伤寒医学专业知识宣讲讲义.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,伤寒医学专业知识宣讲,伤寒大纲,病原学,病理,流行病学,临床表现,诊断,确诊依据,病原治疗,概述,伤寒杆菌引起的急性肠道传染病,.,病理特点：全身单核,-,吞噬细胞系统增生性反应，回肠下段淋巴组织增生、坏死与溃疡形成。,临床特征：持续发热、,表情,淡漠、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等。,可有肠出血、肠穿孔等严重并发症。,一.病原学（,aetiology,）,病原体：,伤寒杆菌（,Salmonella typhi,）,沙门菌属中的,D,组,，短杆状，无芽胞，无荚膜，,G,-,杆菌。有鞭毛，能运动。长,2,3(m),，宽,0.6,1.0(m),培养,：,普通培养基中生长,，,含有胆汁的培养基中生长佳,菌体裂解释放出内毒素,，在发病过程,起重要作用,，,无外毒素。,抗原性,三种抗原：,菌体,O,抗原,O,抗体,鞭毛,H,抗原,H,抗体,多糖毒力抗原,Vi,抗原,Vi,抗体,以凝集反应检测血清标本中的,“,O,”,与,“,H,”,抗体，即肥达反应，有助于本病的临床诊断。,Vi,抗体的效价低，有助于发现伤寒慢性带菌者,传染源-,患者与带菌者,The bacilli may live in the gallbladder of carriers for months or years and pass intermittently in the stool and less commonly in the urine,。,患者,：,从潜伏期开始可从粪便排菌，典型,2-4,周传染性最强，数十亿个,/,克。轻型患者流行病学意义更大。,带菌者,：,潜伏期带菌者,暂时性带菌者：恢复期持续排菌,3,个月以内,慢性带菌者：恢复期持续排菌,3,个月以上,，胆囊带菌居多,。原有慢性肝胆管疾患的伤寒病人则易成为慢性带菌者。,慢性带菌者是伤寒传播和流行的主要传染源,传播途径,粪,-,口途径,水源污染是最重要的传播途径食物污染是主要的传播途径,散发病例一般以日常生活接触传播为多；此外苍蝇、蟑螂媒介也可引起散发流行,人群易感性,普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次发病者,(,仅约,2,),。,伤寒、副伤寒之间无交叉免疫,流行特征,：,地区性：世界各地均有伤寒病发生,（,India,sub-Saharan Africa and Latin America,）,季节性：四季均可发病，夏秋季最多。,年龄：儿童和青壮年居多,三.发病机制,与病理解剖,病变部位：回肠下端淋巴组织（,the bacilli localise mainly in the lymphoid tissue of the small intestine,）,菌血症：二次菌血症，,第一次菌血症细菌增值，没有临床表现,第二次菌血症细菌裂解，出现临床表现,病程及分期：病程,4,周，,初期、极期、缓解期、恢复期,病理特点：单核吞噬细胞增生性反应？,病理特征,全身单核,吞噬细胞系统的增生性反应,伤寒细胞：,吞噬细胞吞噬淋巴细胞、红细胞、伤寒杆菌,和坏死的细胞碎片,伤寒肉芽肿：,伤寒细胞常聚集成团形 成小结节，称伤寒肉芽肿或伤寒小结,伤寒细胞、伤寒小结或伤寒肉芽肿，具有病理诊断意义,伤寒细胞,特点：胞浆丰富、染色浅、核圆形或肾,形、偏位、胞浆中常吞噬有伤寒,杆菌、受损的淋巴细胞和坏死的,细胞碎屑。