心衰理论和临床新进展讲座15.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,*,*,*,1、心衰的定义（一组综合征）和临床表现：,心脏收缩功能下降射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足；同时出现肺循环和（或）体循环淤血，,临床表现主要是呼吸困难、无力而致活动受限和水肿。,2、心衰的分级（-4级）：,级：活动明显受限和伴水肿，小于平时一般活动即引起心悸，呼吸困难或心绞痛。,3、心衰的治疗：,利尿强心减轻前后负荷,一,、回顾心衰的概念、,临床表现、分期和治疗。,二、心衰理论的新进展,心脏不仅是一个动力器官、更重要的是一个内分泌器官。,心,力衰竭不仅仅使心脏,发生扩张、收缩力下降、从而肺循环和体循环淤血、组织灌流不足-而是发生了非常复杂的病理生理变化-这主要是神经内分泌异常和,心肌（心室)重塑，这就是心力衰竭的主要,病理生理机制,。,（一）神经内分泌过度激活：,1、交感神经兴奋性增高:心率、血压、呼吸。,2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统即,LAAS系统,过度激活。3、各种体液因子参与心衰的发生和发展：心钠肽、脑钠肽、加压素、内皮素等-,（1）心钠肽、脑钠肽：心房、心室分泌，有扩张血管，,增加排钠，对抗肾上腺素，血管紧张素和钠水储留的作用。新近报道开发重组脑钠肽，治疗心衰。,（2）加压素:由脑垂体分泌，受心房牵张受体的调节。,（3）内皮素:血管内皮分泌，有很强的血管收缩作用。,（二）心肌（心室)重塑：,心肌（心)重塑这里包括心肌质量和心脏结构的改变。心肌细胞肥大，凋亡，坏死，心肌纤维化，心肌肥厚，心脏形态改变，心脏扩大，瓣膜返流-心肌（心室)重塑。,（三）心力衰竭是一种不断发展而不可逆转的疾病过程：-这一点必须有清醒的认识。,1、多数心衰患者在很长一段时间内处于无症状期，一旦出现症状，病情则加速发展，直至出现终末心衰。,（重组脑钠肽用于治疗心衰；N端脑钠肽比脑钠肽血清浓度和稳定性更高；开发区医院开展N端脑钠肽检验。）,1、BNP 100毫克：不支持心衰,2、BNP100-400毫克：肺梗塞，慢阻肺，心衰代偿。,3、BNP400毫克：心衰可能性95,0/0,（三）心脏彩超测定心脏收缩功能和舒张功能,：,（同时测定心肌肥厚、心腔扩大以及瓣膜返流。）,1、心脏收缩功能：左室射血时间（LVEF)50,0/0,:,(1)LVEF40,0/0,:轻度降低，有心衰,(2)LVEF30-40,0/0,:中度降低,(3)LVEFL30,0/0,:重度降低,2、心脏舒张功能：E/A1,0.,正常EA，如果E/A1舒张功能下降。,E：左室舒张早期充速度最大值。,A：右房舒张晚期充速度最大值。,（四）心衰治疗新进展,1、洋地黄类药物治疗心衰首选观点的转变：,（1）洋地黄类药物治疗心衰改善症状不改善预后；病马加鞭，不保护心肌，不改善舒张功能-已不作为首选，但急、重心衰必须及时利尿、强心纠正，否则危及生命。,（2）洋地黄类药物治疗心衰最佳适应症：心衰时心率过快如快速心室率的房颤，室上心动过速。禁用于肥厚梗阻性心肌病，房室传导阻滞。肺心病心衰低氧易中毒慎用洋地黄。,（3）地高辛：对死亡率影响是中性的，它是正性肌力药物中唯一可长期应用，而不增加死亡率的药物。其安全、耐受性好-其不良反应见于大剂量，但治疗心衰并不需要大剂量。,2、减轻前后负荷的治疗：,（1）减轻前负荷：利尿剂、扩张静脉如硝酸甘油，硝普钠。2）减轻后负荷：硝普钠，ACEI、ARB、钙拮抗剂。,（3）ACEI、ARB已取代扩血管药的地位。