慢性阻塞性肺疾病的机械通气.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,与机械通气有关的病理生理,呼吸后负荷增加及呼吸动力降低,气道阻力增加,肺弹性回缩力降低,呼气气流受限（,expiratory flow limitation,）,动态肺过度充气（,DPH）,内源性呼气末正压（,PEEPi）,PEEPi,产生的机制,等压点学说,内源性呼气末正压,（,PEEPi）,在肺的弹性回缩下导致呼气末肺泡内呈正压，称为,PEEPi。,PEEPi,的存在说明呼气末肺容积未能回到正常,FRC,状态，即存在动态肺过度充气（,DPH）。,PEEPi,的影响因素,呼气阻力增加,肺顺应性增加,通气量过大,呼气时间不足,呼气肌的作用,PEEPi,的类型,伴有肺过度充气但,无,气流受限的,PEEPi,伴有肺过度充气和气流受限的,PEEPi,COPD,患者属于后者,PEEPi,对气道压的影响,呼气末阻断法测定,PEEPi,PEEPi,阻断,食道球囊法测定,PEEPi,Flow,Vol,Paw,Pes,与机械通气有关的病理生理,呼吸肌疲劳,负荷增加：后负荷（呼吸力学负荷）,前负荷（代谢负荷）,肌肉初长改变,代谢因素：缺氧、电解质、酸中毒等,能量供应不足,往往复合存在导致呼吸衰竭,与机械通气有关的病理生理,呼吸后负荷增,呼气气流受限,呼吸肌疲劳,通气衰竭,机械通气的治疗作用,替代呼吸肌作功，减少呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳,增加肺泡通气量，排出潴留的,CO2,人工气道建立可以有效引流痰液,COPD,患者机械通气的实施,急性加重期,有创通气,无创通气,稳定期（家庭康复）,有创通气的应用指征,宜尽早施行机械通气，指征相对放宽,参考指标,患者的一般情况：神志,呼吸形式变化：呼吸频率，节律，潮气量,气体交换指标：,PaO,2,，PaCO,2，,pH,排痰能力,有创通气的应用指征,严重意识障碍，如昏睡，昏迷或谵妄；,呼吸或心跳停止；,呼吸抑制（,RR8,次/分）或严重呼吸困难（,RR40,次/分）。,pH7.20，,且治疗中,PaCO,2,进行性上升，或低氧难以纠正（充分氧疗,PaO,2,50mmHg）；,通气方式的选择及参数调节,原则：,帮助而不是替代,早期：控制通气为主,后期：辅助通气为主,通气模式：,SIMV，PSV，SIMV+PSV，,BIPAP，PAV,等,通气参数调节原则,保证基本通气及氧合即可，不可操之过急,尽量降低气道压，保证充分呼气：,低通气，慢频率，长呼气,潮气量（,VT）：68ml/kg,通气频率（,F）：12-20,次/分,吸呼比（,I/E）：1/31/2,通气参数调节原则：,PEEP,的调节,上机早期与中后期的作用不同,PEEPi,的80,控制通气：,PEEPi 10.5,2.3,cmH2O,PEEP 68cmH2O,辅助通气：,PEEPi 7.7,1.4,cmH2O,PEEP 46cmH2O,通气参数的调节原则,气道峰压：一般宜小于3540,cmH2O,压力支持水平：1030,cmH2O,同步触发灵敏度,：,流量触发问题与假触发,气流波形：减速波可降低气道峰压,呼吸机与自主呼吸的对抗的处理,积极寻找原因最为重要,患者因素：除做好解释工作外，各种病情变化是常见原因，应通过查体和必要的辅助检查进行鉴别。,呼吸机、呼吸管路因素：如为呼吸机故障，应以简易呼吸器代替呼吸机；呼吸管路原因：如管路脱开、插管移位和痰痂形成等。,呼吸模式和参数设置不当：调整呼吸频率，使用同步触发，改用,IMV，,加用,PEEP，,等。,必要时可使用镇静或肌松剂。,人工气道管理,吸入气体的加温加湿问题,吸痰,雾化吸入,气管内滴入,气囊充放气,呼吸机管道管理,通气效果的观察和反馈调节,体征变化,血气监测,通气力学,胸片,气体代谢分析,肺循环血流动力学监测,有关推算指标,监测及反馈调节目标：气管导管位置正确,通气、氧合改善,呼吸循环协调,上机后床边必须随时有医护人员,呼吸机的撤离,积极创造撤机条件,准确把握撤机时机,实施一个平衡过渡的技术方案,T,管，,IMV，PSV，SIMVPSV,肺部感染控制窗的概念,PIC,窗,“出现,PIC,窗”时患者痰液引流问题已得到较好解决，但仍存在呼吸肌疲劳,COPD,病人机械通气的撤离,有创与无创序贯性机械通气策略,有创与无创性机械通气序贯治疗对降低,VAP,发生率的意义,有创与无创序贯通气治疗,COPD,合并感染所致呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究,中华医学会呼吸病学分会,ICU,与,临床呼吸生理学组,试验流程,经选择的,COPD,急性发作插管患者,积极抗感染，,有创机械通气,序贯撤机组,常规撤机组,撤机标准,撤机,随访6个月,出现,达到,PIC,窗,不出现,排除,备选,随机分组,有创与无创通气序贯治疗,COPD,例数,有创天数,总通气,天 数,VAP,次数,住院,天数,住,ICU,天 数,死亡,序贯组,(,n=47),6.4,13.3,0.06,23,12,1,对照组,(,n=43),11.3,11.1,0.3,25,157,P,值,0.05,0.05,0.05,45mmHg,入住普通病区者,随机分配到,标准治疗组（,A,组）,标准治疗组+,NPPV,治疗组（,B,组）,入选病人的基础情况,pH,值,PaCO2,PaO2,标准治疗组,7.3510.058,64.912.0,56.319.0,NPPV,组,7.3410.055,66.213.2,59.621.6,P,值,0.120,0.330,0.133,气管插管率(%),(26/171),(8/171),住院死亡率(%),(12/171),(7/171),经鼻/面罩通气的并发症,明显腹胀,23.4%,（,40/171,）,局部皮肤压伤,15.8%,（,27/171,）,鼻炎,1.8%,（,3/171,）,误吸,1.2,（,2/171,）,面罩漏气明显影响通气效果的比率为,29.8%,（,51/171,）,无并发症的相关死亡发生。,稳定期,COPD,使用,NPPV,Rossi A.Noninvasive ventilation has,NOT,been shown to be ineffective in stable COPD.Am J Respir Crit Care Med;2000,161:688-689.,Hill NS.Noninvasive ventilation has been shown to be ineffective in stable COPD.Am J Respir Crit Care Med;2000,161:689-690.,稳定期,COPD,使用,NPPV,的指征,目前推荐：具有明显的症状（如疲劳感、呼吸困难、头痛等），并且具备以下条件之一者：,PaCO,2,55mmHg；,PaCO,2,介于5055,mmHg，,并具有氧饱和度下降（吸氧2,L/min,时,SpO288，,持续时间超过5分钟）；,PaCO,2,介于5055,mmHg，,并因高碳酸血症性呼吸衰竭而住院，每年超过2次。,无创正压通气的操作技术,NIPPV,呼吸机及各配件的功能与连接,病人的选择和依从性的判断,病人的教育,呼吸机与病人的连接,通气模式的选择与参数的调节,给氧方法和氧浓度的调控,温湿化问题,床边护理和监护,并发症的防止,无创通气的停用和撤离,