革兰氏阳性球菌感染的治疗进展培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,*,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,革兰阳性球菌的,流行病学,2,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,流行病学,具有临床意义的需氧革兰阳性球菌,葡萄球菌属 肺炎链球菌属 溶血性链球菌 草绿色链球菌 肠球菌属,3,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,流行病学,20世纪80年代后，G+菌感染比例上升 CNS、金葡菌和肠球菌居院内血行感染菌 1-3位 与50-70年代不同，感染菌多为MRSA和 肠球菌 PRSP、MRSA、VRE、VISA、GISA增多和VRSA 出现 作用靶位改变和外排泵系统是主要耐药机制,4,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,甲氧西林耐药金葡菌,万古霉素耐药肠球菌,非ICU患者,ICU患者,医院感染病原菌的耐药性,Source:National Nosocomial Infections Surveillance(NNIS)System,流行病学,5,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,不同时期,甲氧西林耐药葡萄球菌,的检出率,流行病学,6,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,金葡菌,对各种抗菌药物的耐药率,流行病学,7,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,金葡菌,对各种抗菌药物的耐药率,流行病学,8,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,凝固酶阴性葡萄球菌,的耐药率,流行病学,9,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,凝固酶阴性葡萄球菌,的耐药率,流行病学,10,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,10家,成人医院,1家,成人医院,(浦东川沙,),总检出率,MRSA,3家,儿童医院,MRCNS,56.086.5,28.4,11.0514.0,63.9,75.590.6,83.6,56.086.5,82.9,耐甲氧西林葡萄球菌的检出率(%),上海地区部分医院细菌耐药性监（2004年）,11,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,青霉素不敏感肺炎链球菌的检出率,PISP,PRSP,总检出率,儿童,成人,41.9%,8.8%,28.2,%,0.0%,70.2,%,8.8%,12,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,2004年葡萄球菌对抗菌药物的耐药率（%）,MRSA和MRCNS对各种抗菌药物的耐药率较MSSA和MSCNS高,MRCNS对抗菌药物的耐药率较MRSA低,未发现VISA和VRSA,耐药率（%）,13,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,2004年葡萄球菌对抗菌药物的耐药率（%）,MRSA和MRCNS对各种抗菌药物的耐药率较MSSA和MSCNS高,MRCNS对抗菌药物的耐药率较MRSA低,未发现VISA和VRSA,耐药率（%）,14,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,肠球菌属对抗菌药物的耐药率（%）,粪肠球菌较屎肠球菌敏感,三种肠球菌对高浓度庆大霉素耐药率高,未发现VRE,耐药率（%）,15,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,-溶血性链球菌对抗菌药物的耐药率（%）,各组溶血性链球菌中，头孢丙烯、青霉素耐药株少见,A组对克林霉素和红霉素的耐药率较B、C组高,耐药率（%）,16,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,肺炎链球菌对抗菌药物的耐药率（%）,儿童株对红霉素、氯霉素、克林霉素及SMZ-TMP的耐药率均高于成人株,耐药率（%）,17,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,革兰阳性球菌的,治疗策略,18,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,肺炎链球菌,PSSP-首选青霉素,轻-中度感染,口服内酰胺类,重度感染,PG 1600-2400万U,头孢曲松、头孢噻肟,球菌感染治疗策略,19,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,肺炎链球菌,PISP和PRSP,头孢曲松、头孢噻肟,青霉素高耐药的肺炎链球菌,万古霉素,青霉素耐药的肺炎球菌脑膜炎,头孢曲松万古霉素或利福平,球菌感染治疗策略,20,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,金黄色葡萄球菌的治疗,Frankia DL.N Engl J Med 1998;339(8):520,敏感程度,药物选择,替代药物,评注,青霉素,敏感,PG,400万 q4h,奈夫西林 2g q4h,新青 2g q4h,头孢唑林 2g q8h,万古霉素 1g q12h,甲氧西林,敏感,奈夫西林,2g q4h,头孢唑林 2g q8h,万古霉素 1g q12h,青霉素过敏者用头孢霉素,也可用万古霉素.