医学课件-供精人工授精.pdf

北京大学第三医院生殖中心AID项目简介 2004年4月获卫生部批准正式运行IVF-ET,ICSI5 PGD华北地区大量的病源和患者信任的基础上于 2004年9月筹建AID项目 2004年11月AID技术试运行 2006年10月北京大学第三医院AID项目正式运 行定义 医生或者护士操作 无关第三人的精液注入女性生殖道 精卵自然结合、妊娠人工授精简史 1770年英国John Hunter将一名尿道下裂患者精液取出，注入 其妻阴道内施行人工授精获得妊娠 1884年Pancoast报道第一例供精人工授精妊娠，打破了社会的 家庭概念和生物学上的父子亲缘关系 随着社会发展和人类文明的进步，AID成为社会广泛接受而成功 的治疗方法发现精子可冷冻保存 1776年，Lazzaro Spallanzani 首次将冻存在 冰雪中的精液复苏，证实部分精子仍宥活力 1820年，英国John Hunter首次提出生物体冷 冻保存的构想 1866年，Paolo Montegazza建立精液库用于 畜牧业，或者让战死的丈夫拥有合法继承人冷冻保护剂的应用 1940年，Rostand发现甘油对蛙精子有冷冻保护作用-冷冻生物学中最重要的发现 1949年，精子冷冻技术在家畜领域得到应用 1953年，R.G.Bunge使用丈夫精液冷冻储存-世界首例冷冻精液-人工授精婴儿诞生二十世纪六、七十年代人类精子库技术趋于成熟人类精子库诞生 1985年Stewart报道一例使用新鲜精液进行供 精人工授精治疗感染HIV病毒 使用经过检疫的冷冻精液进行供精人工授精 人类精子库应运而生应用冷冻精液的优缺点优点：排除性传播疾病有利于治疗周期的安排和进行规模化治疗 受者夫妇可以选择供者缺点：治疗周期的临床妊娠率下降使用新鲜精液AID与冷冻精液AID的成功率由18.9%下降为5%(Richter et al.,1984)哪些人群适合做供精人工授精（一）适应症-不可逆的无精子症、严重的少精症、弱精症、畸精 症-输精管复通失败-射精障碍-男方和/或家族有不宜生育的严重遗传性疾病-母儿血型不合不能得到存活的新生儿我国人类辅助生殖技术规范哪些人群适合做供精人工授精（二）适应症-男方无精子症、严重的少精症或明显的精子或者精液异常-男方有严重遗传性疾病如血友病及染色体异常-男方患有不能矫治的射精障碍，无论其原因为创伤、手术、药物或者精神异常-女方为RH-血型且已经被RH因子致敏，而男方为RH+-在辅助生育技术中发现明显的男方因素导致失败，如不受 精、明显少弱精症、男方免疫性不育，而又不可能行ICSI-单身女子要求生育美国生殖医学学会AID指导意见我中心AID的适应症我中心严格掌握适应症有利于患者家庭稳定和保护出生后代的原则适用人群主要是不可逆无精症或严重染色体异常，无 法通过现有的ICSI和PGD技术达到妊娠目的不可逆无精子症的判断 无精子症指不同时期至少三次离心后精液检查没有精子，发生率 5-10%梗阻性无精症：1995年，睾丸精子被用于ICSI并成功获得妊娠 非梗阻性无精子症：2550%患者睾丸内找不到精子用于ICSI 判断标准：睾丸萎缩（容积58ml）,血FSH升高（2-5 倍），需要通过睾丸活检证实（多点活检、显微切割睾丸活 检、细针穿刺多点抽吸，并绘制出“睾丸生精功能图”）睾丸局灶性生精功能障碍供精人工授精的禁忌症-女方患有生殖泌尿系统急性感染或性传播疾病-女方患有严重的遗传、躯体疾病或精神疾病-女方接触致畸量的射线、毒品、药品并处于作用期-女方有吸毒等不良嗜好我国人类辅助生殖技术规范我中心的情况为了维护受精夫妇家庭稳定，保护出生后代的 利益，要求检查除外-男方性传播疾病-男方有严重的遗传、躯体疾病-男方有吸毒等不良嗜好-男方有精神疾病-男方重度智力低下基本设置场所设置 候诊室 诊室（配备B超）人工授精实验室 精子储存库档案室 人工授精手术室设备耗材 B超水浴箱超净台液氮罐人员设置 专职医师 实验室工作人员 护士我国人类辅助生殖技术规范精子来源及质量来源：中信湘雅生殖与遗传专科医院人类精子库等 严格筛查、冷冻半年以上、复检合格精子库外供精子要求：外供冷冻精液复苏率不低于60%复苏后前向运动精子（a+b）不低于40%每份精液中前向运动精子总数不低于12 x 1Q6我国人类辅助生殖技术规范供精人工授精术前准备女方 宫颈细胞学检查、子宫内膜活检卵巢功能检测、输卵管通畅性检查 血型、免疫八项、肝肾功能、TORCH 血尿常规、凝血n、血沉、血糖男方精液常规、附睾穿刺或睾丸活检检查结果 