心脏标志物检验与临床.ppt

单击此处编辑母版标题样式,北京中医药大学东方医院检验科,单击此处编辑母版标题样式,北京中医药大学东方医院检验科,单击此处编辑母版标题样式,北京中医药大学东方医院检验科,单击此处编辑母版标题样式,1,一、心脏标志物临床应用建议总则；,二、心脏标志物在心脏疾病中的应用建议；,三、hs-CRP 在心血管疾病中的应用建议；,四、心脏标志物的联合应用；,五、心脏标志物实验室检测应用建议。,中华医学会检验分会冠状动脉疾病和心力衰竭时心脏标志物临床检测应用建议理解与实施,2,适用于临床的心脏标志物应具有较好的诊断、危险分层和预后估计的价值；对临床诊治病人有较好的指导价值；分析检测方法应特异、敏感、快速、便捷，费用合理。心脏标志物的正确应用有助于明确诊断，避免漏诊、误诊；有助于尽早进行有效治疗，减少并发症；有助于避免其他更昂贵的检查；从而可以减少医疗资源的浪费，节省相关费用。心脏标志物检测结果的解释应结合患者病理生理变化，使其成为观察机体变化的重要手段。临床疾病的发展是致病因素和机体的防御-修复机制之间的动态变化过程，标志物只是部分反映了这一变化。心脏标志物的应用并不能替代认真的临床观察、分析和判断。,目前可能没有单一的标志物能完全够满足上述所有条件。,一、心脏标志物临床应用建议总则,3,建议1 对疑为急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）或其他原因引起的心肌损伤病人应进行心肌损伤标志物的检测。,建议2 心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）（包括cTn I 和cTn T）是目前诊断心肌损伤、坏死时特异性最强和灵敏性较高的生物标志物，在ACS的危险分层中也有重要的临床应用价值。,二、心脏标志物在心脏疾病中的应用建议,（一）心脏标志物用于诊断心肌损伤,急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌,French J and White H,Heart,2004;90(1):99106.,心脏标记物升高量度与心肌坏死程度成正比,Confidential:For Internal Use Only,7,建议4 在没有条件使用 cTn 时，可以采用 CK-MB（建议用 CK-MB 质量法）或总 CK 的检测方法。,CK-MB大于CK现象，,二、心脏标志物在心脏疾病中的应用建议,（一）心脏标志物用于诊断心肌损伤,组 织 CK U/克湿重 CK-MM%CK-MB%CK-BB%,骨胳肌 3280 99 1 0,(腓肠肌),骨胳肌 1894 99 1 1,(肋间肌),心肌 620 87 13 0,(乳头状肌),心肌 402 7678 22 02,(右心房),脑 200 0 0 100,回肠 161 3 1 96,结肠 137 34 1 96,胃 122 24 14 9495,CK同工酶在人体组织的分布,9,建议5 不同的 cTn I 检测系统的参考范围不同，对同一标本的检测值可能会有明显差异，在比较不同检测系统的检测结果时应特别注意。,夜班节假日急诊化验室POCT定性，正常工作日自动化学发光仪器。,二、心脏标志物在心脏疾病中的应用建议,（一）心脏标志物用于诊断心肌损伤,CK-MB,mass 免疫分析测定的部分特点*,分析仪,识别抗体,标记抗体,标记物,测定方式,Abbott AxSYM,抗CK-MB,抗CK-MM,碱性磷酸酶,荧光,Abbott IMx,抗CK-MB,抗CK-MM,碱性磷酸酶,荧光,Bayer Immuno 1,抗CK-MB,抗CK-MB,碱性磷酸酶,吸光度,Beckman Access,抗CK-BB,抗CK-MB,碱性磷酸酶,化学发光,Chiron ACS：180,抗CK-BB,抗CK-MB,吖啶酯,化学发光,Dade Behring,aca,Plus,抗CK-B,抗CK-MB,半乳糖酐酶,荧光,Dade Behring Stratus II,抗CK-MB,抗CK-BB,碱性磷酸酶,荧光,Dade Behring Opus Plus,抗CK-MB,抗CK-MM,碱性磷酸酶,荧光,Ortho Vitros：EC,i,抗CK-BB,抗CK-MB,过氧化物酶,化学增强发光,Roche Elecsys,抗CK-MB,抗CK-MB,钌复合物,电化学发光,TOSOH AIA 