慢性咳嗽呼吸科.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014-10-6,#,慢性咳嗽呼吸科,咳嗽的定义,咳嗽是呼吸道或全身性疾病最常见的症状之一，是延髓呼吸中枢受刺激引起，是为了排除气道分泌物或异物而产生的一种保护性反射。,咳嗽的作用,反射性保护机制,能清除粘液或异物,保持呼吸道通畅,阻止感染扩散,声门开放腹肌收缩肺内高压空气,喷射而出,咳嗽过程,短而深,的吸气,吸入,50%,肺活量，,0.2,秒声门紧闭,膈肌和呼吸肌收缩,咳嗽反射,各类,刺激物,咳嗽,清除,传入,传出,相应肌群,呼吸肌、膈肌、,气管平滑肌,感受器,咳嗽中枢,（延髓）,咳嗽反射的,解剖学,基础,感受器,喉及支气管、,横膈、,胸膜、,食管、快反应适应牵张感受器、,无髓鞘,C,纤维,“,咳嗽中枢,”,传入神经纤维在脊髓整合，并传入咳嗽中枢,肌肉效应器,呼气肌、横膈、喉、支气管,SM,传入神经,同侧迷走神经,舌咽,横膈,支气管粘膜下层腺体,传出神经,横膈,&,脊髓神经,喉反神经,支气管树迷走神经,有效咳嗽所必备的条件,病理性咳嗽发病机制,咳嗽感受器受到过强机械、物理或化学刺激,咳嗽感受器敏感性增加,传道神经兴奋性增高,咳嗽中枢反应性增强,大脑皮层的控制性失衡（？）,咳嗽并发症,剧烈咳嗽产生：,300mmHg,以上的胸内压，,高达,28000cm/s,或,500,里,/,小时（,85,声速）的,气流速率,；,收缩压达,140 mmHg,（胸部正压时为,75 mmHg,）；,能量可达,1-25,焦耳。,以上效应可导致心血管，神经系统，胃肠道，泌尿生殖器，骨骼肌，胸廓和呼吸器官的多,种并发症。,患者常常因为咳嗽的并发症而就医,不舒服,失眠,生活方式,改变,声音嘶哑,肌肉骨,骼疼痛,多汗,不自在感,疲劳,尿失禁,98%,57%,45%,45%,43%,45%,42%,55%,39%,咳嗽与不适,咳嗽的分类（按照病程）,3,周,3-8,周,8,周,急性咳嗽,亚急性咳嗽,慢性咳嗽,国内外通常按照咳嗽的持续时间将咳嗽分为3类：,咳嗽的分类和原因,-,急性咳嗽,最常见的病因,普通感冒,其它病因急性支气管炎,急性鼻窦炎,过敏性鼻炎,慢性支气管炎急性发作,支气管哮喘,咳嗽的分类和原因,-,亚急性咳嗽,最常见原因,:,感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）,细菌性鼻窦炎,支气管哮喘等,慢性咳嗽,通常根据胸部X线检查有无异常分为二类,:,1.,初查,X,线胸片有明确病变者如肺炎、肺结核、肺癌等；,2.,胸部,X,线无明显异常,即通常所说的不明原因慢性咳嗽：,以咳嗽为主要或惟一症状,咳嗽时间,8,周,胸部,X,线检查无明显异常,不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）的定义,咳嗽症状持续,8,周以上,咳嗽是现有的主要症状,无咯血,有痰或无痰,胸部放射影象正常,无反复呼吸道感染疾病史,慢性,咳嗽的病因和治疗,慢性咳嗽的常见病因包括：,1.,咳嗽变异性哮喘（,cough variant asthma，,CVA,）；,2.,上气道咳嗽综合征,（upper airway cough,syndrome,，,UACS,），,又称鼻后滴流综合征（,postnasal drip syndrome,，,PNDS,）；,3.,胃食道反流性咳嗽（,gastroesophageal reflux-related,chronic cough,，,GERC,）；,4.,嗜酸粒细胞性支气管炎（,eosinophilic bronchitis,，,EB,）,;,5.,变异性咳嗽（,atoptic cough,，,AC,）。,慢性咳嗽的,其他,病因：,气管,-,支气管结核,慢性支气管炎,支气管扩张症,ACEI,诱发的咳嗽,心因性咳嗽,肺间质病变,心源性咳嗽,多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。,慎用全身性糖皮质激素。,1.CVA,定义：,CVA,是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无明显喘息,、气促等症状或体征,但有气道高反应性,。,诊断标准,:,慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽,;,支气管激发试验阳性或呼气峰流速,(PEF),昼夜变异率,20%;,支气管扩张剂治疗有效,;,排除其他原因引起的慢性咳嗽。,治疗原则,:,与哮喘治疗原则,相同。,大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加,受体激动剂即可,很少需要口服激素；,糖皮质激素治疗时间不少于,8,周；,抗白三烯受体拮抗剂治疗,CVA,可能有效，不推荐一线治疗。,预后：,治疗效果显著；,未经治疗者，约,1/3,1/2,患者进展为典型哮喘。