急危重症判断与急.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病情判断和急诊工作方法,急诊是富有挑战性的工作，急诊病人常为诊断不明，病情变化迅速，有时难以预料，特别对低年资医师，更感困难。根据我们体会，危重病人抢救固然是急诊重点工作。而危重病情判断更有特殊意义。,一般说对明确的危重病人，如来诊时已昏迷、休克，即使不能转危为安，家属都能理解。而来诊时貌似“轻症”病人，如走来就诊，但最后死亡，家属对此类病人的结局，常常缺乏思想准备，往往不甚理解，常酿成医疗纠纷，对此类病人我们称为“潜在危重病”，以使急诊一线医师引起重视，并根据初始临床表现提出判断危重病情的指征，供同道参考。,一、危重病情判断,初步紧急判断,每个急诊医师对所面对的每个病人，,必须要有三个判断：,即死的还是非即死的；,致死的还是非致死的；,器质性的还是功能性的。,危重病人需要紧急处理,如果是即死的病人，就不能慢吞吞地问病史，而应立即给氧，输液等抢救措施，否则就可能发生纠纷。,危重病人首先抢救生命体征，而暂时不力求明确诊断。,如病人来诊时表现长吸气或双吸气，即为濒死。如血压为00、瞳孔不等大表示极危重。,如为轻症病人，则先确诊后在给治疗。,危重病情的指征如下：,意识的观察,一、昏迷或意识障碍 昏迷病人毋需多述，都会意识到病情危重。而在留观过程中病人意识变化，包括发生轻度意识障碍、躁动不安、谵妄甚至出现精神状况，应意识到病情危重。如本科曾遇到一例发热、精神症状病人，表现为狂躁不安，不愿留观治疗而外逃，追回后收住院，确诊为克雷白杆菌肺炎、败血症、肝脓疡，经治痊愈。,近年来我科发生精神症状的原发病，有胰性脑病，酒精戒断，肝性脑病，尿毒症，脑梗塞，垂体功能低下等。凡首次出现的精神症状，又有躯体疾病，常为躯体性精神症状，不应貌然转往精神病院，应积极治疗内科疾病。如出血倾向伴意识障碍，应考虑颅内出血或血栓性血小板减少性紫瘫，在4-6月份应考虑流脑。,呼吸的观察,二、呼吸困难：为最常见的一种危重指征。在四大生命指征中血压和心率量化概念很明确，如收缩压250或60mmHg，心率160或40次/分都能意识到病情危重程度，而呼吸频率的量化概念不如以上二个指征明确。而呼吸困难是极常见的危重指征。,1，端坐呼吸常见是急性左心衰竭，哮喘和气胸。老年人突然端坐呼吸常为急性左胸衰竭，哮喘有既往史，年轻人突然端坐呼吸多应考虑张力性气胸。我曾遇到1例食道裂孔疝，左侧胸腔被胃充满。,2，呼吸困难最常见病因的是心脏疾病，即心力衰竭或呼吸衰竭。在急诊科老年病人多见，经常肺部感染、心力衰竭、呼吸衰竭并存。,3，最危急的病因是气道阻塞，如有鼾声表示阻塞在咽部，多见于重症脑血管病深度昏迷的病人，此类病人由于原发病不能治愈，最终预后不良，但保持呼吸道通畅，仍为急救措施之一。如有喉喘鸣表示阻塞在喉头，常伴声哑和三凹征，这多数可抢救成功。,我们曾见到急性喉气管炎窒息2例，声带息肉窒息1例，精神病人长期服进食时误咽窒息1例，其中2例经气管插管抢救，2例用环夹膜穿刺抢救（可用4-6根输液排气针，从环夹膜插入急救），1例死亡，3例抢救成功,4，诊断呼吸困难时应首先排除气胸、胸腔积液和心包积液。因为此类呼吸困难的处理和功能障碍性呼吸困难（心力衰竭和呼吸衰竭）的处理有原则的区别，心衰和呼衰病人给血管扩张剂原则上不会大错，而气胸和胸腔积液则应胸腔穿刺方能缓解症状。对满罐胸腔积液病人搬动时应特别小心，易致猝死。也有教训的。,5，肺炎合并呼吸困难提示病变广泛，或合并ARDS。.