主动脉疾病的治疗进展与挑战培训课件.ppt

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瓣上狭窄,主动脉缩窄,后天性 大动脉炎 动脉硬化,扩张性主动脉疾病,真性主动脉瘤,主动脉夹层,假性主动脉瘤,3,主动脉疾病的治疗进展与挑战,主动脉缩窄,婴儿型主动脉缩窄,合并心脏畸形,成人型主动脉缩窄,合并主动脉弓部、根部病变,4,主动脉疾病的治疗进展与挑战,主动脉夹层的,传统分型,Stanford A,B DeBakey ,5,主动脉疾病的治疗进展与挑战,根部细化分型的方法,A1,型：,窦部正常型,窦管交界及近端正常,无主动脉瓣关闭不全,A2,型：,根部轻度受累型,窦部小于,3.5cm,夹层累及右冠状动脉,主动脉瓣交界撕脱致主动脉瓣关闭不全,A3,型：,根部重度受累型,窦部大于,5cm,或,3.5-5,厘米但窦管交界结构破坏,有严重主动脉瓣关闭不全,6,主动脉疾病的治疗进展与挑战,7,主动脉弓部的细化分型方法,C,型,(,复杂型,),逆行剥离 弓,/,弓远端动脉瘤,头臂动脉夹层 马凡氏综合征,S,型,(,单纯型,),原发内膜破口,升主动脉,主动脉疾病的治疗进展与挑战,新分型的临床意义（,1,）,确定手术时机,A,型夹层,_,积极进行手术治疗,A1,型 病情较缓 多不需要紧急手术,A2,和,A3,型病人 多需紧急手术,心包积血,心脏压塞,低心排,冠状动脉受累,急性心肌供血障碍,严重主动脉瓣关闭不全,急性左心衰竭,8,主动脉疾病的治疗进展与挑战,新分型的临床意义（,2,）,确定手术方式,A1,型：保留窦部 升主动脉及其远端的替换,9,主动脉疾病的治疗进展与挑战,新分型的临床意义（,2,）,确定手术方式,A2,型：根部成形为最佳选择,：,David,手术,单窦或两个窦替换,+/-,冠状动脉开口移植 或,CABG,10,主动脉疾病的治疗进展与挑战,新分型的临床意义（,2,）,确定手术方式,A3,型,主动脉根部替换术,11,主动脉疾病的治疗进展与挑战,12,新分型的临床意义（,2,）,确定手术方式,C,型,主动脉弓替换,+,支架象鼻手术,S,型,保留主动脉弓,主动脉疾病的治疗进展与挑战,13,全弓替换术,主动脉疾病的治疗进展与挑战,14,升主动脉替换,主动脉疾病的治疗进展与挑战,新分型的临床意义（,3,）,初步判定预后,A1,型,A2,型,A3,型,C,型,S,型,手术难度,+,手术风险,+,假性动脉瘤,-+-,抗凝,-+,生存质量 好 较好 较差 好 较差,15,主动脉疾病的治疗进展与挑战,B,型主动脉夹层的改良分型,分型依据,主动脉弓部有无受累,降主动脉的扩张部位,16,主动脉疾病的治疗进展与挑战,弓部有无受累,BC,型（,Complicated,）,夹层累及左锁骨下动脉及远端主动脉弓部,BS,型（,Simple,）,远端主动脉弓部未受累,夹层位于左锁骨下动脉开口远端,17,主动脉疾病的治疗进展与挑战,根据降主动脉扩张部位,将其分成三个亚型,B1,型（降主动脉近端型）,B2,型（全胸降主动脉型）,B3,型（全胸降主动脉、腹主动脉型）,18,主动脉疾病的治疗进展与挑战,CPB,手术难度,手术方法,B1S,常温阻断,+,血泵法血液回收动脉输入技术,一般,介入治疗,部分胸主动脉替换,B2S,一般,全胸主动脉替换,B3,常温股股转流或深低温停循环,大,全胸主动脉替换,+,腹主动脉替换,BC,大,根据病变远端位置,该分型的临床意义,19,主动脉疾病的治疗进展与挑战,主动脉外科的治疗进展,-,杂交技术,弓部分支间搭桥,升主动脉,弓部分支搭桥,+,带膜支架植入,20,主动脉疾病的治疗进展与挑战,主动脉外科的治疗进展,介入材料开发,-,开孔和分支带膜支架,可用于有重要分支部位,操作复杂,成功率低,推广受限,21,主动脉疾病的治疗进展与挑战,基础研究方面,-,脏器保护和血液保护,外科手术,-,手术时机的选择,适应证扩展,手术方式的改进,介入治疗,-,适应证扩展,材料研制,主动脉外科的热点问题,22,主动脉疾病的治疗进展与挑战,23,主动脉外科面临的挑战,发病率上升,-,夹层最突出,急性期夹层比例增加,二次或多次手术比例增加,巨大和广泛动脉瘤比例增加,老年患者比例增加,血液和血制品减少,止血药物减少,主动脉疾病的治疗进展与挑战,Surgical Repair of 2500 Aortic Diseases,(Jan.1994,Dec.2008),刘永民,Center of Aortic Surgery,24,主动脉疾病的治疗进展与挑战,the UK cardiac surgical register,reported mortality rates in 2000,14.6%for aortic root operation,28%for aortic arch replacement,31.5%,for descending aorta repair,National adult cardiac surgical database report 2000001.www.scts.org/sections/audit/,Cardiac/index.html.Accessed June 1,2006.,25,主动脉疾病的治疗进展与挑战,History of aortic surgery,In 1950s,Surface hypothermia,：,replacement of partial,or total aortic arch,In 1960,CPB:,resection of aortic aneurism,26,主动脉疾病的治疗进展与挑战,History of aortic