意识障碍及其检查.ppt

景德镇市第一人民医院神经内科,一、意识的意义,意识是指个体对外界环境、自身状况及以它们相互联系的确认。意识活动包括觉醒和意识内容两方面，前者是指与睡眠呈同期性交替的清醒状态，后者是指感知、思维、记忆、注意、智能、情感和意志活动等心理过程。,二、意识障碍的分类,（一）以觉醒度为主的意识障碍 包括嗜睡、昏睡、昏迷,（二）以意识内容改变为主的意识障碍，包括：意识模糊、谵妄状态,表3-1意识障碍新的分类标准,正 常,0,意 识 清 醒,觉醒状态,（错乱或谵妄状态）,1,2,3,稍许不明白，大体意识清醒,定向力障碍,不能回答出自己的名字、出生年、月、日,刺激时处于觉醒状态,（停止刺激就进入睡眠状态嗜睡、昏睡状态）,10,20,30,一般的呼唤就容易睁开眼睛或闭目时命他做动作（例如握手、伸手）大多数做错了,对简单命令的反应（例如握手、伸手）或大声呼唤勉强地睁开眼睁,反复的呼唤并给予疼痛刺激，能痛苦地睁开眼睛,刺激也无觉醒状态,（浅昏迷、中度昏迷、深度昏迷状态）,100,200,300,对于疼痛刺激有驱逐的动作,对于疼痛刺激手足稍动或皱眉,对于疼痛刺激完全无反应,三、昏迷病人的诊断检查步骤,昏迷患者往往病情危重，需紧急诊治，找出昏迷的原因，进行妥善治疗。但当生命体征为主要矛盾时，首先应急救，对症处理，然后根据问诊、体检、必要的辅助检查作进一步处理，诊断检查步骤如表3-2。,表3-2 昏迷病人的诊断检查步骤,表3-4 根据既往史对昏迷病人进行检查及鉴别诊断,五、昏迷病人的体格检查,（一）一般检查,1、血压与脉搏 血压降低者，应考虑有无心肌梗塞、动脉瘤破裂、外伤后腹部内脏出血、肺梗塞；颅内压增高（如颅内压出血、脑肿瘤）伴有血压下降、脉搏增快者，可能发生脑疝，损害脑干，预后不良。,2、体温 急性昏迷，于数小时内体温由正常升至39以上者，应考虑脑干出血，特别是桥脑或脑室出血，预后不良。,3、呼吸异常 一般表示病情严重。过度呼吸，可在代谢性酸中毒、严重缺氧或脑功能障碍出现；低肺泡性换气可能为二氧化碳麻醉等肺性脑病；一般认为呼吸异常能表示神经系功能障碍的水平，见表3-5,表3-5呼吸异常与神经功能障碍的关系,呼吸的气味，如酒精(中毒)、丙酮味(糖尿病)、氨味(尿毒症)、肝臭(肝昏迷)、大蒜味(有机磷农药)等。,4、皮肤 头皮如有伤痕，考虑脑外伤；如伴耳、鼻流血及耳后皮下瘀斑，则表示有颅底骨折。,5、淋巴结肿大 在疑有脑瘤的中年以上患者应想到转移癌。,6、颈动脉搏动及杂音 如一侧颈动脉搏动减弱或消失，并能听到血管杂音，可能为颈动脉闭塞。,7、腹部 腹壁静脉怒张、腹水、肝脾肿大，应想到肝性脑病。,（二）神经系统检查,1、昏迷程度的判断 国际通用Glasgow昏迷评定量表,2、眼部体征,（1）瞳孔 对瞳孔大小、形态、对称性以及直接间接对光反射的检查,（2）角膜反射,（3）眼球运动,（4）眼底检查 对昏迷患者眼底检查可帮助判断是否存在颅内高压、蛛网膜下腔出血，患者可有玻璃体下片状出血,3、脑膜刺激征及脑的局灶性神经体征，其临床意义：,（1）脑膜刺激征（+），脑局灶神经体征（-）：突发的剧烈头痛在先应考虑蛛网膜下腔出血（脑动脉瘤、脑动静脉畸形破裂）；发热在先应考虑脑膜炎、脑炎；小脑扁桃体疝。,（2）脑膜刺激征（+）或（），脑局灶性神经体征（+）：外伤所致的脑挫伤、硬膜外血肿、急性硬膜下血肿；突然发生昏迷可能为脑出血、脑栓塞、脑血栓形成；先有发热者可能为脑脊髓炎、脑炎、脑脓肿、脑血栓性静脉炎；缓慢发病者可能为脑脓肿、慢性硬膜下血肿。,（3）脑膜刺激征（），脑局灶性神经体征尿毒症、糖尿病、急性尿卟啉症可有尿液检查异常；低血糖、心肌梗死、肺梗死、大出血可伴有休克；酒精、麻醉剂、安眠药、一氧化碳中毒应有中毒史；肝性脑病可有黄疸；肺性脑病（二氧化碳麻醉）常伴紫绀；严重感染病、热射病、甲亢危象多伴有高热；酒精中毒、吗啡中毒、粘液性水肿性昏迷体温常较低；脑震荡有外伤史；癫痫可有反覆发作的病史。,4、昏迷病人的瘫痪检查：,（1）肢体坠落试验,（2）下肢外旋征,（3）痛刺激试验,（4）肌张力比较,六、辅助检查,根据病情的需要，可选择以下检查：,1、血液 血常规、血糖、血尿素氮、二氧化碳结合力、电解质、酮体、血氨等。,2、尿、尿常规、尿糠、酮体等,3、脑积液 常规、生化、病原体等,4、X线检查：胸部正位片、头颅X线平片,5、心电图、心脏彩超，腹部彩超，双肾彩超,6、头颅CT、MRI、DSA、脑电图等,昏迷病人辅助检查及可能原因,根据流程看。,根据辅助检查判断,脑脊液检查,脑电图（EEG）,心因性意识障碍的鉴别：心因性或下脑干性障碍EEG正常（a-昏迷）,脑器质性病变与代谢性障碍的鉴别：前者左右差别明显,癫痫发作后昏迷,巴比妥类中毒：高振幅速波,代谢性脑病的诊断：肝性昏迷、肺性脑病、尿毒性昏迷等呈三相波,脑血管造影,血管偏位颅内占位性病变,血管闭塞脑梗死,颈部血管狭窄一过性脑缺血发作（TIA）,异常血管网烟雾病（Moya-moya）,动静脉畸形、动脉瘤,染色脑肿瘤,造影延迟脑循环障碍,早期静脉充填梗死、出血、肿瘤,昏迷的治疗,病因治疗,对症治疗,（一）一般治疗,1、建立静脉通道，吸氧，应进行体温、血压、呼吸和心电监测,2、保持呼吸道通畅，吸痰，必要时气管插管、气管切开，呼吸机辅助呼吸,3、预防感染，导尿，翻身，防止褥疮,4、注意水电解质平衡,5、肠内、场外营养,（二）颅内高压，脱水治疗,（三）控制血压、血糖,（四）并发症的防治,（五）有专科情况异常者，为糖尿病、肾衰、肝性脑病、肺性脑病、CO中毒等，请相关科室会诊,（六）外科治疗 脑挫裂伤、硬膜下血肿、硬膜外血肿、大量脑出血等考虑外科手术治疗,好好学习，天天向上！,