问诊技巧医学知识课件.ppt

问诊技巧医学知识,*,*,问诊技巧医学知识,*,*,问诊技巧医学知识,*,*,问诊技巧医学知识,*,*,问诊技巧医学知识,*,*,问诊技巧医学知识,*,*,问诊技巧医学知识,*,*,问诊技巧医学知识,*,*,问诊技巧医学知识,*,*,问诊技巧医学知识,*,*,问诊技巧医学知识,*,*,问诊技巧医学知识,*,问诊技巧医学知识,教学目标,1、掌握问诊的基本步骤；,2、熟悉问诊的内容与病史；,3、了解病例的基本书写。,2,问诊技巧医学知识,问诊内容,一般项目,包括姓名，性别，年龄，籍贯，出生地，民族，婚姻，通讯地址，电话号码，工作单位，职业，入院日期，记录日期，病史陈述者及可靠程度等。,3,问诊技巧医学知识,问诊内容,主诉,为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及持续时间。,4,问诊技巧医学知识,问诊内容,三 现病史,是病史中的主体部分，它记述患者病后的全过程，即发生，发展，演变和诊治经过。,5,问诊技巧医学知识,问诊内容,1.,起病情况,包括起病时间，发病急缓，原因或诱因，均与疾病的诊断有关，有的病人也可能把某个偶合情况当作病因或诱因，均应注意分析辨别。如果先后出现数个症状或体征，则应按顺序记录，如心悸,3,个月，劳累后呼吸困难,2,周，下肢浮肿,3,日。,6,问诊技巧医学知识,问诊内容,2,主要症状特点,同一症状可为不同疾病所共有。故主要症状的特点应全面记述，包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。如腹泻腹痛病人，菌痢为左下腹痛，大便为脓血便；阿米巴痢疾则为右下腹痛，大便为果酱色。因此，弄清主要症状的特点，对诊断与鉴别诊断十分重要。,7,问诊技巧医学知识,问诊内容,3.,病因与诱因,尽可能了解疾病有无明显的,病因,和,诱因,。有助于明确诊断与拟定治疗措施。但有的疾病病因复杂，病人不可能提供明确病因与诱因，并可能提出一些似是而非的因素，医师不可不加分析而完全记入病史中。,8,问诊技巧医学知识,问诊内容,4,伴随症状,是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。如咯血可为多种病因所引起，问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明确。如大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰，则可能为,支气管扩张症,；如咯血伴长期低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状者，应考虑肺结核的可能；咯血伴心悸、呼吸困难、左房室瓣面容者，应考虑风湿性心脏病左房室瓣狭窄的可能。,9,问诊技巧医学知识,问诊内容,反之，按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时，也应记录于现病史中，以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的诊断意义。如,急性病毒性肝炎,的病人巩膜无黄疸、肾炎病人无水肿等。一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随症状，因为这往往是明确诊断的重要线索。,10,问诊技巧医学知识,问诊内容,5病情发展及演变,在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时，则应考虑发生心肌梗死的可能；又如慢性支气管炎病人，可进一步发展为肺气肿和肺心病，出现气紧、心累、双下肢水肿等。因此，问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊断。,11,问诊技巧医学知识,问诊内容,6.,诊治经过,本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效，应记述清楚，以备制定诊断治疗方案时参考。,12,问诊技巧医学知识,问诊内容,7.,病程中的一般情况,病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等，对评价病人的一般全身情况，采取何种辅助治疗也十分有用。,13,问诊技巧医学知识,问诊内容,四 既往史,包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防接种、过敏、特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。,14,问诊技巧医学知识,问诊内容,五 系统回顾,系统回顾由一系列直接提问组成，用以作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容,15,问诊技巧医学知识,问诊内容,1.,呼吸系统有无咳嗽及性质、发生和加剧的时间，咳嗽程度、频率与气候变化及体位改变的关系。