慢乙肝中国指南.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,新版指南的主要内容,术语,流行病学和预防,病原学,自然,史及发病机制,实验室检查,肝纤维化非侵袭性诊断,影像,学,诊断,病理学诊断,临床,诊断,治疗,目标,抗病毒治疗的适应证,普通,IFN,和,PegIFN,治疗,NAs,治疗和监测,抗,病毒治疗推荐意见及随访,管理,特殊,人群抗病毒治疗推荐意见,待解决的,问题,慢性乙型肝炎防治指南,（,2015,年更新版）临床肝胆病杂志,2015,31(12),：,1941-60,推荐意见证据级别和推荐等级,证据级别,阐述,A,高质量,进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的信心,B,中等质量,进一步研究有可能使我们对该疗效评估结果的信心产生重要影响,C,低质量,进一步研究很有可能影响该疗效评估结果，且该评估结果很可能改变,推荐等级,强推荐,1,充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出的推荐意见,弱推荐,2,证据价值参差不齐，推荐意见存在不确定性，或推荐的治疗意见可能会有较高的成本疗效比等，更倾向于较低等级的推荐,慢性乙型肝炎防治指南,（,2015,年更新版）临床肝胆病杂志,2015,31(12),：,1941-60,我国,HBV,流行病学,慢性乙型肝炎防治指南,（,2015,年更新版）临床肝胆病杂志,2015,31(12),：,1941-60,2006,年,159,岁,HBsAg,携带率,7.18%,肝硬化非侵袭性诊断,描述,APRI,评分,AST,和,PLT,比率指数。成人中,APRI,评分,2,，预示患者已经发生肝硬化,APRI,计算公式为,(AST/ULN),x,100/PLT(10,9,/L),FIB-4,指数,基于,ALT,、,AST,、,PLT,和患者年龄的,FIB-4,指数可用于慢乙肝纤维化的诊断和分期,FIB-4=(,年龄,x AST)/(,血小板,x ALT,的平方根,),瞬时弹性成像,(TE),操作简便，可重复性好，能够比较准确地识别出轻度肝纤维化和进展性肝纤维化或早期肝硬化,但其测定成功率受肥胖、肋间隙大小以及操作者的经验等因素影响，其测定值受肝脏炎症坏死、胆汁淤积以及脂肪变等多种因素影响,慢性乙型肝炎防治指南,（,2015,年更新版）临床肝胆病杂志,2015,31(12),：,1941-60,胆红素正常且没有进行过抗病毒治疗的患者,17.5kPa,12.4,10.6,9.4,7.4,6.0,显著肝纤维化,肝硬化,排除肝硬化,进展性肝纤维化,排除进展性肝纤维化,无法决策考虑肝穿,进展性肝纤维化,(ALT30,岁者,，建议行肝组织活检或无创性检查，若明显肝脏炎症或纤维化则给予抗病毒治疗,(B2),12,ALT,持续正常,(,每,3,个月检查一次,),，,年龄,30,岁,，伴有肝硬化或,HCC,家族史，建议行肝组织活检或无创性检查，若明显肝脏炎症或纤维化则给予抗病毒治疗,(B2),存在,肝硬化,的客观依据时，无论,ALT,和,HBeAg,情况，均建议积极抗病毒治疗,(A1),3,4,对持续,HBV DNA,阳性,，达不到上述治疗标准，但有以下情形之一者，可考虑给予抗病毒,治疗,治疗,前强调,动态评估，对于,HBeAg,阳性、,ALT,升高,患者，,先观察,36,个月,再决定是否,治疗,持续,HBV DNA,阳性,、,ALT,持续正常的患者，建议肝穿或无创性检查明确肝纤维化情况的年龄下限降低，从,40,岁,降低,至,30,岁,建议持续,HBV,阳性,的肝硬化,患者均应,积极抗病毒治疗,更新要点,慢性乙型肝炎防治指南,（,2015,年更新版）临床肝胆病杂志,2015,31(12),：,1941-60,慢乙肝管理流程图,对于所有,HBsAg/HBV DNA,阳性患者，应每,6,个月筛查肝细胞肝癌,B,超,AFP,每,612,个月：血常规、生物化学、病毒学、,AFP,、,B,超等,持续,3,个月,ALT2 xULN,以上应启动抗病毒治疗,随访过程中出现肝功能失代偿，应立即启动抗病毒治疗,HBV DNA,阴性,(,连续,3,次，每次间隔大于,3,个月,),立即启动抗病毒治疗,2 x ULN,HBV DNA,阳性,肝硬化*？