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恶性高血压的诊治u.ppt

1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,恶性高血压的诊治,浙江大学医学院附属第一医院,肾脏病中心 林维勤,恶性高血压(,MHPT),是由原发或继发高血压所致的一组临床综合征,是临床常见的危重病症之一

2、如不积极治疗,病情可迅速进展至死亡。,肾脏是常见的受累器官,报导约63-90%的,WHPT,患者有肾脏受累的表现。,一、恶性高血压的发生率,目前多数学者认为,由于有效降压药物的广泛应用,以及对轻中度高血压的早期诊治,,MHPT,已不常见,约占高血压患者的14%,表现肾脏受累为首发者报导很少,易误诊。我国一组27例,MHPT,患者,仅1例在入院前诊断为,MHPT。,其中14/27诊断为,RPGNS;9/27,诊断为,CRF,,有的已达血透程度。诊断为急性肾炎综合征、慢性肾炎、,HUS,各1例,可见临床工作中,MHPT,的误、漏诊率较高。,MHPT,常见的误诊原因,肾脏是,MHPT,的常见受累器

3、官,其临床表现多样化,以,RPGNS,表现最常见,使临床医生易误诊为急进性肾炎等肾脏疾病而漏掉,MHPT,的诊断。,医生对本病认识不够,二、发病机理,应力及剪切力损伤血管壁:,血管内皮细胞肿大增殖。舒张压130,mmHg,时可能出现小,A,纤维素样坏死,,vWF,微血管血栓形成:,血小板性血栓(白血栓)形成。,升压物质释放:,内皮素(,EF-1)、N,肽(神经肽)、,RAAS、,加压素(,AVP),肾血流量,GFR,盐丢失和血容量下降:,动物实验证实:收缩压180190,mmHg,时,出现自然利尿利钠 血容量 体重减轻,低钠血症,RAAS,进一步激活,补充生理盐水可以打破恶性循环,血压下降 体

4、重增加,四、病理改变,恶性肾小动脉硬化症:,小,A,纤维素样坏死,,A,肌内膜增厚,洋葱皮样改变,肾小球:缺血皱缩,毛细血管襻纤维素样坏死(1/3要考虑血管炎,基础肾脏病改变,五、诊断标准,临床诊断恶性高血压的标准:,舒张压130,mmHg,眼底级,有心、脑、肾受累,其中1.2.必备,六、如何提高,MHPT,的诊断率,凡遇到病人血压急剧升高,舒张压130,mmHg,高血压病人短期内出现视物模糊,高血压伴肾功能损害,或,RPGNS,者,应想到,MHPT,的可能性。必要时应考虑肾活检:,表现为急性肾炎综合征;不能除外新月体肾炎或急性肾炎者,不能排除急性间质性肾炎、血管炎者,有肾脏损害的,MHPT,

5、需了解有无肾实质性疾病者,七、寻找病因,原发性高血压(30%),继发性高血压,肾脏疾病,肾血管疾病,内分泌疾病,肾脏疾病(37%),原发性肾小球疾病,急性肾炎,慢性肾炎:如急骤恶化的,IgA,肾病,,FSGS,RPGN,继发性肾小球疾病,系统性硬化:是因为,RAA,系统激活所致硬化病,所以当肾?时,应停用激素,而用,ACEI,SLE,肾血管疾病:,肾血管性高血压,肾小,A,胆固醇栓塞,HUS/TTP,综合征,内分泌性高血压,嗜铬细胞瘤,柯兴综合征,先天性肾上腺皮质增生,肾上腺皮质腺瘤,几组恶性高血压病因分析:,31例恶性高血压病因:,原发性 11/31,肾小球疾病16/31,其中,重度,Ig