老年人合并肺部感染应特别注意，一定要数呼吸次数，即使病人平卧，如有呼吸急促也应视为病情危重，并应作血气检查，常并有低氧血症。糖尿病合并肺炎或肺部感染也为病情危重，因糖尿病常并存微血管病变，易发生低氧血症，感染不易控制。,6，呼吸肌麻痹所致呼吸困难，其表现和上述呼吸困难不同，表现不出呼吸急促，而只是病人自感憋气，如低钾血症、格林-巴利综合症和脑十病变等，均可发生呼吸肌麻痹，对这些病人应重视其主诉，必要时监测血氧饱和度或作血气检查。,7，其他 如尿毒症合并呼吸困难提示肺水肿或尿毒症肺；严重贫血合并呼吸困难提示左心衰竭，且极难挽救；腹痛合并呼吸急促提示坏死性胰腺炎，反之如急性胰腺炎病人出现呼吸急促或伴有腹胀，则提示坏死性胰腺炎。,我们这里遇到的病人：,食物中毒,气体中毒,休克（shock)概念,休克是一个由多种病因引起、但最终共同以有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克等。,休克(shock),三，休克征 其表现为血压下降，四肢厥冷，少尿。年轻病人，平素体健，又有呕吐腹泻病史，常为低容量休克，可迅速纠止；而长期卧床的病人伴随休克，常为临终表现，可能是终末性肺炎所致。,Shock的主要表现,1、精神状态是脑组织血液灌流和全身物质循环状况的反映。例如病人神志清楚，对外界的刺激能正常反应，说明病人循环血量已基本足够；相反若病人表情淡漠，不安，谵妄或嗜睡、昏迷，反映脑因血循环不良而发生障碍。,2、皮肤温度、色泽是体表灌流情况的标志。如病人的四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍白，松压后色泽迅速转为正常，表明末梢循环已恢复、休克好转；反之则说明休克情况仍存在。,3、血压维持稳定的血压在休克治疗中十分重要。但是，血压并不是反映休克程度最敏感的,指标,。例如心排出量已有明显下降时，血压的下降常滞后约40分钟；当心排出量尚未完全恢复时，,血压,可已趋正常，因此，在判断病情时，还应兼顾其他的参数进行综合分析。在观察血压情况时，还要强调应定时测量、比较。,4尿量是反映肾血液灌注情况的有用指标：尿少通常是早期休克和休克复苏不完全的表现。对疑有休克或已确诊者，应观察每小时尿量，必要时留置导尿管。,四脑干征兆,眩晕者多为椎基底动脉供血不足，但少数为脑干或小脑病变，我科遇到数例病人为眩晕昏迷呼吸骤停或脑干体征呼吸停止。脑干征兆是在上述的病情基础上，有咳嗽不畅，饮水发呛等球麻痹症状，或有眼颤、动眼神经麻痹体征。急诊科医师应掌握这些致命性神经系统检查法。我们也遇到过血压特殊改变的。,例子,！,五腹胀,在急诊所见的腹胀，不外乎肠道积气或腹腔积液，两者都是危重的病症。肠道积气多见肠麻痹或称假性肠梗阻，是胃肠功能衰竭，可称肠休克，相当于心力衰竭、呼吸衰竭、可能更有甚之，可谓MOF表现之一，治疗相当困难。在老年病人当中常见腹胀、肠鸣音可存在、减弱或消失，此为胃肠功能障碍或衰竭的表现，早期就应重视，一旦肠鸣音消失，就很难逆转。急症病人合并腹腔积液常见于坏死性胰腺炎、,宫外孕,继发性或原发性腹膜炎，偶有多发性浆膜炎应引起重视。,六血液病危象,.设定的标准是，血红蛋白30/L以上。白细胞1.010/L,极易合并败血症，急性白血病白细胞总数10010/L，无明显皮肤粘膜出血倾向，一般不会发生颅内出血，如皮肤粘膜出血倾向严重，有大片淤斑，有针周淤斑，提示DIC，特别是急性早幼粒细胞性白血病，极易发生颅内出血。.设定的标准不是绝对的，仅供低年姿医师在工作中一个大概准则。