有时需要对内酰胺霉类药物进行脱敏疗法.,甲氧西林,耐药,万古霉素,1g q12h,TMP-SMZ(TMP 5mg/kg q12h),+美满霉素(100mg q12h),或+环丙沙星(400 mg q12h),或+曲伐沙星(300mg q12h),左氧氟沙星 500mg qd+(链阳,霉素,恶唑烷酮类,碳青霉烯类),在替换之前,药敏是必需的;次选药物(庆大霉素、利福平、夫西地酸)需和其他联用；新的喹诺酮类对耐环丙沙星仍有效。这些替代药物的有效性仍不清楚。,球菌感染治疗策略,21,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,金黄色葡萄球菌的治疗,Frankia DL.N Engl J Med 1998;339(8):520,敏感度,药物选择,替代药物,评注,甲氧西林耐药;,且万古霉素中介,首选药物不清,TMP-SMZ(TMP 5mg/kg q12h),+美满霉素(100mg q12h),或+环丙沙星(400 mg q12h),或+曲伐沙星(300mg q12h),左氧氟沙星 500mg qd,+(链阳霉素,恶唑烷酮类,碳,青霉烯类),在替换之前,药敏是必需的;次选药物(庆大霉素、利福平、夫西地酸)需和其他联用；新的喹诺酮类对耐环丙沙星仍有效。这些替代药物的有效性仍不清楚。,敏感性,不清,万古霉素 1g q12h,当药效不清时，需经验治疗；在疑似社区或院内获得性金葡菌感染，万古霉素+氨基甙类或不加氨基糖苷类，因为社区获得性的MRSA感染率上升.,球菌感染治疗策略,22,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,CoNS 的治疗,（,Frankia DL.N Engl J Med 1998；339(8):520,）,病原菌,首选药物,举例,替代药,说明,对甲氧西,林敏感,耐青霉素酶的青霉素,奈夫或苯唑西林,2g q4h,第一代头孢菌素、万古霉素或复方SMZ(敏感),首选奈夫或苯唑西林,因为耐万古霉素菌株上升,对甲氧西,林耐药,万古霉素,万古霉素 1g q12h,Linezolid;链阳霉素;,成人体重 10 mg/kg/d,的剂量不良事件发生率增高,耐药性,治疗过程中金葡菌可发生耐药,CoNS,耐药,15%,体外结果不同可能与方法学有关,推荐剂量替考拉宁耐受性优于万古霉素,较少发生红人综合征,较少肾毒性,可肌注,传统抗菌药,41,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,万古霉素使用指症,MRSA,MRSE,和肠球菌感,伪膜性肠炎,用于青霉素过敏的患者,万古霉素的安全性,输注相关性不良反应最常见,减慢输注速度和与抗组胺药可减少不良反应,耳毒性和肾毒性,万古霉素治疗革兰阳性球菌感染,传统抗菌药,42,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,传统抗菌药的新衍生物,43,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,（一）-内酰胺类抗生素,产生PBP2a和-内酰胺酶导致耐药 通过侧链修饰增强抗G,+,菌活性和改善药物 动力学 7位都具有杂环结构，3位结构趋于复杂，并涉及手性中心的引入 新头孢菌素RWJ-54428，R,0,63-9141，R,0,65-5788能较好结合PBP2a,新衍生物,44,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,RWJ-54428,对MRSA的MIC,50,和MIC,90,分别为1.2g/ml 对PRPS，MIC,90,是1.2g/ml 对耐大环内酯类和耐糖肽类肠球菌有效 对多重耐药G,+,菌有效 已进入期临床研究,新衍生物,45,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,R,0,63-9141,，,R,0,65-5788,MRSA的抑菌剂 对-内酰胺酶稳定 对VRE有显著活性,R,0,63-9141,水溶性差,R,0,65-5788,水溶性好 生物利用度好，有临床前景,新衍生物,46,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,厄他培南（Ertapenem）,新的碳氰霉抗生素 对-内酰胺酶稳定 抗G,+,菌与美罗培南相仿 半衰期长（4-4.5h），1天一次给药 治疗G,+,、G,-,，厌氧菌感染 应用于尿道、皮肤、盆腔感染和社区获得 性肺炎,新衍生物,47,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,（二）喹诺酮类抗菌素,在7位引入吡哌取代基增强抗G,+,菌活性 同时作用DNA促旋酶和拓扑异构酶IV 具有光毒性和胃肠反应,吉米沙星,对多重耐药株活性强,Sitafloxacin,为活性最强者，对MRS敏感,新衍生物,48,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,6-去氟喹诺酮类（NFQs）,降低FQs毒副作用和耐药性 快速杀灭MRSA 对耐FQs致病菌有一定活性 耐环丙金萄MIC,90,1g/ml 耐左氧菌属MIC,90,0.5-4g/ml 