心肌病护理ok.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Company Logo,*,单击此处编辑母版标题样式,病例汇报,36,床：王*，男，,37,岁，住院号,5090183,患者因反复喘憋，心慌，胸闷，腹胀,5,年，加重伴纳差,3,天来院就诊，门诊以“扩张型心肌病，心房颤动，室性早搏，心功能二级”收入院,查体：,T36.5,度,P80,次,/,分,R18,次,/,分,BP98/69mmHg,神志清,自主体位，心前区无隆起，心浊音界面左下扩大，心率,88,次,/,分，律不齐，位于二尖瓣听诊区三级收缩期杂音，腹部有压痛，（剑突下，程度中等），无反跳痛，无肿块，双下肢轻度水肿，肌张力正常，四肢肌力正常,.,辅助检查,2014.8.30,心脏彩超：扩张型心肌病，二尖瓣反流，主动脉瓣反流，三尖瓣反流，肺动脉高压，肺动脉瓣反流，左心功能减退，,LVDd80mm,EF36%,2014.8.30,心电图：心房颤动，频发室性早搏,诊疗计划,1.,心内科护理常规，一级护理，低盐低脂饮食,2.,应用抗凝（华法林）；强心，调整心律（地高辛）；利尿（呋塞米，螺内酯）；减轻心室率（美托洛尔缓释片）；稳定心律（稳心颗粒）；扩血管，改善心室重构（氯沙坦钾）；改善保护心肌细胞的药物,3.,相关辅助检查，血尿常规，小生化，地高辛浓度,生化与血常规结果,贴化验单,地高辛浓度与凝血酶原时间结果,病因及病理,本病的病因迄今未明，,目前认为持续病毒感染是重要原因,：,持续病毒感染,自身免疫（细胞、自身抗体或细胞因子等介导的）,心,肌,损,伤,扩张型心肌病,病因及病理,病理改变以心腔扩张为主,肉 眼,心室扩张，室壁多变薄，纤维瘢痕形成，常伴有附壁血栓,组织学,非特异性心肌细胞肥大、变性，不同程度的纤维化,9,心脏重量增加,，约为正常的一倍。,各,心腔扩大,，,心肌灰白、松弛。,心室壁心肌虽肥大，但因室腔扩大造成,室壁厚度变薄,或接近正常。,心内膜增厚。心腔内附壁血栓形成不少见。,心肌纤维化：,常见，呈灶性分布于室壁的内缘，也可见心室壁成片受损，心脏的起搏传导系统均可受侵犯。,病因及病理,这是一个非常典型的扩张型心肌病示意图，心脏的肌肉壁明显变薄了，而心室的容积又变大了，各个腔室明显扩张，整个体积也明显扩大。,11,临 床 表 现,症状,各年龄均可发病，但以中年居多,病程可分为三个阶段,：,无症状期,：心脏可有轻度扩大（心功能代偿期）,有症状期,：病人出现极度疲劳、乏力、心 悸及气促等症状,晚期,：端坐呼吸、肝大、水肿或胸腹水等 心力衰竭症状和体征,部分病人发生栓塞、心律失常或猝死,症状,心脏浊音界向两侧扩大,多数病人出现奔马律及各类型心律失常,75的病人可听到第三或第四心音,临 床 表 现,体征,症状,心功能分级（,NYHA,1928,年）,心衰的临床表现：,根据病人的自觉活动能力,，,将病人按心功能状况的分级,I,级：病人患有心脏病但体力活动,不受限制。,级：心脏病病人体力活动,轻度受限。,级：心脏病病人体力活动,明显受限,IV,级：心脏病病人,不能从事任何活动。,休息时亦有症状，体力活动后加重,辅 助 检 查,X,线检查,示心影扩大，,心胸,比大于,50%,常伴有肺瘀血征象,心电图,可出现心房颤动、房室传导阻滞等各种心律失常以及,ST-T,异常、低电压、病理性,Q,波。