,2.UACS/PNDS,定义,:,鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，,直接或间接刺激咳嗽感受器,，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS。,由于目前无法明确上呼吸道咳嗽感受器所致,，2006 年美国咳嗽诊治指南建议用UACS,替代,PNDS。,病因：,UACS,是引起慢性咳嗽最常见病因之一,，,除了鼻部疾病外，UACS,还常与咽喉部的疾病有关,，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、,咽喉部新生物,、慢性扁桃体炎等。,临床表现：,1.,症状：,咳嗽、咳痰,鼻塞、鼻腔分泌物增加；,频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感；,变应性鼻炎表现,;,鼻,鼻窦炎表现,;,咽炎：以咽痒、阵发性刺激性咳嗽,;,非变应性咽炎,:,常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。,2.,体征：,变应性鼻炎,:,鼻黏膜苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕,;,非变应性鼻炎：鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变,;,部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。,3.,辅助检查：,慢性鼻窦炎影像学表现,:,鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面。,诊断,:,发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽,;,鼻后滴流和,(,或),咽后壁黏液附着感,有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史,检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观,经针对性治疗后咳嗽缓解。,UACS/PNDS,涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状及体征差异较大，且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断；,注意有无合并下气道疾病、,GERC,等复合病因的情况。,治疗：,原则：依据导致,PNDs,的基础疾病而定,非变应性鼻炎和普通感冒：,治疗首选第一代抗组胺剂和减充血剂。,变应性鼻炎：,首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗；抗组胺药首选第二代抗,组胺药，必要时可加用白三烯受体拮抗剂；可短期鼻用或口服减充血剂。,细菌性鼻窦炎：,抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性、阴性及厌氧菌；急性,患者不少于,2,周；慢性患者酌情延长使用时间；长期低剂量大环内酯类,抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用,;,同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程,3,个月以上。第一代抗组胺剂,3,周,鼻用减充血剂,1,周。必要时手术。,3.GERC,定义,:,因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表,现，属于胃食管反流病（,GERD,）的一种特殊类型。,GERD,出现食管外,表现的相关机制有两种观点，一种是微吸入，另一种是食管,支气,管反射引起的气道神经源性炎症，两者均可引起气道高反应。,GERD,：,1.,非糜烂性反流病（,NERD,），又称内镜阴性反流病，占,50,80%,；,2.,糜烂性食管炎（,EE,）；,3.Barrett,食管（,BE,）。,诊断标准,:,慢性咳嗽,以白天咳嗽为主；,24h,食管,pH,值监测,Demeester,积分,12.70,（国内标准，欧美为,14.72,）,和,(,或,),反流与咳嗽症状相关概率（,SAP,）,75%,；,排除,CVA,、,EB,、,UACS,等疾病；,抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。,合并或以非酸反流为主的患者，可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。,临床表现：,典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但有不少患者以咳嗽为惟一的表现。