,七抽搐,应视为危重症之一，如不能控制，最终致死，最常见于脑血管病继发性癫痫，尿毒症，肺水肿，中毒，颅内感染，某些药物中毒（如三环类抗抑郁药）等。,八苍白,为交感神经亢进血管收缩或贫血，育龄妇女，突然面色苍白来诊，多应考虑宫外孕，宫外孕病人可以是未婚、已作绝育手术、无停经史，但几乎均有面色苍白，常置平卧位，双腿曲屈，易与肠梗阻混淆，外科医师从本职工作考虑而先排除肠梗阻，拍立位腹平片，这是十分危险的，故对此类病人宜先排除宫外孕，再作其他检查，其他休克病人也同样。如胸痛，腹痛病人伴面色苍白，说明严重疼痛刺激交感神经所致,九大汗 也为交感神经亢进所致，如上述，如胸痛、腹痛病人伴大汗，也说明刺激交感神经程度较重，特别是老年病人，对疼痛刺激的反应迟钝；,十焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种：呻吟不息为病人对疾病的反应，已超出病人可忍耐程度，表示病情危重，一定要认真对待，绝不能置若罔闻；,十一.高龄老人、糖尿病、长期卧床的病人一旦继发感染，易发生序惯性脏器功能衰竭。例如初始仅为肺部感染，但病情直转急下，相继发生心力衰竭，肾功衰竭，最终死亡。此类病人可以说各急诊科均可见到，其机制可能为老年病MOF，与多种细胞炎症介质有关，初始炎症动因，经过体内“放大”而至MOF。而在早期监测全身炎症反应综合症的指标可能有助判断预后。,十二.其他紫绀，大出血，严重胸痛、腹痛等。,室性心律失常,治疗须慎重 频发室早 室速,英卡胺等 已否认,劳恩分级,斯卡马洛嘶(Schamaroth)提出,斯卡马洛嘶(Schamaroth)提出,心电图表现,功能性 病理性,QRS振幅 20mm 10mm,时限 0.14s,切迹 少见 多见,ST段,T波 非对称性 高尖,急诊工作方法,急诊和门诊，病房相比有其特殊性，门诊病人多为轻病人，如有危重病人也转到急诊，病房病人多数病情稳定，危重者也列为抢救病人。而急诊病人常为发病急，病情变化快或仅出现早期症状，经验不足者短时间内难辨病情轻重，下例几点可供同道参考。,掌握生命体征，应把监测生命体征放在首要位置。由于急诊工作应把病情判断列为首要位置，因为对任何一位急诊病人，短时间内明确诊断是困难的。但对其危重程度应迅速做出判断，,其方法就是监测病人的生命体征，因为生命体征可反应病人主要病理生理变化，如血容量不足必有心率增快，血压变化;全身炎症反应也必有呼吸、心率的改变。如生命体征全部正常，至少说不会短时间内危及生命，除非是猝死。,.宫外孕病人疑似肠梗阻在拍立位腹平片时呼吸、心跳骤停；此例病人已留观5小时，呻吟不息，烦躁不安，四肢厥冷，未引起足够，更未严密监测血压、心率。此为失血性休克，在呼吸、心跳停止前必先有心率、血压变化，如严密观察生命体征，必先可观察到心率增快，血压下降的重要线索。,用全身性炎症反应综合症4项指标，分析内科病房三组病人，为轻症者、抢救组（指有抢救指征，而抢救成功的）、死亡组，各30例，在此3组病人中，在入院时4项指标全部异常者，只有6例，都在死亡组，这足以说明监测生命体征的重要性。,工作方法,对每个主诉首先应考虑致命性疾病 如腹痛：首先应考虑宫外孕、血管、内脏破裂（宫外孕、脾破裂、胃穿孔），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎；胸痛 先考虑不稳定心绞痛或急性心肌梗塞，主动脉夹层，肺栓塞，气胸，心包填塞，食道裂孔疝；头痛：应考虑颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼等；呼吸困难：首先应考虑上呼吸道梗阻，张力性气胸，是否并存在低氧血症。