,辅助检查,房颤的心电图特征：,1,）,P,波消失，代之以小而不规则的等电位线波动，形态与振幅均变化不定，称,f,波，频率,350-600,次,/,分。,2,）心室率通常在,100-160,次,/,分，心室律极不规整。,3,）,QIS,波群形态一般正常，当心室率过快，伴有室内差异性传导时,QIS,波群增宽变形,。,辅助检查,超声心动图,示心腔均扩大，其中左室扩大最明显，心脏搏动明显减弱；,EF,（心脏输出量）在,36%,辅助检查,其他,心导管检查和心导管造影，心内膜心肌活检、核素显影等,扩心病的诊断,若临床表现为心力衰竭,、心脏扩大、心律失常,并且排除其他各种病因明确的器质性心脏病后,，,结合超声心动图改变即可诊断,扩心病治疗要点,主要是对症治疗；,治疗原则：,针对心力衰竭和心律失常采取相应治疗措施；,限制体力活动；低盐饮食；,减轻心脏负荷：洋地黄、利尿剂；,洋地黄剂量宜小（易发生洋地黄中毒）。,改善心肌代谢：辅酶Q,10,，维生素C等。,彻底治疗的方法是施行心脏移植术。,心衰的治疗,（一）减轻心脏负荷,1.,休息及镇静剂的应用,2.,控制钠盐摄入,3.,控制水分的摄入,4.,利尿剂的应用,5.,血管扩张剂的应用,心衰的治疗,（二）加强心肌收缩力,1.,洋地黄类药物的应用,2.,正性肌力药的应用（多巴酚丁胺）,（三）治疗室性心律失常与猝死的预防,受体阻滞剂（美托洛尔）,、,醛固酮拮抗剂、胺碘酮,护理诊断,/,问题,护理措施,用药护理,健康指导,护 理,预后,1,气体交换受损,与心力衰竭有关。,2,心输出量减少,与扩张型心肌病心肌收缩力减弱有关,3.,活动无耐力,与心排血量下降有关。,4,体液过多,与右心衰竭致体循环淤血，钠、水潴 留有关。,5,潜在并发症：,洋地黄中毒 与应用洋地黄过量有关。,扩心病的护理诊断,/,问题,扩张型心肌病的护理措施,扩张型心肌病的护理措施,扩心病的护理措施,1.,气体交换受损,护理措施,保持静脉输液通道通畅；,体位：取坐位，双腿下垂,必要时给予四肢轮扎，以减少下肢静脉血液的回流,减轻心脏负担。,吸氧 给予高流量氧气吸入，一般氧流量为,6-8L/min,给予,30%-50%,乙醇湿化，改善通气。病情稳定后可改为,2-4L/min,护理措施,1.,气体交换受阻,遵医嘱正确使用药物（吗啡、呋塞米、硝普钠、西地兰等），利尿剂、肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统抑制剂（贝那普利、氯沙坦、螺内酯）、,受体阻滞剂等。,并观察药物副作用,。,加强病情变化的观察 严密监测各项生命体征，观察呼吸频率和深度、意识、精神状态、皮肤颜色及温度、肺部啰音的变化,。,加强心理护理，稳定病人的情绪。,护理措施,2,心输出量减少,护理措施,（,1,）绝对卧床休息，取半卧位，心电监护，专人护理,（,3,）吸氧，氧流量,2,4Lmin,（,3,）低钠饮食，必要时限水,（,4,）测生命体征,q.1.h,（,5,）保持大便通畅，必要时给缓泻剂,（,6,）严格控制输液量及滴速，警惕再次诱发心衰,护理措施,2,心输出量减少,（,7,）遵医嘱用药，观察疗效及副作用，用洋地黄者应警惕发生洋地黄中毒。,（,8,）严密观察有无心输出量减少导致的心脑供血不足表现，如出现头晕、黑矇时立即下蹲或平卧抬腿，防止晕厥而发生意外。,（,9,）如有心律失常发生，立即通知医师，并做好抢救配合工作,护理措施,3.,活动无耐力,护理措施,1,）绝对卧床休息，协助生活护理，待病情稳定后逐渐增加活动量。