600,抗CK-BB,抗CK-MB,碱性磷酸酶,荧光,几种自动免疫分析仪测定 cTn 的性能,分析灵敏性,(,m,g/L),参考范围上限,（,m,g/L）,AMI cutoff,值,（,m,g/L）,测定时间,（min）,Access,0.03,0.10,0.20,15,AxSYM,0.75,0.50,3.50,13,Centraur,0.16,0.15,1.50,Dimension RxL,0.04,0.05,1.5,17,Immulite,1.0,1.0,1.0,Immuno 1,0.1,0.1,1.5,23,Opus,0.1,0.1,1.5,17,Stratus,0.03,0.06,1.5,17,Vitro Eci,0.05,0.10,1.0,ElecSys,0.01,0.01,0.20,18,12,建议6 心肌损伤标志物检测结果的出现如下结果之一时，应结合临床，考虑有心肌损伤、坏死。,发病后 24 h 内 cTn 检测值至少有一次超过参考范围上限值（第 99 百分位值）,CK-MB 质量法检测值至少有两次超过特定的参考范围上限值（第 99 百分位值）,若没有条件检测 cTn 或未能使用 CK-MB 质量法，则总 CK 检测值应超过特定的参考范围上限值两倍以上。,二、心脏标志物在心脏疾病中的应用建议,（一）心脏标志物用于诊断心肌损伤,肌钙蛋白实验室检测各种指标的意义,AMI的Cutoff值（WHO）,10CV（ESC/ACC）,99的参考上限（ESC/ACC）,97.5的参考上限,检测限,无蛋白的样本,0.50,0.06,0.04,0.03,0.01,0.00,Roche Elecsys Gen 4 TnT,肌钙蛋白T检测的发展,1989,1,st,2,cd,3,rd,4,th,5,th,ELISA Troponin T,Enzymun Troponin T,Elecsys Troponin T,Elecsys Troponin T,ElecsysTroponin T,Elecsys Troponin T 高敏感度,1 cardio-specific monocl.Ab,2 cardio-specific monocl.ab,(,cal:牛 cTnT),2 cardio-specific monocl ab,cal:人 rec.cTnT,不受肝素的干扰,最低检测浓度,:,0.003 ng/ml,第99百分位数,:,0.014 ng/ml,10%CV:,0.013 ng/ml,1993,1996,2005,2009,危险分层决定限,AccuTnI两个非常有意义的临床决定限：,(1),心肌损伤,Cutoff Value：0.04ng/ml,(2),AMI,Cutoff Value：0.50ng/ml,16,建议7 发病 6 h 以内的心肌损伤标志物中，肌红蛋白是目前较好的早期标志物。,建议8 在临床观察了解 MI 后有无再梗死或梗死区域有无扩大时，肌红蛋白或 CK-MB 是较好的标志物。,二、心脏标志物在心脏疾病中的应用建议,（一）心脏标志物用于诊断心肌损伤,Panteghini,M.Chest 2002;122:1428-1435,Time course of release of cardiac proteins in blood after AMI,18,建议9 开展 cTn 检测后，在诊断 AMI 时应不再应用 AST（GOT）、LD及其 HBD 等检测项目。,建议10 ECG已有 ST 段抬高和/或出现病理性 Q 波的 ACS 患者，应立即采取必要的诊治措施，不必再等待心肌损伤标志物的检测结果。,二、心脏标志物在心脏疾病中的应用建议,（一）心脏标志物用于诊断心肌损伤,心肌标志物发展史,心肌梗死诊断的实验室指标的特性,实验室 分子量 生理半衰期 升高时间 峰值时间 恢复正常时间,指标 (KD)(h)(h)(h)(d),AST 93 20 612 1836 34,LDH-1 135 110 612 48144 714,CK 86 17 312 1224 34,CK-MB活性 86 13 312 1224 23,CK-MB质量 86 13 26 1224 3,Myoglobin 17.8 0.25 0.52 6 12 1,cTnI 22.5 24 38 1224 710,cTnT 37 24 38 1296 714,GP-BB 188 46 14 1020 12,H-FABP 15 0.3 25 612 1,肌钙蛋白的敏感性与特异性显著优于其他标志物,French J and White H,Heart,2004;90(1):99106.,22,建议11 缺血修饰白蛋白（IMA）可能是评价心肌缺血的较好的标志物，检测出早期心肌缺血的临床灵敏度较高，但其临床特异性还需更多的临床研究证实。