,工作方法,应反复查看病人 由于病情初期，病人紧张，环境杂乱常不可能一次就诊断清楚，必须反复查看病人，尤其对诊断不清的病人。,1、病史需反复询问 国外急诊医学专著提到至今诊断受到，病史仅占85%，体检占10%，各种检查占5%.询问病史仍为重要的诊断手段，而对其重要性的认识及问病史的方法、内容是和医师的经历有关。如1例四肢软瘫病人，在亲友中有医务人员，都认为是格林-巴利综合症，反复询问病史中得知，曾有颈部按摩史，且有“嘎嗒”响声，经作MRI证实为颈椎脱位；另一位病人先作CT，后经问病史，病人是在做饭时感到头晕，再查CO定性阳性，CT不失为一种先进的诊断手段，但经常不先详尽地询问病史，而做各项贵重检查。,2、病情和体征需反复观察 如疑心肌梗塞病人，需动态观察心电图；腹痛病人需动态观察腹部体征；昏迷病人需动态观察意识状态，四肢活动，瞳孔变化和神经系统体征等,3诊断应实事求是 急诊病人往往病史收集不详，客观检查不全，对其诊断不要勉强，不要牵强附会，应实事求是，不能做出确切诊断的，就写待查，不要写具体疾病，以免给人误导。,4要全面询问病史，做出全面疾病诊断 如对脑梗塞病人，常犯的错误是只询问脑梗塞的病史。其实还应询问基础疾病病史，如高血压、糖尿病、冠心病等；同时应预想到脑水肿，合并心脏问题，肺部感染，高血糖等问题。总之应考虑围绕主要疾病的所有相关问题。,5应勤与相关科室联系，在诊断过程中，临床医师一般是开申请单，等待相关科室协商。如1例有冷凝集素病人，取静脉血送生化检查，因血液迅速凝固，生化室因未分离出血清而未报结果，经管医师亲自同他们联系，经保温后分离出血清，（传单、淋巴瘤、MM等）,6应善于与病人、家属沟通 医师不仅要了解病人的病情，同时要了解病人、家属的社会状况，随时洞察他们对诊治的反应，以使我们处于主动的到位。从感情上对所有病人应一视同仁，都应积极认真为所有病人服务，但选用各种检查治疗时，因人而异，根据病人的经济状况、社会地位、文化背景、病情，选用病人所能满意而又能接受的诊疗措施。,医患关系从根本上利益是一致的，但由于医疗是一种高风险职业，我们服务对象是有精神、有意识的复杂生物体，病情变化莫测，药物毒副作用也难以预测，我们的一切医疗活动均受到法律的约束，随时要听取病人和家属对我们诊疗工作的意见，在不违背医疗原则的前提下，应多和病人和家属商讨，不要等意见成堆，矛盾十分激化，才报告上级医师。病情解释十分重要的，有时多说或少说一句就会堆成难以化解的纠纷。善于和病人或家属的沟通是医务人员不可缺少的能力。,八及时记录 应记录全面的病情变化，对主要的病情变化应有具体时间，即使片段的记录也很有价值。抢救时可拿手病历夹边指挥边记录，然后再总结。病情记录不仅反映我们水平，也反映我们的责任。也是处理纠纷的法律依据。,九应胸襟豁达 急诊工作常面对病人多，时间短，环境杂乱，工作条件差，因此处理病人难免有不周之处，病人入院后常受到病房医师的挑剔和指责，我们应抱着有则改之，无则加勉的态度，要有这只耳朵听，那只耳朵出的心态，不要久久闷在胸怀,我们是一个年轻的学科，急诊医学正受到各界人士的重视，也受到各级医疗行政领导的支持，同样也受到其他学科同行的理解，我们的学科必将日益完善和发展，其根本原因是病人的需要，病人的需求就是市场，有市场就有发展，这是市场经济的规律,综上所述，急诊医疗有其独特的规律，有不同于门诊和病房的特点，正因为如此，急诊医学师一门独立的学科，只有经过训练有素的专职人员，才能得心应手地处理望而生畏的急诊工作，不久将来会有更多的年轻医学毕业生从事这挑战性专业。,谢谢,