急性肺栓塞心电图的诊断及鉴别诊断.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肺栓塞的概念,肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理生理综合征。包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等,PTE为PE的最常见类型，通常PTE即指PE，常为深静脉血栓形成（DVT）的并发症，PTE与DVT共属于静脉血栓栓塞症（VTE),心电图变化对肺栓塞的诊断价值,单独心电图检查对肺栓塞的确诊价值不大，典型表现可以帮助诊断,正确掌握肺栓塞常见的心电图变化可以减少误诊、漏诊,不典型或轻微的改变，甚至心电图报告“正常”或者“大致正常”（35.3%），也应该仔细观察，结合临床表现做出判断,病理生理基础,肺动脉栓塞，使肺血管床减少，肺动脉压升高，右心负荷增加，右心做功和耗氧增加,由于右心室压力升高，主动脉与右心室压力差降低，冠状动脉灌注下降,体内神经-激素激活，大量缩血管物质释放，导致冠脉痉挛，心肌缺血,急性肺栓塞心电图变化,胸前导联T波倒置,较早出现且发生频率最高的一种心电图改变,在临床中常常没有得到足够的认识和重视,发生机制：快速增加的右室压力负荷使右室膨胀和游离壁伸展及心内膜缺血,据许多临床研究分析其发生率高于SQT,胸前导联T波倒置,发生的导联 V1V4最常见，且TV1TV3倒置深度TV4常见,双肺动脉干及右肺动脉分支栓塞,胸前导联T波倒置-时间,多在急性肺栓塞后12h内开始出现，24h内最多见，并有动态变化,随病情好转先出现倒置加深后渐浅至恢复正常，持续时间依病情而定，病情好转越早，T波倒置恢复越早,胸前导联T波倒置-形态,T波呈尖锐对称性倒置，深度可达1.7mV,伴有巨型T波肺栓塞,胸前导联T波倒置-,导联出现的顺序,依次为TV1TV2，TV3TV4,当溶栓或其他治疗使病情好转时，恢复顺序为TV4，TV3，TV2，TV1,溶栓后T波倒置在17d达高峰，1149d逐渐恢复正常,胸前导联T波倒置-临床意义,多见于较大块肺栓塞如：肺动脉主支、大分支或多分支栓塞,当胸痛、气喘的患者新出现胸导T倒置或其他心电图改变，伴有下肢水肿，静脉血栓结合心脏彩超有右心增大，高度提示急性肺栓塞,胸导出现T波倒置的导联数越多，提示其病情越严重，T倒置的导联数可作为判断急性肺栓塞早期出现潜在危险的简单可行的方法,T波倒置也是判断急性肺栓塞右心功能不全较为敏感的有价值的心电图指标,胸前导联T波倒置,与急性非ST抬高性心梗鉴别,密切结合临床表现,心电图区别在于,T波倒置的深度：急性肺栓塞为TV2、TV3TV4而前壁心梗相反TV2、TV31.5mm或R/S1,导联新出现Q波，aVF亦可见Q波，常呈QR、qR型，Q一般达不到病理Q波的标准即Q波宽度0.04s，深度1,SV5加深,SaVL加深,肢体导联低电压,全导联心电图正常,心电图评分系统,虽然标准体表心电图可用于急性肺栓塞的危险分层，但所有单一的心电图变化的敏感性和阳性预测值均偏低，限制了其临床应用,Daniel 等提出应用21分心电图积分系统评估肺血管栓塞的严重性,Daniel评分表,心电图特征,评分,窦性心动过速,2,不完全性右束支阻滞,2,完全性右束支阻滞,3,胸前导联T波倒置（按振幅）,0,V1,1mm,1,1,2mm,2,2mm,1,V2,1mm,2,1,2mm,3,2mm,1,V3,1mm,2,1,2mm,3,2mm,4,V1,V 4所有倒置2mm,0,S,0,Q,1,T,1,S,QT,2,Daniel评分,当评分10分时提示严重肺动脉高压,有研究显示评分3时敏感性70%，特异性59%，6时敏感性40%，特异性90%,对于怀疑肺栓塞的患者评分越高越有意义，较高的评分结合临床对肺栓塞的诊断非常有意义,溶栓疗效评价,只有在较大肺动脉的急性栓塞或产生血流动力学改变时才建议溶栓治疗,溶栓后出现下列改变认为溶栓有效,aVR导联R波振幅迅速下降,S变浅Q减小或消失T倒置变浅,RBBB消失,溶栓疗效评价,溶栓后心电图T波发生普遍倒置或在原有T波改变基础上进一步加重,T波倒置主要发生在II、III、aVF、V1-4,导联,心动过速消失,QRS电轴左移,RaVR增高迅速下降至恢复正常,SV1V5R挫折、粗钝消失,胸前导联T波直立数增加、ST段回基线,急性肺栓塞与冠心病心电图的鉴别诊断,急性肺栓塞与冠心病心电图的鉴别要点,心电图表现,肺栓塞,冠心病,电轴右偏,常见，占,30%,可见但不常见,ST,段压低,常见于,、,、,aVF,、,V,1,4,导联,较为常见；定位诊断,ST,段抬高,可见于,、,、,aVF,及,V,1,4,导联，约占,11%,，多,1mm,；定位诊断,ST-T,动态改变,左胸导联可见；右胸导联亦有报道,可见于各导联；定位诊断,P,波增高,常见，可达,47%,不常见,S,Q,T,、,S,Q,或,Q,T,常见，约占,30%,40%,不常见,急性肺栓塞与冠心病心电图的鉴别要点,心电图表现,肺栓塞,冠心病,一过性,S,加深常见，占,19.8%,不常见,T,波倒置,常见，多见于胸前导联（,V,1,V,6,），以,V,1,V,4,为主，,、,、,aVF,及右胸导联亦可见到,定位诊断；急性前壁非,Q,波心肌梗死及前壁心肌缺血时可见胸前导联,T,波倒置,胸前导联,T,波倒置程度,多从右向左变浅,多从右向左变深,病理,Q,波,除,、,aVF,导联,外，其他导联未见报道,Q,波心肌梗死常见；定位诊断,急性肺栓塞与冠心病心电图的鉴别要点,心电图表现,肺栓塞,冠心病,束支传导阻滞,右束支传导阻滞常见,不完全右束支传导阻滞少见；急性心肌梗死时左束支传导阻滞常见,其他心律失常,窦性心动过速、房性心律失常多见,各种心律失常均能见到,运动试验,无结论，但系试验禁忌症,呈阳性，敏感性约占,70%,溶栓成功后表现,电轴左移，,S,变浅，,Q,T,好转,V,1,V,6,T,波倒置加深,ST,段抬高下降,50%,，,再灌注心律失常；,T,波倒置变浅或直立,肺栓塞诊断程序,心电图异常,血气异常,鉴别诊断考虑肺栓塞,D-Dimer,500ug/l 1.下肢静脉检查-评价深静脉,2.超声心动-评价心功能,核素肺通气-灌注或者Sct,阴性 不能确定 阳性,肺动脉造影,临床怀疑肺栓塞（症状、体征）,谢 谢！,