心脏急危重症诊治.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,掌握多学科急危重症的意义,社会老龄化来临，老年、老老年患者构成比逐渐增加，要求患者只患有单一系统、单一器官疾病已不现实,防御医学,(defensive medicine),的需求,承认、否认、默认？,主要内容,高血压急症,急性左心衰,急性心肌梗死,恶性心律失常,恶性高血压、急进性高血压、高血压脑病等名词不再建议使用,主要内容,高血压急症,急性左心衰,急性心肌梗死,恶性心律失常,临床表现,呼吸困难,肺水肿,心原性休克,Killip,分级：,级别越高、死亡率越高,排除心衰 确诊心衰 预测值,BNP 400ng/L 90%,NT-proBNP 1500ng/L 90%,数值介于二者之间者为灰色区域，应结合临床或其它检查,结果判定,应结合年龄判断，年龄越大，正常值范围的,cut-off,值越高,对治疗有指导意义的分组,根据,SBP,分为,血压偏高（,140mmHg,）,血压正常（,110mmHg,，,140mmHg,）,血压偏低（,110mmHg,）,SBP110mmHg,者，血压越低，死亡率越高,SBP85mmHg,者，预后极差,治疗原则,血压偏高,/,正常,血压偏低,吸氧、缓解,支气管痉挛,机械辅助通气,（,BiPAP,）,IABP,支持,扩血管药物,无扩血管效应的正性肌力,药物（多巴胺、多巴酚丁胺有扩血管效应的正性肌力,药物（左西孟旦、米力农）,吗啡,利尿剂,预后极差,预后较差,有创血流动力学监测,主要内容,高血压急症,急性左心衰,急性心肌梗死,恶性心律失常,心肌损伤推荐检测生物标志物,TnT/TnI and CK-MB,mass,今天临床应用的超敏,Tn,检测系统已能检测到极微量心肌损伤,手术、创伤、重症感染等可造成胃粘膜损伤导致应激性溃疡发生,上述应激事件等造成的炎症因子激活同样可造成心内膜下心肌损伤,大面积心梗,/,心源性休克使用炎症介质抑制剂的理论基础,歌词,“,我的内心很受伤,”,翻译过来就是,“,我的心内膜很容易受伤,”,应激,-,全身炎性反应综合征,(SIRS)-,多脏器损害,心梗术语,急性心肌梗死诊断小结,治疗原则,ST,抬高型,早期再灌注治疗（,发病,12h,之内,）,急诊,PCI,门,-,球时间,120min,静脉溶栓 院内溶栓、院前溶栓,首次医学接触,-,给予溶栓剂时间,30min,溶栓后冠脉造影，根据冠脉病变情况决定是否行,PCI,转运,PCI,发病,3h,以内的,ST,抬高型心梗，选择溶栓或,PCI,预后无差别，,发病,3-12h,，,PCI,优于溶栓,非,ST,抬高型心肌梗死：根据危险分层决定是否保守治疗还是早期介入干预,简化流程：,Tn,升高者归类为高危组，建议早期介入干预,继发性心肌梗死治疗,无统一指南或共识推荐，但不主张照搬自发性心梗治疗,在,2012,年第三版全球心肌梗死统一定义中更多,强调纠正导致心肌损伤的原因,预后优于自发性心梗（,心血管事件发生率低,）,2014ESC AMI,抗栓指导意见,环氧化酶抑制剂：阿司匹林地位无变化,ADP,受体阻滞剂：首选替格瑞洛,/,普拉格雷,氯吡格雷退居二线,b/,a,受体阻断剂：不作为常规推荐,凝血酶抑制剂（必伐卢定）不优于低分子肝素,亚洲人服用他汀指导意见,阿托伐他汀：每日剂量不超过,40mg,瑞舒伐他汀：每日剂量不超过,20mg,主要内容,高血压急症,急性左心衰,急性心肌梗死,恶性心律失常,分 类：根据对血压影响分为良性、潜在恶性和恶性,良性,/,潜在恶性：评判良恶性关键看是否导致低血压，如合并器质性,/,结构性心脏疾病，尤其是心衰（,EF,220/min,）等，则恶评指数明显升高,频发室早,快室率房颤,阵发性室上速,特发性室速,恶性,房颤伴预激（房室旁道前传）,持续性室速,扭转性室速,室颤,室早次数不再是预测其良恶性的指标,联律间期是评估室早是否可能导致恶性心律失常最重要的预测因子,R-R,400ms,，相对安全 ,R-R,350ms,，相对危险,良性室早，一天一万次亦不足为虑：,恶性室早，一天一次即可引爆心脏,!,阵发性房颤：,24,小时内,90%,自行转复，,48-72,小时内,99%,自行转复,血压正常,/,轻度偏低：控制心室率，不主张积极复律,血压明显偏低：电复律,胺碘酮静脉复律要考虑到严重房室传导阻滞及恢复窦律后发生显著窦缓等情况,血压正常,/,轻度偏低：药物复律（腺苷、异搏定、心律平、胺碘酮）,血压明显偏低：立即电击复律,阵发性室上速,起源于右室特发性室速：心律平转律效果好,起源于左室特发性室速：异搏定,/,地尔硫卓转律效果好,房颤伴预激综合征：快速宽大畸形,QRS,，,RR,间距不等,血压明显偏低：电击复律,血压轻度偏低：胺碘酮、心律平,扭转型室速,补钾补镁：血钾水平正常也要补（细胞内缺钾），,24,小时内硫酸镁用量可达,10g,以上,提升心率：基础窦性心率偏慢者异丙肾上腺素或临时起搏提升心率,应用缩短动作电位抗心律失常药物,(,利多卡因,),避免延长动作电位药物（胺碘酮、心律平）,室颤：立即心肺复苏,右束支阻滞图形,根据胸导联鉴别：,Brugada,流程,左束支阻滞图形,根据肢体,aVR,导联鉴别：,Vereckei,流程,联合利用,Brugada,和,Vereckei,流程鉴别宽,QRS,波心动过速，准确率可达,90%,以上。,面对宽,QRS,波心动过速直接推定它是室速，,准确率竟戏剧性高达,70-80%,！,简单而又实用的数据,合并器质性疾病的单形性室速首选胺碘酮（,I,类推荐），尤其是合并心衰、心梗等,要早期足量，头,24,小时内达,1000-2000mg,，不能转复并不是胺碘酮无效，多是用量不足（该药为脂溶性），要,坚定使用该药的信念决不动摇,心梗合并单形性室速亦可选利多卡因（,b,类推荐）,简单而又实用的数据,道无术不成，术无道不久,感谢关注！,飒爽英姿,