,建议12 髓过氧化物酶（myeloperoxidase）、CD40 配体、妊娠相关血浆蛋白 A 等在评价心肌缺血和 ACS 危险分层方面显示较好的价值，但其临床特异性还需更多的临床研究证实。,新项目开展：物价，医保，,二、心脏标志物在心脏疾病中的应用建议,（一）心脏标志物用于诊断心肌损伤,23,建议13 cTn 是较理想的危险分层标志物。对所有ECG 检查无 ST 段抬高、临床疑似 ACS 的患者应进行 cTn 的测定。如果测定结果超过参考范围上限（第 99 百分位值）时，应考虑有发生猝死和其他心脏事件的危险。此类患者在来院就诊时及随后的观察中应进行系列的采血，检测 cTn。对大多数患者，如就诊时检测为阴性，则应于 69 h 和 1224 h 内再采血检测 cTn。,二、心脏标志物在心脏疾病中的应用建议,（二）心脏标志物用于 ACS 危险分层,cTn在临床使用的局限性,在我们临床应用cTn的同时，一定要记住cTn的出现只是说明有心肌损伤但它不能确认受损的原因，即其组织特异性不应与损伤机制的特异性相混淆（如MI与心肌炎）。当心肌肌钙蛋白浓度升高而又缺乏心肌缺血的证据时，应仔细寻找其他引起心肌损伤的原因。,25,建议14 检测 B 型尿钠肽或 B 型利钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）或 B 型氨基端尿钠肽原或 B 型氨基端利钠肽原（N-terminal pronatriuretic peptide，NT-proBNP）可用于对 ECG 检查无 ST 段抬高、临床疑似 ACS 的患者的危险分层。,建议15 高敏感法检测 C 反应蛋白（hs-CRP）也可用于疑似 ACS 患者的危险分层。临床治疗降低 hs-CRP 能否减少心脏事件发生尚无定论。,二、心脏标志物在心脏疾病中的应用建议,（二）心脏标志物用于 ACS 危险分层,26,建议17 BNP 或 NT-proBNP 对心脏疾病诊治的临床应用价值相似，没有必要同时检测。,二、心脏标志物在心脏疾病中的应用建议,（三）心力衰竭时心脏标志物的应用建议,NT-proBNP,和,BNP比较,*rhBNP是人工基因重组的BNP,是心活素的主要成分,使用此药物导致BNP检测结果升高,28,建议18 有证据表明，在 MI 后左心收缩功能不全的患者中或有 HF 危险性（有MI 史；糖尿病；等）的患者中检测 BNP 或 NT-proBNP 有助 HF 的早期发现或诊断，但对费用-效益的关系仍有不同看法。,建议19 在对 ACS 或 HF 患者进行危险分层和预后估计时，BNP 或 NT-proBNP 可提供有临床价值的信息。,二、心脏标志物在心脏疾病中的应用建议,（三）心力衰竭时心脏标志物的应用建议,29,建议20 目前不建议将 BNP 或 NT-proBNP 用于普通人群筛查，以发现是否存在心功能不全。,建议21 在 BNP 或 NT-proBNP 的检测参考方法确立之前，检测值的单位应为 ng/L，不宜用 pmol/ml。,二、心脏标志物在心脏疾病中的应用建议,三）心力衰竭时心脏标志物的应用建议,30,建议22 由于健康人体内的 CRP 水平通常3 mg/L，因此，筛查一定要使用高敏感的检测方法（high sensitive CRP，hs-CRP），即检测方法应具有能准确准确检测到0.3 mg/L 准确的 CRP 的能力。,建议23 一般认为，用于心血管疾病危险性评估时，hs-CRP1.0 mg/L 为低危险性；1.0 3.0 mg/L 为中度危险性，3.0 mg/L 为高度危险性。如果 hs-CRP10 mg/L，这表明 可能存在其他炎症，应在其他炎症控制以后重新采集标本检测。,建议24 检测 hs-CRP 建议应进行两次（最好间隔两周），取平均值作为观测的基础。,以上为 IIa 级。,三、hs-CRP 在心血管疾病中的应用建议,31,建议25 目前对于疑为 ACS 的患者，一般主张根据患者的就诊时间来考虑和确定标本采集时间。