,伤 寒 肉 芽 肿,肠道病变,回肠下段的,集合淋巴结,与,孤立淋巴滤泡,的病变最具特征性,病变分四期，每期约,1,周,集合淋巴,小结,孤立淋巴,小结,肠道病变,第,1,周（髓样肿胀期）：,淋巴组织增生肿胀呈钮扣样突起。淋巴组织内有大量巨噬细胞增生，形成伤寒肉芽肿，肠壁充血，间质水肿，淋巴细胞、浆细胞浸润,第,2,周（坏死期）：,肿大的淋巴结发生坏死。,第3周:（溃疡期）,溃疡的轮廓与淋巴滤泡的外形相似，圆形或椭圆形，其长轴与肠管长轴平行，溃疡底部高低不平,边缘隆起。,Many round and oval erosions were seen,in the ascending colon.,糜烂,溃疡一般深达粘膜下层,重者深达肌层及浆膜层甚至穿透浆膜穿孔,肠穿孔,第4周:（愈合期）,坏死组织脱落,肉芽组织生长,填平缺损,粘膜上皮再生覆盖而愈合,一般不形成明显的肠腔狭窄,肠道病变与临床症状的严重程度不成正比,其他病变:,(1),其他单核巨噬细胞系统器官组织病变,肠系膜淋巴结、肝、脾及骨髓由,于伤寒细胞的增生而肿大,镜下：可见伤寒肉芽肿和灶性坏死形成,Salmonellosis,focal necrosis of liver in typhoid fever,A medium power view of focal parenchymal necrosis(typhoid nodule).,(2)其他器官病变:,胆囊：仅有轻度炎症，但伤寒杆菌可在胆汁,生长繁殖，可成为带菌者,心肌：心肌纤维颗粒变性、坏死，临床上可,出现重脉、相对缓脉,皮肤：出现玫瑰疹,肾脏：肾曲小管上皮水肿变性,四.临床表现（,Clinical features,）,潜伏期,3,60d,，一般为,7,14d,。,典型的临床经过可分为四期：,初期,极期,缓解期,恢复期,初期（病程第,1,周）,起病缓慢,发热,：,最早出现的症状,发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不多。,体温呈阶梯形上升，,3,7,天达高峰,。,伴全身不适、乏力、食欲减退、,头,痛和,干咳,、腹痛、腹泻或便秘等。,右下腹轻压痛。部分患者肝脾大。,极期（病程第,2-3,周）,发热：持续高热，,稽留热，,发热持续,10,14d,。,消化系统症状：半数患者,右下腹隐痛或呈弥漫性,腹胀，便秘多见，,10%,左右有腹泻，水样便,。,神经系统症状：表现为表情淡漠、呆滞、反应迟钝、耳鸣、重听或听力下降等，严重谵妄，项强、昏迷；儿童可出现抽搐。多随体温下降而逐渐恢复。,极期（病程第,23,周）,循环系统症状：,相对缓脉或有重脉,皮疹：,玫瑰疹,（淡红色的小斑丘疹）,病程,7,14d,出现,直径,2-4mm,多在,10,个以下，,2,4,天内变暗淡、消失，,压之褪色,多见于胸腹及肩背部，四肢罕见，可分批出现,肝脾肿大：病程第一周末开始，常可触及轻度肝脾大，质软伴压痛，重者可并发中毒性肝炎,肠出血、肠穿孔等并发症较多在本期出现,伤寒病人体温表,玫瑰疹,玫瑰疹,缓解期（病程第,4,周）,体温波动，逐步下降,食欲渐好，腹胀逐渐消失,神经系统症状减轻,肿大的脾脏开始回缩,小肠病变仍处于溃疡期，仍有可能出现肠出血或肠穿孔,恢复期（病程第5周),体温恢复正常,食欲好转，神经消化系统症状消失,通常在,1,个月左右完全康复,CLINICAL,FEATURES OF TYPHOID FEVER,First week,Fever,Headache Myalgia Relative bradycardia