6、A,肾病 6例,增生硬化型 4例,RPGN 6,例,16例恶性高血压病因分析,原发性 7例,IgA,肾病 6例,增殖硬化型3例,八、肾活检,除外肾血管性和内分泌性高血压时做,符合,ARF,肾活检的条件:,血压140/90,mmHg,Hb 80g/L,PLT8,万,透析的安排,意义:,鉴别原发性和肾实质性恶性高血压,明确肾实质性恶性高血压的肾脏基础病变,判断预后,原发性与肾实质性,MHPT,的临床和病理鉴别:,原发性,MHPT,肾实质性,MHPT,尿蛋白,尿蛋白量少,1,g/d,左右,尿蛋白量较大,可达肾病综合征范围,高血压病史,大多有高血压,无,肾脏病理,系由于小,A,内皮损伤,进而出现内膜变

7、性、纤维素样坏死,血栓形成以及内膜葱皮样增厚,进而继发肾小球、肾小管及肾间质性缺血性改变,系严重的慢性进行性肾小球疾病的肾性高血压表现,肾小球严重损伤为原发,进而肾小管慢性损伤和代偿病变,间质纤维华,小,A,病变是长期严重肾性高血压的结果,管壁出现代偿性肥厚,细动脉呈玻璃样变,预后,5年肾存活率为60%以上,慢性肾炎引起者18个月肾存活率仅为4%,九、治疗及预防要点,恶性高血压的治疗:,治疗原则:一经诊断,就要积极降压,要用正确的方法和药物,无心衰、高血压脑病及危象等急症,要静脉用药,用强降压药物治疗,如:硝普钠,iv.gtt 12.5mg/min,开始,,100-200,mg/min,维持,

8、或加用口服降压药物,,24,hr,内缓慢降到,160-170/100-110,mmHg,,,或血压在原水平下降,20%,以上。,有心衰、高血压脑病及危象等急症,数分钟,数小时内降到,160-170/100-110,mmHg,或下降,20%,合并急性左心衰时,根据病史和体征,血压缓解与否调整药物的种类和剂量,血压稳定后,根据肾动脉和心功能选用以下的两种或,2,种以上降压药联合治疗,1)逐渐加用口服降压药,停用硝普钠,2)联合用药,宜选用长效制剂:,ACEI、ARB,优先选用,用长效、双通道,3),CCB(,长效制剂),4),、,受体阻滞剂:阻断肾素,5),不用利尿剂,降压药其他注意事项,:,心痛

9、定:降压快,30分钟内达最大效果,扩张血管同时增加颅内压,可以诱发和加重高血压脑病,利尿剂:恶性高血压开始多有血容量不足,左心衰肺水肿为:,a),后负荷增高所致。,b),可能有血栓性微血管病引起致左心衰,故仅用于有明确水负荷加重时,应用速尿,不用双克(因为影响,GFR,,利尿效果差),合并肾功能不全:,降压速度过快 少尿性,ARF,如心功能状态可,平稳降压即可,尿毒症和透析:脱水要慎重,预充用盐水,严重心功能不全:首选腹透,因为常有血栓性微血管病,所以静脉插管和做内瘘要慎重,其他治疗:,对症支持治疗,纠正电解质,酸碱平衡,原发病治疗,预后,影响因素,基础病因,肾功能损伤程度,肾脏大小,急性少尿和微血管病性溶血性贫血,如何预防恶性高血压:,1)发现高血压后应及时找病因,2)坚持降压治疗,保护心、脑、肾,3)降压要达到目标值:130/80,mmHg,和125/75,mmHg,4),有肾脏病一定要定期检查血压,因为高血压是肾脏恶化的重要原因,坚持降压并达标,选用对肾脏有保护作用的药物是预防恶性高血压肾损伤慢性化?,1)早期正规治疗,2)积极稳妥降血压:24,hr,内降到160/110,mmHg,或下降20%,3)必要时可采用,ACEI,和,ARB,4),避免强力利尿,5)肾功能达尿毒症者,给予透析治疗,注意脱水,6)应坚持长期治疗,耐心等待肾功能恢复,

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