,2,）活动指导,心功能,级,：不限制病人一般的体力活动，但要避免剧烈运动和重体力劳动。,心功能,级,：体力活动应适当限制，增加午睡时间，强调下午多休息，可做轻体力工作和家务劳动,护理措施,3.,活动无耐力,心功能,级,：,一般的体力活动应严格限制，每天休息时间要充分，增加卧床休息的时间，可以自理日常生活或在他人协助下自理。,心功能,级：,绝对卧床休息。,3,）活动过程中的监测：若病人活动中有呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳、大汗、面色苍白、低血压等情况时应停止活动。运动治疗中需要进行心电监护的指征包括：左室射血分数（,LVEF,）,30%,；安静或运动时出现室性运动失常；运动时出现收缩压降低；心脏性猝死、心肌梗死、心源性休克的幸存者等。,护理措施,3.,活动无耐力,4,）协助和指导病人生活自理 ，预防静脉血栓形成。,5,）当病人活动量增加时应给予鼓励，以增加病人的信心,护理措施,4,体液过多,护理措施,1,）休息与体位 轻度水肿应限制活动，重度水肿应卧床休息，伴胸水或腹水者应半卧位休息,2,饮食护理 低盐易消化饮食，少量多餐，食盐摄入量少于,5g/,天，入水量低于,1500ml,。,3,）用药护理 使用利尿剂的护理，最主要的不良反应是低钾血症，从而诱发心律失常或洋地黄中毒。,4,）病情监测 准确记录,24,小时出入量，测量体重，尿量,30ml,时，报告医生,护理措施,5,潜在并发症：,洋地黄中毒护理措施,1,、,洋地黄中毒的预防,1,）使用时应严密观察病情变化,2,）给药前应询问有无联合用药史。,3,）必要时监测血清地高辛浓度。,4,）严格按医嘱给药。病人服药前，应测,1,分钟心率。指导病人在服地高辛前听心率、测脉搏，当脉搏,60,次分钟或节律不规则应暂停服药并通知医生。用毒毛花甙,K,时务必稀释后缓慢（,10-15min,）静注，并同时监测心率、心律及心电图变化,护理措施,2,、观察洋地黄中毒的表现,1,）,心血管系统,快速型心律失常伴有束支传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现,。,2,）,消化系统,食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，常是洋地黄中毒的首发症状,。,3,）,神经系统,头痛、头晕、嗜睡、抑郁、对刺激过敏、疲乏无力、视力模糊、黄视、绿视等。,护理措施,3.,洋地黄中毒的处理,1,）停用洋地黄,。,2,）如血钾低应补充钾盐，可口服或静脉补充氯化钾，同时停用排钾利尿剂。,3,）纠正心律失常，如血钾不低的快速性心律失常，首选利多卡因或苯妥英钠，心率缓慢者可用阿托品静脉注射或临时起搏。,电复律一般禁用，因易致心室颤动。,其他护理诊断,1,、有皮肤完整性受损的危险,2,、潜在并发症：栓塞,3,、焦虑,4,、营养失调：低于机体需要量,扩心病的健 康 指 导,休息，避免劳累,避免诱发因素，防寒保暖，增强抵抗力,保证大便通畅，防止便秘,合理饮食,；,给予高蛋白、高纤维素的清淡饮食,坚持药物治疗,严密注意病情变化,症状加重立即就诊,健康指导,预 后,5,年存活率,40%,10,年存活率,22%,，,短者在发病后,1,年内死亡，长者可存活,20,年以上。,心脏扩大明显、心力衰竭持久或心律失常顽固者预后不佳。,不少患者可有猝死。,