晓,26,术中知晓医学知识专题讲座,力月西,在麻醉中的给药方法（二）,局麻辅助镇静：,0.03-0.04mg/kg,咪唑安定,10mg+,芬太尼,200g,或,300g,，,加生理盐水稀释至,20ml,每次推注,2ml,，,5,分钟后追加,2ml,，直到改良,Wilsons Sedation Scale,分级达,2,级,27,术中知晓医学知识专题讲座,规格剂型最齐全给您更多的方便关怀,1998,年上市,2ml,：,10mg,1999,年上市,1ml,：,5mg,2004,年上市,5ml,：,5mg,2005,年上市,15mg,力月西片,2006,年上市,2ml,：,2mg,28,术中知晓医学知识专题讲座,感谢各位专家对力月西的支持！,29,术中知晓医学知识专题讲座,