constipation diarrhoea,End of first week,Rose spots on trunk,Splenoemegaly,Cough,Abdominal distension Diarrhoea,End of second week,Delirium,complications,then coma and death(if untreated),临床类型,普通型,轻型,暴发型,迁延型,逍遥型,临床类型,轻型：发热,38,左右，病程短（,12,周），毒血症状轻，易误诊、漏诊,暴发型：起病急，毒血症状严重，常有高热或体温不升，常并发休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、,DIC,等,临床类型,迁延型：初期表现与典型伤寒相似，但热程迁延,5,周以上至数月之久，呈弛张热或间歇热，肝脾大明显,逍遥型：病情轻微，疾病初期症状不明显，常因并发症如突然肠穿孔、肠出血就诊,复发,退热后,1,2,周，临床症状再次出现，血培养再度阳性，称为复发。偶可复发,2-3,次,原因：免疫能力低，潜伏在病灶中巨噬细胞内的伤寒杆菌繁殖活跃，再次侵入血流而致。,多见于抗菌治疗不彻底的患者。,特殊临床背景下以及病程发展阶段中伤寒的特点,再燃,部分病者进入,缓解期,，体温还没有下降至正常时，体温又再上升，持续,5,7,d,后才回到正常，血培养在这段再发热期间可为阳性，此称为再燃。,可能与菌血症仍未被完全控制有关。,有效和足量的抗菌药物可减少或杜绝再燃,特殊临床背景下以及病程发展阶段中伤寒的特点,五.并发症,肠出血：常见的严重并发症,病程第,2,3,周，成人常见；,常有饮食不当、活动过多，腹泻及排便用力过度等诱因,大量出血时常表现为体温突然下降，头晕、口渴、烦躁不安等表现,体检可见面色苍白、呼吸急促、脉搏细速、血压下降等休克体征,五.并发症,(complications),肠穿孔：最严重的并发症,，,病程第,2,3,周，好发于回肠末段，成人多见。可发生在病情明显好转的数天内，可有腹胀、腹泻或肠出血等前兆。临床表现：,休克期：突发右下腹痛伴休克,平静期：,12h,后腹痛及休克暂时缓解,腹膜炎期：体温再次升高，全腹压痛、肌紧张，肠鸣音 减弱或消失等腹膜炎体征；,WBC,较前升高，,X线膈下游离气体等,五.并发症,中毒性心肌炎：,病程第,2,3,周，严重毒血症状。表现为脉搏增快、血压下降，第一心音低钝、心律失常。心电图出现,P-R,间期延长、,ST,段下降、,T,波改变等,五.并发症,中毒性肝炎：,常见于病程,1,3,周，肝大及压痛，,ALT,轻至中度升高，肝衰少见,支气管炎及肺炎：,发生在极期。多数为继发细菌感染，少数为伤寒杆菌引起,其他：,急性胆囊炎、骨髓炎、肾盂肾炎、中毒性脑病、,DIC,等，孕妇可发生流产或早产,COMPLICATIONS OF TYPHOID FEVER,Bowel,Perforation .Haemorrhage,Septicaemic focl,Bone and joint infection .Meningitis .Cholecystitis,Toxic phenomena,Myocarditis .Nephritis,六.