,HBeAg,阳性患者,HBV DNA20000IU/mL,HBeAg,阴性患者,HBV DNA2000IU/mL,持续监测,ALT,1-2 x ULN,ALT,持续正常但同时存在：,肝硬化、肝癌家族史,年龄,30,岁,应考虑肝组织学检查及无创肝纤维化诊断,存在明显的炎症或纤维化时启动抗病毒治疗,证据不足,时，继续监测,是,否,持续波动,(1-2 xULN),3,个月以上,排除,ALT,升高的其他原因,#,HBsAg,阳性,*肝硬化：,1,、组织学或临床提示存在肝硬化的证据；,2,、病因学明确的,HBV,感染证据。通过病史或相应的检查予以明确或排除其他常见引起肝硬化的原因如,HCV,感染、酒精和药物等。,#,ALT,升高的其他常见原因：其他病原体感染、药物、酒精、免疫、脂肪肝等。,慢性乙型肝炎防治指南,（,2015,年更新版）临床肝胆病杂志,2015,31(12),：,1941-60,慢乙肝初治患者的药物推荐,HBeAg,阳性,和阴性患者,对初治患者,优先推荐选用,ETV,、,TDF,或,PegIFN(A1),。对于已经开始服用,LAM,或,LdT,的患者，如果治疗,24,周后病毒定量,300,拷贝,/mL,，改用,TDF,或加用,ADV,治疗；对于已经开始服用,ADV,的患者，如果治疗,24,周后病毒定量较基线下降,210,6,IU/mL,，在充分沟通知情同意基础上，可于妊娠第,24-28,周开始给予,TDF,、,LdT,或,LAM(A1),。可于产后停药，并加强随访和监测。产后可以母乳喂养,(C2),推荐意见,18,：,推荐意见,19,：,推荐意见,20,：,妊娠相关情况处理,明确免疫耐受期患者减少母婴传播的措施,慢性乙型肝炎防治指南,（,2015,年更新版）临床肝胆病杂志,2015,31(12),：,1941-60,特殊人群抗病毒治疗推荐意见,对于儿童进展期肝病或肝硬化患儿，应及时抗病毒治疗，但需考虑长期治疗安全性及耐药性问题。,1,岁以上儿童可考虑,IFN-,治疗。,2,岁以上可选用,ETV,治疗，,12,岁以上可选用,TDF,治疗,(A1),推荐意见,21,：,儿童患者,推荐,ETV/TDF,用于儿童患者,特殊人群抗病毒治疗推荐意见,应用,NAs,治疗,HBV,相关肾小球肾炎，推荐使用强效、低耐药的药物。对于己经存在肾脏疾患及其高危风险的,CHB,患者，应尽可能避免应用,ADV,或,TDF,。,对于存在肾损害风险的,CHB,患者，推荐使用,LdT,或,ETV,治疗,(B1),推荐意见,22,：,肾功能损害患者,新增关于“肾功能损害患者”的推荐意见,慢性乙型肝炎防治指南,（,2015,年更新版）临床肝胆病杂志,2015,31(12),：,1941-60,待解决的问题,生物学,标志物在乙型肝炎自然史、治疗指征、疗效预测及预后判断方面的地位和作用；,肝,纤雏化无创诊断手段在治疗适应症、疗效判断及长期随访中的地位和作用；,NAs,和,IFN-,联合,/,序贯方案的疗效确认及成本效果分折；,寻找,预测,NAs,停药的临床标准及生物学标志；,长期,NAs,治疗对肝硬化逆转、,HCC,发生率的影响；,长期,NAs,治疗的安全性以及妊娠期,NA,治疗对母婴长期安全性的影响；,基于,长期随访队列及大数据库的临床疗效研究；,探索,建立医患互动新型慢病管理模式，提高患者依从性；,开展,卫生经济学研究、探索降低药物价格、提高治疗可及性的有效途径；,探索,清除,HBsAg,的新疗法及,HBsAg,清除后的长期临床转归。,慢性乙型肝炎防治指南,（,2015,年更新版）临床肝胆病杂志,2015,31(12),：,1941-60,2015,版中国慢性乙型肝炎防治指南总结,1,个目标,2,类药物,:,强调一线治疗无处不在,3,个终点：优选人群追求临床治愈,4,点注意（适应症、优化和耐药、副作用和监测）,22,条推荐：其中特和难占,11,条，孕、儿重中之重,10,个待解决问题,