,3、调节神经-内分泌功能防止,心肌（心室)重塑即保护心脏：,（1）,循证医学证明,肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂、,拮抗剂（ACEI、ARB、螺内酯）,-受体阻滞剂能改善心功能，保护,衰竭的心脏，延长病人的生命。,但注意，早期应用血液动力学改善不明显，甚至恶化，但长期应用却能改善心肌生物学功能，改善心室重构，降低心衰死亡率和降低心血管事件的危险性，这一点医生不但要知道而且也必须向患者交待清楚。,（2）-受体阻滞剂：禁用、慎用的改变。,受体阻滞剂能改善心功能，保护,衰竭的心脏，延长病人的生命，,主张只要无禁忌征应尽早应用，从小剂量开始，尤其适应高血压心率快的病人。但受体阻滞剂有负心肌力作用：禁用于重度心衰和急性心衰（急性肺水肿）以及心源性休克的病人。心衰病人应待心衰情况稳定，已无体液潴留后再行使用。,-,心脏病学记载三种能降低慢性心力衰竭病人死亡率的,受体阻滞剂是：倍他乐克、比索洛尔、卡维地洛。,4、近年来心力衰竭治疗发生巨大变化：,-,已从短期血流动力学/药理学治疗转变到长期修复的策略，更多的注意早期干预心力衰竭从易患期开始，,调节神经-内分泌功能防止,心肌（心室)重塑即保护心脏，旨在改变衰竭心肌的生物学性质。,5、这里不能不讲利尿剂治疗心力衰竭：,是一个不变的，最有效的治疗措施。,四、几种抗心衰药物介绍：,一）环磷腺苷葡胺注射液：,1、,非洋地黄强心药物,，具有正肌力作用；有扩张血管作用，可降低心肌耗氧，改善心肌细胞代谢，保护缺血、缺氧心肌。,2、治疗心功能不全、心肌炎、病态窦房结综合症、冠心病及心肌病、也用于心律失常。,3、用药偶见心悸、头晕，,禁忌与氨茶碱同时静脉给药,。,4、150mg加250ml静脉90分钟滴完；如遇心悸、心慌应停药，停药后自行消失。5ml/60mg/支。,二）左卡尼丁注射液：,1、又称左旋肉毒碱，,被认为是类维生素的营养素,。,允许,在食品中使用，证明是安全的。,2、治疗休克、心力衰竭、缺血性心肌病、肌肉萎缩、糖尿病；慢性尿毒症，尤其长期透析的病人。（透析的病人因继发性肉碱缺乏产生的一系列病症如：心肌病、骨骼肌病、心律失常、高脂血症以及低血压和肌痉挛）。,3、2g加100ml静脉；1g/5ml/支。,三）门冬氨酸钾镁注射液：,1、改善心肌收缩功能，改善心肌能量代谢有心肌保护作用。,2、用于低钾、低镁所致心律失常；心肌炎后遗症、慢性心功能不全等各种心脏病；门冬氨酸参入鸟氨酸循环，促进尿素生成，降低血中氨和二氧化碳含量，,增强肝功能,-故用于肝病治疗。,3、高血钾、高血镁、严重肾功衰竭、严重房室传导阻滞禁用。不能肌肉和静注，活动性消化溃疡慎用。点滴过快可引起恶心、呕吐、颜面潮红、血管痛、血压下降。,4、口服0,15-0,3g/每日3次；10-20ml加250ml静脉点滴；10ml/支含钾114mg，镁42mg、L-门冬氨酸850mg。,四）米力农作制剂：,米力农是,氨力农作用10-75倍,。,1、,非洋地黄强心药，,双吡啶类化合物，具有正性肌力和扩血管作用，但不增加心肌耗氧。与洋地黄呈加和作用不增加毒性。,2、研究证实使用者远期死亡率比不用者高，所以用于急性心力衰竭、慢性心力衰竭急性加重的短期治疗。,3、肾功能不全宜减量，低血压、心动过速慎用；心肌梗死禁用。,4、口服2,5-7,5mg/每日2-3次；25-75ug/kg,5-10分钟静脉，以后0,25-1,0ug/kg维持。每日最大量1,13ug/kg，疗程不过两周。,五）曲美他嗪20mg：,又称万力爽,1、扩张冠状动脉、营养心肌；比硝酸甘油慢但作用时间长。,2、心脑血管用药；治疗冠心病、心绞痛、陈旧心梗，对伴有心衰者可与洋地黄并用。,3、口服曲美他嗪20mg/每日2-3次。,谢谢收看,