有无咳痰及咳痰的特点、色、量、粘稠度、气味等。有无咯血及咯血的时间、量、颜色、诱因，以及咯血后有无头晕心慌、休克等。有无呼吸困难及呼吸困难发生的时间、性质、程度。有无胸痛，胸痛的部位、性质，与呼吸、咳嗽、体位的关系。有无与结核病人接触史。吸烟情况，有无职业性或环境工业空气污染等。,16,问诊技巧医学知识,问诊内容,3.,消化系统 有无腹痛及发生时间、部位、性质、程度、放射及与饮食和药物的关系；是否伴有腹胀、反酸、嗳气、恶心呕吐、腹泻、呕血、便血、发热、皮肤粘膜,黄染,等。腹部是否发现肿块，肿块部位及大小，有无疼痛与压痛。有无便秘或腹泻与便秘交替。有无恶心呕吐及发生的时间、次数、与饮食的关系；有无呕血及其量和颜色，是否伴有食物及胃液；有无腹泻及其次数，粪便颜色，有无粘液，脓血及不消化的食物；小便颜色是否正常。,18,问诊技巧医学知识,问诊内容,4.,泌尿系统,有无腰痛、尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿、少尿，夜尿有无增加。有无水肿及其部位、程度、时间；是否有腹痛，疼痛的部位，有无放射痛及尿流中断。有无贫血及其特点。既往有无咽喉痛、高血压、出血等病史。,19,问诊技巧医学知识,问诊内容,5.,血液系统,有无头昏眼花、皮肤粘膜苍白、虚弱等。有无出血、瘀斑、皮肤黄染、水肿、发热、淋巴结肿大和肝脾肿大等。有无药物中毒，过敏、放射性物质接触史和长期习惯性用药等情况。,20,问诊技巧医学知识,问诊内容,6.,代谢与内分泌系统,有无畏寒、怕热、多汗、乏力、心悸、多饮、多食、多尿、水肿等。有无肌肉震颤及痉挛。有无性器官发育、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发、性格、智力、体格的异常与改变。有无外伤、手术、产后大出血。亲属的健康状况。,21,问诊技巧医学知识,问诊内容,7.,神经系统,有无头痛及其部位、性质、时间，有无进行性加重。有无失眠、意识障碍、记忆力减退、晕厥、抽搐、痉挛、瘫痪、感觉异常、运动异常及性格改变。,22,问诊技巧医学知识,问诊内容,8.,运动系统,关节有无肿胀、疼痛、变形，活动是否受限。有无肌肉麻木、萎缩、骨折、脱位、先天缺陷等。有无经常咽痛、发热等。,23,问诊技巧医学知识,问诊内容,六 个人史,包括出生地，居住地和居留时间，特别是疫源地和地方病流行区；生活条件，工种、工作环境，特别是有无职业性危害；烟酒嗜好，有无冶游史及下疳、淋病等,。,24,问诊技巧医学知识,问诊内容,七,婚姻史,包括未婚或已婚，结婚年龄，对方健康状况，夫妻关系等情况,。,25,问诊技巧医学知识,问诊内容,八 月经与生育史,包括月经初潮年龄，月经周期和经期长短，月经量及颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期或停经年龄。已婚女性，询问妊娠次数，生产胎数，有无人工或自然流产、早产、难产等。对男性病人也应询问有无,生殖系统疾病,。,26,问诊技巧医学知识,问诊内容,九 家族史,询问兄弟、姐妹、子女、父母的健康与疾病情况，注意是否有与病人同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如血友病、糖尿病、精神病等。有无传染病。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。,27,问诊技巧医学知识,问诊技巧,1,，少做些假设，多做些发现看到病人的时候，一定要从患者或者其亲属那里得到尽可能多的资料，既往的疾病情况，各种检查结果。如果有服用药物的一定要让患者把药物带来，当然了，有时候不可能做到。但是一定要多发现存在与患者的信息，不要简单的去猜测和假设。,28,问诊技巧医学知识,问诊技巧,2,，在问诊中，如果你排除了不可能的因素无论剩下的结果多么的不合常理，那都是事实。,3,，一定要仔细辨别患者的话，当患者的主诉不符合任何一个已知的疾病的时候，要么是一种新的疾病，要么是你没有听清。,29,问诊技巧医学知识,问诊技巧,4,，一定要问患者自己认为什么地方最不舒服。自己认为是什么问题。,5,，当你从问诊中没有得到有效信息的时候，一定要进行详细的体格检查。当然了，在中国全面的检查似乎是不可能，但是至少要进行局部的仔细检查。,30,问诊技巧医学知识,问诊技巧,6,，警惕精神类疾病，某些疾病有很强的心理相关性。,7,，追溯首发症状开始的确切时间,8.,要注意提问系统性和目的性,31,问诊技巧医学知识,问诊技巧,9,，避免医疗术语,10,，引证核实病人提供的信息,11,，注意仪表、礼节、友善的举止,12,，明白病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求。,32,问诊技巧医学知识,