内分泌激素检测、染色体体貌特征、血型、免疫八项、肝肾功能夫妇双方自愿提交用精申请书自2005年10月以后要求患者夫妇双方提交用精申请目的-男方病情完全知情-考察家庭稳定性-考察夫妇抚养非男方血亲婚生子女的能力由专职医生向患者夫妇共同交代病情,解释供精人工受精过 程以及相关事项签署知情同意书夫妇双方同时到场，平等自愿的前提下签署，留取指印医师向夫妇双方共同交代供精人工授精适应症治疗过程及风险治疗花费及成功率权利和义务随访及婚前排查的重要性和必要性签署知情同意书的相关法律意义 签署知情同意书必须在妻子接受精子植入前，一旦供者精液植入 女性体内，不得撤销，但在手术前准备阶段允许当事人反悔 同意是一项重要的意思表示，当事人必须具备完全的民事行为能 力，无民事行为能力或者限制行为能力者的同意表示无效 同意必须是完全自愿，任何因欺骗或胁迫所作的同意无效 同意的表示不能够附加条件，如附有条件，则所附条件无效华东政法学院学报1994年第4期审核证件接受AID治疗的夫妇必须符合国家计划生育政策 夫妇双方身份证 双方结婚证 当地计划生育管理部门开具允许生育的证明（部分中心甚至要求电话联系当地计划生育管理部门核实情况）我国人类辅助生殖技术管理办法供精人工授精预约及选配精源 该技术属于国家限制性技术 精子库供给不足，需求大 为缓解供需矛盾，排队预约 配型原则：根据丈夫血型（ABO-RH血型）、身高、学历、形态特征选择合适的供精源 国外甚至要求肤色、发式、眼睛颜色、学历相似，种 族相同，还可以提供供精者婴儿时期照片AID治疗（一）AID治疗选择自然周期或者促排卵周期自然周期：月经周期规则、排卵正常的妇女促排卵原则：排卵障碍、三次自然周期失败史、卵泡发育不良史促排卵注意事项：签署促排卵及减胎知情同意书、严禁以多胎为 目的使用促排卵药物、强调三胎妊娠必须减胎、促排卵周期发育 卵泡数大于4个，建议取消周期AID治疗（二）女方监测排卵 阴道B超监测结合尿LH或者血E2测定月经周期第8-10天或者促排卵治疗5天后开始卵泡直径每3天监测1次卵泡直径10-15mm,隔日监测1次卵泡直径每天监测1次，并且每日测定尿 LH,直至排卵AID治疗(三)B超下排卵的征象成熟卵泡骤然消失成熟卵泡明显缩小5mm子宫直肠凹出现液体积聚出现尿LH峰，66%第2天排卵,86.5%在24-48小时排卵B超下不排卵的征象不成熟卵泡黄素化黄素化未破裂卵泡综合征(LUFS)AID治疗（四）人工授精时机的选择单次排卵前授精：自然周期尿LH阳性24小时左右 促排卵周期注射HCG后36小时 次日B超提示排卵为有效单次排卵后授精：B超监测至排卵日进行单次授精双次授精：第一次授精：自然周期尿LH阳性当天促排卵周期注射HCG后24小时 第二次授精：确认排卵后AID治疗（五）精子出库使用 认真核对供授双方血型 同一供精者精子标本使用后妊娠人数（卫生部规定同一供精者精 液最多使5名妇女妊娠）双人核对无误后出库使用，并在出库记录单上签字 将精液标本放于37的水浴中复苏10 15分钟后使用AID治疗（六）供精人工受精手术前，医师与护士核对复苏精子密码及 血型，告知患者精源血型及体貌特征，核对无误，进行 手术，术毕共同签字宫颈条件好的患者建议选择ICI,国外统计ICI与IUI的妊娠率相当IUI与ICI示意图黄体支持黄体酮（排卵后3天开始使用）HCG术后并发症处理出血、子宫痉挛性收缩 对症处理三胎及三胎以上必须进行多胎妊娠减胎术宫外孕、流产、葡萄胎等按妇科治疗常规处理供精人工受精妊娠率我中心2004年11月2006年6月，平均周期妊娠率16.88%(221/1309)实施AID治疗的机构平均周期妊娠率不得低于15%我国人类辅助生殖技术规范冷冻精液每月进行一次人工受精时每周期妊娠率大约8-15%,同时强调新生儿出生缺陷发生率在24%美国生殖医学学会AID指导意见影响供精人工受精妊娠率的因素 总结2004年11月一2006年6月 自然月经周期进行宫颈管内供精人工授精986周期（553例）回顾分析：女方年龄、解冻精子复苏率、卵泡平均直径、子宫内 膜厚度、同一周期授精次数对周期临床妊娠率的影响 发现：女方年龄、同一周期授精次数是影响自然周期供精人工授 精妊娠率的两个因素影响供精人工受精妊娠率的因素女方年龄30岁组供精人工授精的周期临床妊娠率最高，随年龄增大，妊娠率逐渐下降，35岁组妊娠率 只有6.15%年龄治疗周期数妊娠周期数周期临床妊娠率%I 30岁62213621.863035岁2993913.04 _35 