surgery,27,主动脉疾病的治疗进展与挑战,Clinic data of aortic dissection,(10/48),(29/581),(8/29),(9/376),Type A,Type B,28,主动脉疾病的治疗进展与挑战,Clinic data of aortic aneurysm,(12/76),(6/392,),(4/43),(2/136),(8/45),(8/216),AR,AA,DA,29,主动脉疾病的治疗进展与挑战Center of Aortic Surgery,Half of this year:,240,aortic operations,The total number:,2,000,(since 1994),Total mortality:about,3%,30,主动脉疾病的治疗进展与挑战,Open surgical repair of 1782 Aortic disease patients,1782 aortic disease patients(55/1782,3.09%,),survivo,rs,death,False aneurysm,（,2/64,3.02%,）,True aneurysm,（,15/741 2.02%,）,dissection,（,38/977,3.89%,）,54,%,939,38,4,%,42,%,726,15,62,2,31,主动脉疾病的治疗进展与挑战,977,aortic dissections,977 patients(38/977,3.89%,),survivo,rs,death,38,%,62,%,572,29,367,9,(29/581,4.83%,),Stanford type,B,Stanford type,A,(,9/376,2.39%,),32,主动脉疾病的治疗进展与挑战,33,主动脉疾病的治疗进展与挑战,Stanford type,A,c,(,Complex subtype,),Total aortic replacement,34,主动脉疾病的治疗进展与挑战,Stanford type,B,1,s,Dissection,interventional treatment,35,主动脉疾病的治疗进展与挑战,Stanford type,B,1,and,B,2,Dissection,Descending aortic replacement,+mini stented elephant trunk,36,主动脉疾病的治疗进展与挑战,Partial descending aortic replacement,combined with stented ET,Pre,Post,37,主动脉疾病的治疗进展与挑战,The operation,for Failed Interventional Therapy,IT Complication,Patients,Ascending aortic dissection,10,Endoleak,3,Arch pseudoaneurysm,1,B,rachiocephalic,occlusion,1,Stent-graft removed,1,Total,16,Endovascular treatment for Stanford type B,1,S dissection,Using proper stent-graft,；,Soft hand and preventing endoleak,38,主动脉疾病的治疗进展与挑战,741 True Aneurysms,Operation,Root and extensive aneurysm,most see in,Marfan,syndrome,ascending aneurysm,most see in aortic valve disease,Arch aneurysm,most see in congenital disease and valve disease,Descending and abdominal aneurysm,most see in hypertension,and arteriosclerosis disease,39,主动脉疾病的治疗进展与挑战,Results,5-year survival(unoperated pts)54%,Aneurysms 6 cm,yearly rupture/dissection 6.4%,yearly mortality 10.8%,Elective/preemptive surgery restored life-expectancy to normal,Yearly Rupture/Dissection Rates forThoracic Aortic Aneurysms,Davies et al,Presented at 2001 STS,40,主动脉疾病的治疗进展与挑战,Size Criteria,of Surgical Intervention for Asymptomatic Aortic Aneurysms,Non-Marfan,Marfan,(familial)(,AVR),Ascending,5.5 cm,5.0 cm (4.55.0cm),Descending,6.5 cm,6.0 cm,Elefteriades ATS 2002,41,主动脉疾病的治疗进展与挑战,Aortic Root Replacement by Ministernotomy,42,主动脉疾病的治疗进展与挑战,Pseudoaneurysm Operation Data,TAAR,：,total aortic arch