循证医学2.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,一、病因和危险因素研究证据的评价二、疾病诊断证据的评价,1,三、疾病防治性研究证据的评价,2,设计要点（复习）,确定问题,设计方案的选择：首选RCT,研究对象的选择,样本大小的估计,指标的选择,结果的分析和解释,注意：可比性、偏倚、依从性等。,3,前后对照试验,before-after study,研究,对象,合格,对象,处理,（暴露）,对照,（非暴露）,无效,（病）,有效,（非病）,无效,（病）,有效,（非病）,观察期,观察期,洗脱期,优点：适用于慢性、比较稳定的疾病，节约样本。,缺点：研究观察期长，病人的依从性差；研究的病种局限；第一阶段的效应可能对第二阶段有影响-遗留效应设计和分析复杂。,6,交叉对照试验,cross-over design,研究,对象,合格,对象,随机,分组,处理,（暴露,）,对照,（非暴露,）,无效,（病,）,有效,（非,病）,无效,（病）,有效,（非病）,观察期,观察期,洗脱期,洗脱期,对照,（非暴露）,处理,（暴露）,观察期,观察期,无效,（病）,有效,（非病）,无效,（病）,有效,（非病）,优点：控制个体间差异，检验效率高，节约样本。,缺点：同自身前后对照试验,7,历史性对照试验,historical control studies,研究,对象,合格,对象,处理,（暴露）,对照,（非暴露）,无效,（病）,有效,（非病）,无效,（病）,有效,（非病）,观察期,观察期,历史资料,优点：研究容易实施，出结果快。,缺点：对照者病情、医疗条件、医疗水平等与试验组均衡性较差，容易产生偏倚；研究相关的临床资料往往不全，而且难以进行补充和矫正,8,非随机同期对照试验,non-randomized concurrent control studies,研究,对象,合格,对象,处理,（暴露）,对照,（非暴露）,无效,（病）,有效,（非病）,无效,（病）,有效,（非病）,观察期,观察期,不同医院,适用于初期研究，依从性好，但可比性差，偏倚大。,9,多中心临床试验,multicenter clinical trails,多中心临床试验指由一个或几个单位的主要研究者总负责，多个单位的研究者合作，按同一试验方案进行的临床试验。,10,评价防治效果:(1)真实性,是否来自真正的 RCT,是否报道了所有结果（有效、无效、副作用、生命质量）,是否详细介绍了研究对象的情况,是否报道了所有对象，包括失访,11,十二指肠溃疡及慢性胃炎随机对照试验,病种,奥美拉唑组,克拉霉素组,阿莫西林组,十二指肠溃疡,25,26,0,慢性胃炎,23,21,46,合计,48,47,46,12,评价防治效果:(2)重要性-,临床意义,临床效果的大小/,不良反应的大小,真正的阴性证据,真实的尚有争议的证据,真实有效的证据,13,如采用某种防治措施后，,CER control event rate=39%（0.00039%）;,EER experimental event rate=50%（0.00050%）,相对危险降低率RRR（relative risk reduction）,=(CER-EER)/CER=22%(22%),相对RBI（relative benefit increase）,绝对危险降低率ARR（absolute risk reduction）,=CER-EER=50%-39%=11%(0.00011%),绝对效益增高率ABI（absolute benefit increase）,14,防治一例不利结局的出现需治疗的病例数,NNT（number needed to treat）=1/ARR=9(909090),只需处理9个病例，就可以预防1次不利结局,需处理近百万个病例，才能预防1次不利结局,15,如某种治疗措施的不良反应,CER control event rate=4%（0.0004%）;,EER experimental event rate=10%（0.001%）,相对危险度RRI（relative