实验室检查,一般检查,细菌学检查,免疫学检查,一般检查,血常规,：,WBC,总数减低,（,35,）,10,9,/L,中性粒细胞减少,嗜酸粒细胞减少或消失：判断病情和疗效,PLT,正常或稍低,尿常规：第,2,周开始轻度蛋白尿，少量管型,便常规：腹泻者少许,WBC,，肠出血者血便、潜血试验阳性,细菌学检查,血培养：最常用的确诊伤寒的依据，病程第,12,周阳性率最高，可达,8090%,，第,2,周逐步下降，第,3周末,50%,左右,骨髓培养：阳性率高，受抗菌药物影响小，可达,8095%,粪便培养：第,2,周起阳性率逐渐增加，第,34,周最高，可达,75%,尿培养：初期多为阴性，第,34,周阳性率仅为,25%,左右,玫瑰疹刮取物培养或活检切片：不作为常规。,十二指肠引流胆汁培养：很少应用。但可用于带菌者的诊断与疗效评价。,血清学检查,肥达,(Widal),反应（伤寒血清凝集试验）,伤寒沙门菌“,O”,与“,H”,抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原,(“A”,、“,B”,、“,C”)5,种抗原，通过凝集反应检测患者血清中相应的抗体，对伤寒与副伤寒有辅助诊断价值。,2,周时出现阳性，,3,周阳性率达,50%45,周达,80%,对未经免疫者，“,O”,抗体的凝集效价在,1,：,80,及“,H”,抗体在,1,：,160,或以上时，或“,O”,抗体效价有,4,倍以上的升高，可确定为阳性，有辅助诊断价值。,通过每,5,7,日复检,1,次，观察效价动态改变，若逐渐上升，辅助诊断意义也随之提高。,肥达反应,结果及意义,O1:80 H1:160,意义,伤寒；某些其他疾病,发病早期,曾患或菌苗或非特异反应,非伤寒；早期应用抗菌素,肥达反应不能作为确诊的唯一依据。,分子生物学诊断方法,DNA,探针：菌种鉴定及分离,PCR,：,七.诊断与鉴别诊断,流行病学资料：预防接种史、接触史、流行季节、地区,临床特征：发热、消化、神经及心血管系统症状等等,实验室检查,：培养；血常规；肥达氏反应,确诊标准：,分离到伤寒杆菌,血清特异性抗体阳性，肥达反应,“,O,”,抗体凝集效价,1,：,80,，,“,H,”,抗体凝集效价,1,：,160,，恢复期效价增高,4,倍以上,鉴别诊断,病毒性上呼吸道感染,相似处：,高热、头痛、白细胞减少,鉴别：,起病急，咽痛、鼻塞、咳嗽等呼吸道症状明显，没有表情淡漠、玫瑰疹、肝脾大，病程不超过,12,周,鉴别诊断,细菌性痢疾,相似处：,发热、腹痛、腹泻,鉴别：,左下腹痛为主，伴里急后重、排脓血便，白细胞升高，便培养痢疾杆菌阳性,鉴别诊断,疟疾,相似处：,发热，肝脾大、白细胞减少,鉴别：寒战明显、体温每日波动范围较大，退热时出汗较多，红细胞和,Hb,降低，外周血或骨髓涂片可找到疟原虫,鉴别诊断,急性粟粒性肺结核,相似处：,长期发热，白细胞降低,鉴别：,常有结核病史或结核病人接触史，发热不规则、伴有盗汗，结核菌素试验阳性，,X,线可见粟粒状结核病灶,鉴别诊断,革兰氏阴性菌败血症,相似处：,高热，肝脾大、白细胞减少,鉴别：,胆道、泌尿系或呼吸道等原发性感染灶存在，寒战明显，弛张热多见，常有皮肤瘀点、瘀斑，血培养找到相应的致病菌,八.治疗,一般治疗,对症治疗,抗菌治疗,慢性带菌者的治疗,并发症的治疗,一般治疗,隔离：按肠道传染病隔离。临床症状消失，每隔,57,天便培养，连续,2,次阴性解除隔离,休息：发热期卧床休息，热退,1,周才可活动,护理：观察生命体征，防止褥疮、肺部感染,饮食：高热量、高营养、易消化、少渣。退热后,2,周才能恢复正常饮食,对症治疗,高热：物理降温，退热药可引起低血压慎用,便秘：生理盐水低压灌肠或开塞露；,禁用高压灌肠和泻药,腹胀：松节油热敷或肛管排气；,禁用新斯的明,对症治疗,腹泻：选用低糖低脂食物，收敛药如黄连素；禁用鸦片制剂，抑制肠蠕动，引起腹中积气,严重毒血症状：仅用于出现谵妄、昏迷或休克等严重毒血症的高危患者，在有效抗菌药物配合下应用激素，降低死亡率，需密切观察病情变化,烦躁不安：镇静剂。