,诊断性治疗：,对于没有食管,pH,值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者：,患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等；,患者伴有,GERC,症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等；,排除,CVA,、,EB,、,PNDs,等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳；,抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断,GERC,。,治疗,:,调整生活方式,:,减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食；,避免进食酸性、油腻食物及饮料；,避免饮用咖啡及吸烟；,高枕卧位,升高床头。,制酸药,:,时间要求,3,个月以上,一般需,2,4,周方显疗效。,质子泵抑制剂,(PPI),首选；,H2,受体拮抗剂,(,雷尼替丁或其他类似药物,),。,促胃动力药,胃粘膜保护剂,治疗胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染,手术治疗,：内科治疗失败的严重反流患者,可考虑。,4.EB,定义：,一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。,诊断标准,:,EB,临床表现缺乏特征性,部分表现类似,CVA,慢性刺激性咳嗽,多为干咳,无呼吸困难，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感；,X,线胸片正常；,肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF,日间变异率正常；,痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例,2.5%,；,排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病；,口服或吸入糖皮质激素有效。,治疗：,对糖皮质激素治疗反应良好,支气管扩张剂治疗无效,;,通常采用,ICS,治疗,丙酸倍氯米松,(,每次,250,500g),或等效剂量的其他糖皮质激素,每天,2,次,持续应用,4,周以上，推荐使用干粉吸入剂；,初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天,10,20mg,持续,3,7d,。,5.AC,诊断：,目前尚无公认的标准，以下标准供参考：,1.,慢性咳嗽，多为刺激性干咳；,2.,肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；,3.,具有下列指征之一：,有过敏性疾病史或过敏物质接触史；,变应原皮试阳性；,血清总,IgE,或特异性,IgE,增高；,咳嗽敏感性增高。,治疗：,抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（,3,7,天）口服糖皮质激素。,慢性咳嗽其他病因,气管,-,支气管结核,在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在国内并不罕见，主要症状为慢性咳嗽，甚至是惟一的临床表现。,X,线胸片无明显异常改,变，临床上极易误诊及漏诊。,诊断方法：,痰检；,肺部高分辨率,CT,；,支气管镜检查是确诊气管,-,支气管结核的主要手段。,慢性咳嗽其他病因,药物影响,许多药物可以引起咳嗽，例如常用的治疗高血压的药物，即血管紧张素转化酶抑制剂，如开博通、悦宁定、洛丁新等；胺碘酮、利尿剂等也可引起咳嗽。只要立即停药，咳嗽即可缓解。使用药物前应仔细阅读说明书。,ACEI,诱发的咳嗽：,发生率约在,10,30,，占慢性咳嗽病因的,1,3停药,4,周后咳嗽消失或明显减轻，可用,ARB,替代,ACEI,。,慢性咳嗽其他病因,心因性咳嗽,心因性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起。又称为习惯性咳嗽、心理性咳嗽。,日间咳嗽，夜间无咳嗽，且咳嗽伴有犬吠或雁鸣的特点；,伴焦虑症状；,无器质性病变,心理性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有其它可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽,慢性咳嗽其他病因,反复呼吸道感染的原发疾病,原发性纤毛活动不良综合症,原发性免疫缺陷病,先天性畸形,（,1,）气道及肺畸形,（,2,）心脏先天畸形,囊性纤维化（,CF,）,慢性咳嗽其他病因,吸入性肺炎,常见有 神经功能障碍,气管食管瘘,胃食道返流,慢性咳嗽其他病因气道内阻塞和气道外压迫,气道内阻塞有支气管异物,结核性肉芽肿,干酪物质阻塞,气道外压迫有肿大淋巴结,(,结核,肿瘤,),纵隔肺气肿、纵隔移位、,胸腔疾病,重视病史，,包括服药史，耳鼻咽喉和消化系统检查史；,根据病史选择有关检查，,检查由简单到复杂；,先常见病，后少见病；,诊断和治疗应同步或顺序进行；,条件不具备时，根据临床特征和发病比例进行,诊断性治疗；,部分有效应考虑,咳嗽病因的多元性。