risk increase）,=(EER-CER)/CER=150%(150%),绝对危险度增高率ARI（absolute risk increase）,=EER-CER=6%(0.0006%),16,导致1例副作用的发生需要接受治疗措施的病人数NNH(number need to harm)=1/ARI=17（166667）,只治疗17个病例，就会出现1例不良反应,治疗近十七万的病例，才会出现1例不良反应,17,应用加强胰岛素疗法预防糖尿病视网膜病变的RCT结果,18,根据上述结果可以判断对,糖尿病患者的加强胰岛素治疗效果：,对预防眼底视网膜病变的效果以及,血红蛋白AIc的降低,确有临床疗效，应予肯定。,但其,副效-症状性低血糖,发生率却远高于对照组，且每治疗3位患者就发生一例低血糖，这对患者的健康与生存质量会有一定的影响。,19,正效,副效,病死率、死亡率,治愈率、有效率,不良反应发生,绝对危险降低率ARR,绝对获益的增加ABI,绝对危险度增加,ARI,相对危险降低率RRR,相对获益的增加RBI,相对危险度增加,RRI,NNT,预防1例不利结局需治疗的总例数,NNT,使1例出现有利结局需治疗的总例数,NNH,导致1例副作用的发生需治疗的例数,(EER低),NNT越小，防治效果越好,（EER高）,NNT越小，防治效果越好,（,EER与CER接近,）NNH越小，不良反应发生严重。,20,评价防治效果:(2)重要性,如高血压治疗随机对照试验共计400例，一组应用钙拮抗剂治疗200例，疗效81%；另一组应用,受体阻滞剂治疗200例，疗效64%。,相对效益增高率RBI=(0.81-0.64)/0.64=26.5%,绝对效益增高率ABI=81%-64%=17%,防治一例高血压事件需治疗的病例数NNT=1/0.17=6,21,评价防治效果:(2)重要性,治疗效果的稳定性准确度,ABI 95%可信限,SE=P,1,(1-P,1,)/n,1,+P,2,(1-P,2,)/n,2,1/2,=0.81(1-0.81)/200+0.64(1-0.64)/200,1/2,=4.4%,ABI 95%可信限=17%1.964.4%=8.4%,25.06%,NNT 95%可信限=1/8.4%,1/25.6%=124,22,评价防治效果:(3)实用性,有效的证据是否与本人治疗的患者病况一致,采用治疗性证据的可行性：,技术、病人接受、经济,施以患者的治疗措施或药物的利弊：,NNH和NNT的定量分析予以权衡,23,评价防治效果:(3)实用性,施以患者的治疗措施或药物的利弊比：Likelihood of being helped versus harmed LHH=1/NNT:1/NNH,如：应用干扰素与安慰剂对照治疗多发性硬化症33个月追踪观察，干扰素治疗绝对有效率11%，不良反应发生率的差值为27%,NNT=1/0.11=9；NNH=1/0.27=4；LHH 1:2,治疗措施对受试者带来的危害是受益的2倍。,24,期刊论文常见错误,1.事先未进行科研设计或设计不够完善合理。,2.对随机方法未给予足够重视。,3.对照组设立不合理,4.基线资料是否可比,5.研究对象诊断不明确,6.对疗效结果报道不全,7.样本量太小,8.未交待所有的研究对象的情况（失访）,9.统计学处理未做或方法不当,25,四、疾病预后研究证据的评价,预后：指疾病发生后，对将来发展为各种不同后果的预测或事前估计，通常以概率表示,预后结局(outcome)：治愈、死亡、并发症、致残、恶化、复发、缓解、迁延等,26,预后研究,评价指标：病死率、缓解率、复发率、病残率、生存率（生存分析、寿命表分析）等,预后因素(prognostic factors),27,计算生存率有两种方法,1、直接法（粗生存率）：简单，容易计算，如病例多时抽样误差小，一般结论较满意；如病例少时，抽样误差大。,Dx:各年死于本病人数,Wx：各年失访人数包括失去联系、死于其他病、,到研究终点不能继续随访的总人数,28,2.间接法（寿命表法）,先求出病人经治疗后不同阶段的生存概率，然后根据概率乘法定理将逐年生存概率相乘。