,四、心脏标志物的联合应用 五、心脏标志物实验室检测应用建议（一）分析前信息（二）标本采集时间,最佳采血时间,MI生物标志物测定的最佳采血时间取决于标志物的性质和患者的因素（症状的开始和持续时间以及发生ACS的概率）。,1、CK-MB在心肌损伤后3-4小时开始升高，48-72小时降至正常范围。,2、cTn升高的时间与CK-MB类似，但持续时间长，cTnI可持续4-7天，而cTnT可达10-14天。,3、肌红蛋白在肌细胞损伤后1小时即开始升高，12-24小时恢复正常。,33,建议26 cTnI 不同检测系统之间的测定值可能存在差别，临床应用时应充分注意。,四、心脏标志物的联合应用 五、心脏标志物实验室检测应用建议（一）分析前信息（二）标本采集时间,（三）检测标准化,34,建议27 心脏标志物的检测不精密度（CV）要求是在参考范围上限值（对 cTn 应是第 99 百分位值）的 CV 应10%。,建议28 若 cTn 测定方法在参考范围上限值（第 99 百分位值）的 CV 达不到10%的要 求，应选用能够达到 CV10%的最低检测值作为临床判断值来诊断有无心肌损伤。,四、心脏标志物的联合应用 五、心脏标志物实验室检测应用建议（一）分析前信息 （二）标本采集时间,（三）检测标准化 （四）检测精密性,35,建议29 心脏标志物急诊检测的 TAT 应达到60 min。,四、心脏标志物的联合应用 五、心脏标志物实验室检测应用建议（一）分析前信息 （二）标本采集时间（三）检测标准化 （四）检测精密性（五）参考范围（六）判断值（七）检测周转时间,心肌标志物的检测 TAT,TAT：从采集标本到报告结果的时间。,37,评审标准,416112能提供 24 小时急诊检验服务,【,评审要点,】,【】,1能提供 24 小时急诊检验服务。（,急诊检验项目清单,）,2急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。（,咨询服务程序，检验科与临床科室沟通记录,）,3明确急诊检验报告时间，临检项目30 分钟出报告，生化、免疫项目2小时出报告。（,急诊检验项目报告时限清单,）,评审标准,4161 临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足临床 诊疗需要，能提供 24 小时急诊检验服务,评审标准,41611 临床检验项目满足临床需要，并能提供 24 小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。,其他心脏标志物,ACS或HF临床诊断治疗以及危险性分类时，常用的心脏标志物还有：钾；钠；总胆红素；血红蛋白；尿酸；神经激素；儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素）；肾素-血管紧张素-醛固酮；神经肽（ANP；NT-proANP；CNP；等）。其他一些心脏标志物、代谢标志物或炎症标志物还有：肾上腺髓质素（adrenomedullin）；apelin；嗜心素I（cardiotropin I）；高敏嗜心素（hs-cardiotropin）；内皮素-1（endothelin-1）；胰岛素样生长因子1（insulin like growth factor 1）；瘦素（leptin）；嗜肌素（myotropin）；尿紧张素II（urotensin II）；等。这些心脏生物标志物的临床特异性同样需要更多的临床研究证实,。,委托检验管理,脂蛋白(a)-Lpa),一种采用免疫学方法发现的脂蛋白，肝细胞合成，Lp(a)的密度和颗粒较LDL大，Lp(a)的化学结构与LDL很相似。,Lp(a)与冠心病,有致动脉粥样硬化和促血栓形成的双重作用。大量的临床流行病学调查资料提示，血浆Lp(a)水平升高是冠心病的危险因素，不受传统危险因素存在的影响。,血浆脂蛋白的组成特点,CM VLDL IDL LDL HDL Lp（a）,密度 逐渐增高 LDL-HDL之间,大小 逐渐变小 VLDL-IDL之间,脂质 99%90%85%80%50%60-70%蛋白 1%10%15%20%50%30-40%,脂类 外TG 内TG TG、CE CE PL CE、PL,Apo AI、B100 B100 B100 AI （a）,B48 E、C E AII B100,合成 小肠 肝 血浆 血浆 肝、肠 肝,功能 外TG 内TG 内TG、CE 内CE 逆CE,42,谢 谢!,