,慢性,咳嗽病因诊断程序,初诊,患者主要因咳嗽，伴有或不,伴咳痰、发热等症状求医,临床评估,咳嗽已持续多,长时间？,咳嗽时间,3,周,咳嗽时间,3,8,周,咳嗽时间,8,周,急性咳嗽,感冒,急性支气管炎,急性鼻窦炎,过敏性鼻炎,支气管哮喘,亚急性咳嗽,感冒后咳嗽,(,感染后咳嗽,),细菌性鼻窦炎,支气管哮喘,X,线胸片检查,有明确病变,肺炎,肺结核,肺癌,慢性阻塞性肺疾病,其它,无明确病变,咳嗽变异型哮喘,上气道咳嗽综合征,嗜,酸粒细胞性支气管炎,胃食管返流性咳嗽,支气管扩张,支气管内膜结核,变应性咳嗽,心因性,咳嗽,咳嗽病因诊断流程,咳嗽的治疗,对因治疗,针对某一特殊疾病的病因或病理机制进行治疗,对症治疗,若经对因治疗后咳嗽未减轻，则须采用药物治疗,针对咳嗽时痰液的量、粘稠度等采用相应的祛痰药治疗,咳嗽的治疗,包括两类：,镇咳疗法：,控制和消除咳嗽,祛痰止,咳疗法：,化痰止咳,镇 咳 疗 法,特异性止咳：,依据病因采取的止咳措施。,非特异性止咳：,改变粘液纤毛清除功能,增高传入冲动的阈值；,提高咳嗽中枢的阈值；,提高传出冲动的阈值；,降低呼吸肌收缩强度。,镇咳药物的应用指征,存在咳嗽的并发症，或潜在高度危险,严重咯血,阵发性剧烈干咳，影响休息和睡眠,“精神性”咳嗽，阻断咳嗽同期以减轻气道水肿和炎症,等待特异治疗发挥作用期间,减少某些特殊操作（气管镜、气管插管）或外科手术的危险,脑水肿,频繁咳嗽对抗呼吸机,镇咳药的分类,镇咳药物,中枢性镇咳药：,直接作用于大脑内的“咳嗽中枢”，发挥镇咳作用,外周性镇咳药：,通过抑制咳嗽产生的外周环节，发挥镇咳作用。如,那可丁,非依赖性中枢性镇咳药：,如右美沙芬,依赖性中枢性镇咳药：,如可待因,常用的镇咳药成份,药物名称,作用机制,镇咳效果,不良反应,可待因,抑制咳嗽中枢,强大,长期用，有成瘾性、呼吸抑制、胃肠道反应便秘、,右美沙芬,抑制咳嗽中枢,与可待因相当或略强,不良反应少，无成瘾性,喷托维林（咳必清）,抑制咳嗽中枢,约为可待因的,1/3,具有阿托品样作用，胃肠道反应,苯佐那酯（退咳）,外周镇咳药,弱于可待因起效慢,恶心、嗜睡、皮疹等,祛痰药的分类,祛痰药物,粘液分泌促进药：,增加呼吸道腺体分泌，稀释痰液,粘痰溶解药：,直接降解粘痰中的粘性成分，降低粘滞性，使痰液变稀,刺激性祛痰药：,如桉叶油,恶心性祛痰药：,如愈创木酚甘油醚,支气管激发试验,（,bronchial provocation test,）,通过某些刺激，诱发气道收缩反应的测定方法,气道缩窄程度的测量：气道管径,常借助肺功能指标的改变来判定支气管缩窄的程度,气道阻力,(Raw)1/,半径,4,，如：,Raw,气体流速,(Flow)1/Raw,，如：,FEV1,、,PEF,支气管激发试验的分类,刺激因素,：,刺激方法,：,作用原理,：,药物激发（心得安、,His,、,Ach,、,LTD4,）,生物激发（尘螨）,物理激发（运动、冷空气）,非吸入型激发,吸入型激发,直接支气管激发试验（,His,、,Ach,）,间接支气管激发试验（,HS,、运动、,AMP,）,常用的支气管激发试验刺激原,非特异性刺激物,药物：,乙酰甲胆碱,甲酰胆碱,心得安,介质：,组织胺,前列腺素,F2,白三烯,D4,一般刺激物：,冷空气,SO,2,HCl,10%KCl,蒸馏水，高、低渗盐水,运动，过度通气,特异性抗原,吸入性抗原：,尘螨,花粉,动物毛,霉菌,豚草,职业性抗原：,西方红杉木,松香,蚕丝,甲苯二异氰酸盐,诱发剂溶液配制及储备,稀释液：生理盐水,原液配制（最高浓度）：,如,5%,组胺,5%,乙酰胆硷,1,：,20,抗原,按需稀释，常为加倍稀释,储备（原液）：,5%,组胺,低温（,4,）,避光，可保存一周,5%,乙酰胆碱,低温（,4,），可保存二周,抗原,1,：,20,，低温（,4,），可保存一年,稀释液：低温（,4,）可保存一周,吸 入 方 法,Chai,氏“标准”测定法,Hargreave,氏连续潮气吸入法,漳岛任的,Astograph,法,简易手捏式雾化吸入法,支气管激发试验,程序,Yan,氏简易手捏式雾化吸入法,手捏式雾化器,从残气位开始缓慢深吸气,吸气开始后同步手动喷给激发药物,吸气至肺总量位后屏气,3,秒,吸入后,60,秒测定肺功能,当,FEV1,下降大于,20,基础值为阳性,简易手捏式雾化吸入法吸入装置,支气管激发,结果定性判断,支气管激发,结果定量判断,支气管激发试验,报告,5,58,支气管激发试验适应症,支气管激发试验禁忌症,支气管激发试验并发症,支气管激发试验影响因素,及停用时,间,支气管激发试验,的安全性,呼出气一氧化氮检测,气道炎症的监测方法,气道炎症性疾病检查手段的发展,呼出气一氧化氮（,FENO,）,呼出气一氧化氮（,FENO,）,FENO,在呼吸系统疾病的应用,慢性咳嗽与,FENO,FENO,在测试中的注意事项,FENO,在测试中的注意事项,呼出气一氧化氮测试试验指标,谢谢！,