,29,乳腺癌术后生存率寿命表法计算表,随访 期间观 期间死 期间失 观察 期间死 期间生 累积 标准误,年 察人数 亡人数 访人数 人年数 亡概率 存概率 生存率,1 607 59 63 575.5 0.1025 0.8975 0.8975 0.0126,2 485 69 71 449.5 0.1535 0.8465 0.7597 0.0186,3 345 43 55 317.5 0.1354 0.8646 0.6568 0.0218,4 247 30 38 228.0 0.1316 0.8684 0.5729 0.0240,5 179 13 31 163.5 0.0795 0.9205 0.5274 0.0252,合计,214 258,1734,1年生存率=（607-59-63）/（607-63）=0.8915,2年生存率=（607-59-69-63-71）/（607-63-71）=0.7293,5年生存率=（607-214-258）/（607-258）=0.3868,30,以时间 t 为横坐标，生存率 p 为纵坐标，将各年生存率按年份点入图中，并用直线连接即可得出生存率曲线。,31,预后因素（prognostic factors）,影响疾病预后的因素。若患者具有这些影响因素，其病程发展过程中出现某种结局的概率就可能发生改变。,与危险因素（risk factors)不同。,32,健康 急性心梗发作 结局:死亡 恢复 再梗死,危险因素 预后因素,年龄 年龄,男性 女性,高血压 低血压,高脂血症 梗死部位,33,常见预后因素,人口学特征：,年龄,、性别、职业、民族、文化程度等,个性心理特征：,性格,、人格、情绪等,社会家庭环境：,经济水平、社会支持、生活事件等,遗传特征：,基因,疾病特征：,病理,、病程、病情、并发症、合并症等,治疗方案：,手术术式,、药物、放疗、化疗等,依从性：,不依从,、部分依从、过度依从等,34,比例风险回归模型（Cox 回归）：,评价各自变量对观察期不等的终点事件发生危险性影响的多元统计分析方法，分析某变量与终点事件关联时模型自动调整其它自变量的作用。,优点：,允许截尾值存在,有效处理随访迟早不一、随访时间不一及资料失访等临床预后研究中经常遇到的问题,可同时分析众多因素对生存的影响,预后因素分析,35,疾病预后研究设计注意事项,队列研究的起始点,研究对象的来源和分组,随访和失访,盲法评定结果,36,评价预后：(1)真实性,样本是否有代表性,是否统一来源（基层医院？三级医院？）,是否统一起点,随访时间是否足够？是否全部病例？,是否采用客观的预后指标？判定结局是否采用盲法？,是否控制了其它因素对预后的影响,37,评价预后：(2)重要性-临床意义,某一时点生存百分率：如1年、5年生存率,中位生存时间：观察到50%死亡时的随访时间,生存曲线：,生存%,100,50,0,3 6 9 12月随访时间,38,评价预后：(2)重要性-临床意义,是否报告了整个病程的预后结局，而不是某一时点的结局。（某一时点的生存率、生存曲线、任何时点的生存率有何不同）,预后估计的精确度？,39,评价预后：(3)实用性,论文中所报告的研究对象我们临床实际所遇到的病例是否相似，有助于了解该研究结论是否具有应用价值。,研究结果是否有助于对临床治疗做出决策，是否有助于对患者及其亲属进行解释。,40,证据的评价与应用,问题按P（病人）、I（干预或暴露）、C（比较）、O（结果）进行转化,如:,病人的问题：我的心衰严重吗？今后将怎么样？,问题：充血性心衰患者、平均生存时间？预后因素？,检索文献、证据评价,41,证据的应用:,疾病不治疗，对预后影响不明显，应如实向病人反映事实，讨论是否应采取治疗。,疾病不治疗，预后差，现有疗法有效，应向病人解释说明，并促使患者接受相应有效的治疗，以改善预后。,目前缺乏有效疗法，告诉患者疾病的病程和结局的真实情况，有助于真确对待，比如疾病预后差，医生则需和患者或家属讨论姑息医疗、临终关怀，以保证生活质量、减轻危害。,42,谢谢,43,