与其它抗生素合用无拮抗作用,新衍生物,49,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,（三）酮内酯类,由大环内酯类衍生而来，于红霉素,C,3,位引入 酮基，弱酸中稳定 14元大环内酯类衍生物 对多重耐药,G,+,菌有显著活性 尤其适用呼吸道感染病原菌耐菌者,新衍生物,50,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,氟酮内酯类,在酮内酯类C-2位引入卤素 抗耐红霉素肺炎球菌 （MIC,90,0.04g/ml）抗ermB和mefE表型耐药 增加了对流感嗜血杆菌的作用 安全性药物动力学性质待研究,新衍生物,52,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,(四)糖肽类,Oritavancin(LY333328),半合成糖肽类抗生素 对耐药G,+,菌感染疗效显著 目前为对VanA表型肠球菌最有效 国外已上市,新衍生物,53,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,Dalbvancin,半合成糖肽类抗生素 抗MRSA、CNS活性优于万古霉素和替考拉宁 对Van表型肠球菌无效 对VanB表型肠球菌活性弱于,Oritavancin,安全性好，有发展前景,新衍生物,54,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,(五)链阳性菌素类（Streptogramins),抑制细菌蛋白质合成，有抑菌和杀菌作用,奎奴普丁/达福普汀（synercid),已上市 两药30:70复方制剂具协同效应，为单药 8-16倍 MRS、PRSP、ERSP、VRE、屎肠球菌、消化 链球菌敏感 粪肠球菌耐药,新衍生物,55,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,英国注册,用于无其它替代药物可选用的皮 肤软组织感染，医院获得肺炎，屎肠球菌 感染,美国注册,用于对万古霉素耐药，而对本药 敏感的屎肠球菌所致重症感染，复杂性皮 肤软组织感染 副作用消化道反应、肌病、皮疹、血管炎,新衍生物,56,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,新作用靶标与新结构的抗菌药,57,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,（一）脂肽类（Peptolides),具有环脂肽结构，是链霉菌的天然产物 作用细胞质膜导致损伤和干扰肽聚糖合成,达托霉素（Daptomycin）,已上市 对MRSA、VISA、VRE、PRSP有效 疗效同万古，用药周期短 适用尿路、皮肤软组织、肺、心内膜感染 副作用：肌无力、肌痛、CPK,新靶标与新结构抗菌药,58,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,（二）噁唑烷酮类,抑制转录起始复合物的形成，细菌蛋白质 合成受阻,Linezolid,美国2000年上市，有两种剂型 口服剂型生物利用度100,%,新靶标与新结构抗菌药,59,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,（二）噁唑烷酮类,主要作用G,+,菌 对MRSA、VRE、PRPS有显著活性 对肠球菌作用明显优于万古霉素 对厌氧菌和结核分枝杆菌亦有效 治疗ICH感染和心内膜炎尚待累积,新靶标与新结构抗菌药,60,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,（三）肽去甲酰酶抑制剂（PDF抑制剂）,肽去甲酰酶是细菌蛋白质合成过程中的关健催化酶，不存在哺乳动物细胞中，因此为受关注的新抗生素作用靶位 对MRSA、VRV活性良好 具有良好生物利用度 尚在临床前研究阶段,新靶标与新结构抗菌药,61,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,（四）DNA小凹沟结合剂,阻碍细菌DNA合成抑制杀死细菌 对VRE和MRSA有效 早期产品细胞毒作用限制了临床使用 须筛选优化对人T细胞毒性小的化合物,新靶标与新结构抗菌药,62,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,（五）抑制蛋白质分泌药物,蛋白质分泌与细菌生长和毒力相关 抑制蛋白质分泌发挥抑菌/杀菌作用,SceA酶抑制剂,从真菌发酵液中提取 对G,+,菌有效,新靶标与新结构抗菌药,63,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,小 结,G,+,菌感染率比例上升 G,+,菌耐药菌逐年加重 对耐药菌有效的抗生素可选择性不多 新型药物在不断研究开发 合理作用抗生素，减少耐药性产生意 义重大,64,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,小 结,青霉素敏感菌株感染首选青霉素治疗 MSSA/MSSE感染首选苯唑西林或头孢唑啉 等一代头孢菌素治疗 MRSA/MRSE感染首选糖肽类抗生素，替考 拉宁或万古霉素 新药主要用于耐药G,+,菌感染,-,利奈唑胺无指征广泛用于CAP,-,Synercid无指征用于糖肽类敏感肠球菌 过度应用细菌耐药性必将伴随发生,65,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,谢谢各位,66,革兰氏阳性球菌感染的治疗进展,