岁6546.15P值=0.000影响供精人工受精妊娠率的因素在年龄匹配的前提下，双次授精组妊娠率明显高于单次授精，统 计检验有显著差异（p=0.001）单次授精双次授精P值年龄（岁）29.39+3.929.15+4.10.468治疗周期数828158妊娠周期数13544周期临床妊娠率%16.827.850.001单次排卵前授精组妊娠率高于单次排卵后授精组，统计学检验两 组没有显著差异（P=0.153）单次排丽前授精F次排卵后受精P值年龄（岁）29.49+4.0829.38+3.870.763治疗周期数115713妊娠周期数24111周期临床妊娠率20.8715.570.153人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则 有利于患者的原则 知情同意的原则 保护后代的原则 社会公益原则 保密原则 严防商业化的原则 伦理监督的原则有利于患者的原则 严格对供精者进行筛查，精液必须经过检疫方可使 川，以避免或减少出生缺陷，防止性传播疾病的传播 和蔓延 严禁用商业广告形式募集供精者，要采取社会能够接 受、文明的形式和方法，应尽可能扩大供精者群体，建立完善的供精者体貌特征表，尊重受者夫妇的选择 权 应配备相应的心理咨询服务，为供精者和自冻精者解 决可能出现的心理障碍 应充分理解和尊重供精者和自冻精者在精液采集过程 中可能遇到的困难，并给予最大可能的帮助知情同意的原则_供精者应是完全自愿地参加供精，并有权知道其精液 的用途及限制供精次数的必要性（防止后代血亲通 婚），应签署书面知情同意书供精者在心理、生理不适或其他情况下有权终止供 精，同时在适当补偿精子库筛查和冷冻费用后，有权 要求终止使用已被冷冻保存的精液精子库不得采集、检测、保存和使用未签署知情同意 书者的精液保护后代的原则医务人员有义务告知供精者，对其供精出生的后代无 任何的权利和义务建立完善的供精使用管理体系，精子库有义务在匿名 的情况下，为未来人工授精后代提供有关医学信息的 婚姻咨询服务，避免血亲通婚社会公益原则不得实施无医学指征的X、Y精子筛选 建立完善的管理机制，严禁同一供精者使五名以上妇女受孕估计人工授精率1/20000的地区，如果限制同一供精者使10名妇 女妊娠，则后代血亲通婚率为4/千万，故美国生育协会推荐限制 同一供精者使10名妇女妊娠期待中央精子库的建立，避免同一供精者多处供精保密原则尊重患者隐私权遵守互盲的原则供者与实施供人工精授精医务人员保持互盲 供者与后代保持互盲供者和受者夫妇保持互盲严防商业化的原则 禁止以盈利为目的的供精行为。供精是自愿的人道主 义行为，精子库仅可以对供者给予必要的误工、交通 和其所承担的医疗风险补偿；人类精子库只能向已经获得卫生部人类辅助生殖技术 批准证书的机构提供符合国家技术规范要求的冷冻精 液 禁止买卖精子，精子库的精子不得作为商品进行市场 交易 人类精子库不得为追求高额回报降低供精质量伦理监督的原则 为确保以上原则的实施，精子库应接受由医学 伦理学、心理学、社会学、法学和生殖医学、护理、群众代表等专家组成的生殖医学伦理委 员会的指导、监督和审查 生殖医学伦理委员会应依据上述原则对精子库 进行监督，并开展必要的伦理宣传和教育，对 实施中遇到的伦理问题进行审查、咨询、论证 和建议档案管理专用病历 单独管理，永久保存 审核“三证”，留存复印件男女双方身份证结婚证准孕证 计算机信息管理受精者夫妇双方基本信息受精者用精信息术后随访及反馈信息 保密原则除司法机关出具公函或相关当事人具有充分理由查阅外，其他任何单位和 个人一律谢绝查阅供受精者的档案，确因特殊原因非得查阅档案时，则必 须经授藉机构负责人批准，并隐去供受精者的社会身份随访专取人员负责 随访率达100%定期向精子库反馈信息随访内容_ 病人姓名，联系方式,病历号 诊断、治疗方案、黄体支持方案与实施情况 治疗日期、解冻精子编号、冷冻日期与质量、精液处 理方法、处理后精子质量 生化妊娠、临床妊娠 分娩方式、分娩日期、新生儿基本情况后代结婚前联系供精单位，免费婚前排查术后反馈原则定期反馈书面与电子版材料结合反馈内容妊娠、未妊娠、等待、临床妊娠、生化妊娠、发育情况、出生情况、婚前排查反馈“等待”术后未确认妊娠未妊娠者没有来月经赠精IVF患者有冻存胚胎术后失访孕期特殊情况（胚胎停育、流产、宫外孕、葡 萄胎、早产等），在没有确认治疗结局前加强宣教宣教工作每周宣教供精人工授精患者须知供精人工授精患者就诊流程供精人工受精患者术后须知接受随访及婚前排查的必要性和重要性 各类宣传文书和展板