replacement;TH-AR:Thoracoabdominal aortic replacement,；,STT,：,stented technique;,AAR:ascending aortic replacement;TAR:total aortic replacement;IT,：,interventional therapy;STAAR,：,subtotal aortic arch replacement;DAR:descending aortic replacement,Total Bentall,Cabrol,AAR,+STT,STAAR,TAAR,DAR,AAR,THAR,IT,others,Total,64 3,1,4,3,8,13,7,1,16,8,survivor,62 3,1,4,2,8,13,6,1,16,8,death,2 0,0,0,1,0,0,1,0,0,0,Death rate,3.02%0,0,0,33,%,0,0,14,%,0,0,0,44,主动脉疾病的治疗进展与挑战,16 patients,no death,two minor endoleak,Interventional Therapy,less invasive,effective,and safety,Pseudo-aneurysm,closure using 10/7mm Plug device,45,主动脉疾病的治疗进展与挑战,Milestones in China,Aortic arch replacement with stented elephant trunk,Entire aortic replacement in one stage,46,主动脉疾病的治疗进展与挑战,Milestones in China,David procedure,Jacket of aortic root,47,主动脉疾病的治疗进展与挑战,Milestones in China,Bentall procedure by micro-incision,Stanford type A dissection,Aortic root change:A1,、,A2,、,A3,Aortic arch:type C,、,S,Stanford type B dissection,Dilated range:B1,、,B2,、,B3,Aortic arch:type C,、,type S,Modified classification of aortic dissection,48,主动脉疾病的治疗进展与挑战,Nearly half of aortic operations in china were done,49,主动脉疾病的治疗进展与挑战,超声在主动脉外科中的作用,二维超声,和,多普勒技,以及,经食道超声探头,等,综合超声技术对主动脉各段及其主要分支的系统观察，使超声这种简便的，可用于床旁的技术从特定的检查室走进了急诊室、导管室与手术室，全面介入了主动脉疾病的术前诊断、术中监测及术后随访,50,主动脉疾病的治疗进展与挑战,主动脉瘤的超声诊断,特征性改变是某段,主,动脉腔的扩张,（,50,为动脉瘤,),升主动脉瘤以窦部扩张为主,，,蒜头样改变,常,为马凡，,伴有主动脉瓣或二尖瓣脱垂更有利于诊断,主动脉瓣异常如,二瓣化,，交界粘连，瓣口狭窄或偏心,动脉硬化或大动脉炎所致动脉瘤以胸腹主动脉较多见,先天性或后天性主动脉峡部狭窄后扩张形成的动脉瘤,升主动脉直径大于,50mm,者应,考虑,手术治疗,马凡，或,合并明显瓣膜损害时,，,45mm,应积极处理,51,主动脉疾病的治疗进展与挑战,假性动脉瘤的超声诊断,假性动脉瘤的瘤壁为机化血栓与周围器官或组织粘连的纤维组织，瘤口即动脉管壁上的破口，一般较小,超声上的特征是发现在动脉旁的异常搏动性团块，有较确切边界，瘤体内部回声与病程有关,假性动脉瘤与囊状动脉瘤在超声影像上需要鉴别,：瘤径和血流,主动脉假性动脉瘤多发生在弓降部,，,对假性动脉诊断的敏感性及特异性均低于,CT,或,MRI,52,主动脉疾病的治疗进展与挑战,主动脉夹层的超声诊断,无创诊断夹层动脉瘤的主要方法之一，在急诊情况下，快速甄别急性胸疼,主动脉内探及搏动性剥脱内膜，膜片将受累血管分为真假两腔,TTE,多可,获得满意的图像，胸降主动脉经胸探查不能获得满意图像时，,TEE,检查可获得良好图像，但对重症患者，需慎用,TEE,检查,提供主动脉腔径，瓣膜，心肌运动，心包和胸腔积液等信息，有利于分型，手术时机和方式选择，预后的判断等,53,主动脉疾病的治疗进展与挑战,大动脉炎的超声诊断,大动脉炎是一种以中膜损害为主的非特异性全层动脉炎,，,病变主要累及主动脉及其分支,，,肺动脉可被累及,升主动脉累及时多表现为动脉扩张,胸主动脉累及造成管腔狭窄时，超声发现与主动脉缩窄类似的血流动力学改变,颈动脉被累及时主要累及颈总动脉，颈内动脉及颈外动脉较少被累及,54,主动脉疾病的治疗进展与挑战,术中超声,的应用,对动脉管壁结构的观察,：,动脉硬化斑块并确定其位置及范围,对主动脉瓣的观察,：,主动脉瓣成形者，术后即刻观察主动脉瓣反流的矫正效果,其他：包括人工血管是否存在吻合口漏，评价心脏功能，对进行了冠状动脉吻合者，可评价室壁运动状态,55,主动脉疾病的治疗进展与挑战,小结：,与其他影像技术相比，对主动脉疾患累及的范围及主动脉主要分支是否受累的观察，超声心动图不及,UFCT,及,MRI,对真腔与假腔之间的血流交通、对判断主动脉瓣受累的程度及心脏的功能状态有明显的优势,术中监测及手术后的长期随访中的优势更为明显,56,主动脉疾病的治疗进展与挑战,谢谢,57,主动脉疾病的治疗进展与挑战,