,抗菌治疗,第三代喹诺酮类,：,首选药物，疗程,14,天，孕妇与儿童不宜应用,诺氟沙星：每次,0.2-0.4g,，口服,3-4,次,左氧氟沙星：每次,0.2-0.4g,，口服,2-3,次,氧氟沙星：每次,0.2g,，口服,3,次,环丙沙星：每次,0.5g,，口服,2,次,抗菌治疗,氯霉素,有效药物。,每次,0.5g,口服，每日,4,次，总疗程约为,10,14,天。,新生儿、孕妇和肝功能明显异常的患者忌用；,应密切观察血象的变化，注意骨髓抑制的不良反应，外周白细胞少于,0.25*109/L,时停药，更换其他抗菌药物。,抗菌治疗,头孢菌素类：,第三代头孢菌素抗菌效果好，毒副反应低，孕妇与儿童亦可选用,头孢噻肟：每次,2g,，静点，每日,2,次；儿童，每次,50mg/kg,，静点，每日,2,次，疗程,14d,。,头孢哌酮：每次,2g,，静点，每日,2,次；儿童，每次,50mg/kg,，静点，每日,2,次，疗程,14d,。,头孢他啶：每次,2g,，静点，每日,2,次；儿童，每次,50mg/kg,，静点，每日,2,次，疗程,14d,。,头孢曲松：每次,1-2g,，静点，每日,2,次；儿童，每次,50mg/kg,，静点，每日,2,次，疗程,14d,。,慢性带菌者的治疗,喹诺酮类药物：疗程,46,天,合并胆石或胆囊炎的慢性带菌者：病原治疗无效时，需作胆囊切除，以根治带菌状态,并发症治疗,肠出血：,暂时禁食，绝对卧床、监护,止血：维生素,k1,；安络血,补液，补充血容量，维持水电解质和酸碱平衡,输血：根据出血情况,镇静：安定，必要时,6-8,小时可重复一次，或苯巴比妥,手术：内科治疗无效,并发症治疗,肠穿孔：,局限性穿孔者禁食，胃肠减压，加强控制腹膜炎症，警惕感染性休克的发生,肠穿孔并发腹膜炎的患者，早期诊断，及早手术治疗，同时足量有效抗生素,并发症的治疗,中毒性心肌炎：,严格卧床,必要时肾上腺皮质激素,应用改善心肌营养状态的药物,心衰时洋地黄和利尿剂,九.预防,控制传染源,切断传播途径,保护易感人群,控制传染源,及早隔离，治疗患者，体温正常后,15d,，,每隔,5d,作粪便培养,1,次，连续,2,次阴性，可解除隔离。,带菌者应调离饮食服务业工作。慢性带菌者要进行治疗、监督和管理。,接触者要进行医学观察,15d,。有发热的可疑患者，应及早隔离治疗观察。,切断传播途径,是预防本病的关键性措施。应大力开展爱国卫生运动，做好卫生宣教，搞好粪便、水源和饮食卫生管理，消灭苍蝇。养成良好个人卫生习惯与饮食卫生习惯，饭前与便后洗手，不吃不洁食物，不饮用生水、生奶等,。,提高人群免疫力,易感人群可进行预防接种。可用伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗。,近几年来，口服伤寒菌苗的研究有了较大的发展，例如口服减毒活菌苗,Ty21A,株的疫苗，保护效果可达,50,一,96,，,副作用也较低。,注射用的多醣菌苗,(,外膜抗原,-Vi),病例讨论,女，,23,岁，既往有,HBsAg,阳性史，,7,天前无明显诱因发热，体温逐渐升高，波动在,37-39,度之间。查体：体温,39,度，脉搏,88,次,/,分，神情，表情淡漠，巩膜轻度黄染，腹软，右下腹有压痛，肝肋下,2cm,。化验：,3.5x10,9,，,HBsAg,阳性，抗,HAVIgG,阳性。问：,可能的诊断？,为确诊该诊断，首选的检查？,可能的严重并发症？,首选的治疗方案是？,