第四节肺炎喘嗽.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,【目的要求】,熟悉,肺炎喘嗽的发病特点及特征。,熟悉,肺炎喘嗽的病因病机。,掌握,肺炎喘嗽的诊断要点与辨证论治。,掌握,肺炎喘嗽的急症处理。,【概 述】,定义：,临床以,发热，咳嗽，痰壅、喘促(气急)，鼻煽,为主要症状。,重者可见张口抬肩，呼吸困难，面色苍白，口唇青紫等症。,热、咳、痰、喘（急）、煽,病名渊源,命名首见于清代-谢玉琼,麻科活人全书,清代以前，关于小儿肺炎喘嗽的症状描,写多散在于肺胀、马脾风各章节中,西医病名,相当于西医“小儿肺炎”，包括支气管肺炎、大叶性肺炎、毛细支气管炎等,发病特点：,年 龄：,婴幼儿多发,季 节：,冬春,缓 急：,发病较急，有的来势凶猛，迅速出现,心阳虚衰，内陷厥阴的变证。,预 后：,年长儿患肺炎并发症较少，预后好，,婴幼儿重症肺炎则病死率较高。,小儿常见病,多发病,住院第一位,发展中国家小儿,死亡原因第一位,（世界卫生组织（,WHO）,的统计数据 表明,小儿肺炎占5岁以下小儿死亡数 的1/3-1/4）,小儿肺炎的分类,病理分类,病因分类,病程分类,病情分类,临床表现典型与否分类,发生肺炎的地区进行分类,按解剖部位分为,支气管肺炎,大叶性肺炎,间质性肺炎等,病理分类,细菌性肺炎,病毒性肺炎,支原体肺炎,衣原体肺炎,真菌性肺炎,原虫性肺炎,按病因分类,感染性肺炎非感染性肺炎,3.病程分类,急 性,(l月以内),迁延性,(l3月),慢 性,(3月以上),4.病情分类,轻症,呼吸系统症状为主，无全身中毒症状,重症,呼吸系统+其他系统+全身中毒症状明显,5.,按临床表现典型与否分类,典型性肺炎(Typical Pneumonia),非典型性肺炎(Atypical Pneumonia),按发生肺炎的地区分类,社区获得性肺炎,（,Community Acquired Pneumonia,CAP),院内获得性肺炎,（,Hospital Acquired Pneumonia,HAP),另外，新生儿患肺炎则称之为新生儿肺炎,。,病原体,最常为细菌和病毒，也可由病毒细菌“混合感染”,发达国家小儿肺炎病原以病毒为主,发展中国家则以细菌为主,细菌:,以肺炎链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、葡,萄球菌等,病毒:,呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些,柯萨奇病毒等,肺炎支原体及衣原体,易感因素,肺组织发育不建全,免疫功能低下,诱 因,气候突变、护理不当、通风不良,某些疾病因素,(,先天性心脏病、佝偻病、营养不良,),以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。,肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更为广泛。,管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张,不同病原肺炎的病理改变亦不同,细菌性肺炎以肺实质受累为主,病毒性肺炎则以间质受累为主,病 理,病理生理,主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍,导致缺氧和二氧化碳潴留，从而造成一系列病理生理改变,病原体,支气管黏膜充血、水肿,管腔狭窄,甚至闭塞,肺气肿、肺不张,换气功能障碍,呼吸功能不全、酸碱失衡、循环系统改变、神经系统改变、消化系统改变,缺氧，二氧化碳潴留,通气功能障碍,毒血症,毒素,肺泡壁充血水肿，,肺泡内充满炎性渗出物,【临床诊断】,诊断要点,一、临床表现：,l.轻,热,、,咳,、,痰,、喘、煽,2.严重：喘促，烦躁不宁，苍白，,发绀,（呼衰）,3.,初生儿,:不乳，精神萎靡，口吐白沫,二、体征：,呼吸增快,鼻翼扇动和三凹征,发绀,固定中,细湿罗音,，,血常规：WBC 增高、N增高-提示细菌感染,WBC正常或降低、L增高-提示病毒感染,C反应蛋白（CRP）,外周血检查,实验室检查,细菌学检查：细菌培养、涂片,病毒学检查：,病毒分离与血清学试验,快速诊断,检测抗原,检测抗体,分子生物学技术,病原学检查,其他病原学检测:,肺炎支原体（MP）,冷凝集试验,特异性诊断,衣原体,CT、CP,病原学检查,早期肺纹理增强，透光度减低,大小不等的点状或小斑片状影,大片状阴影，甚至波及节段,肺气肿、肺不张,脓胸、脓气胸、肺大疱,X线检查,正常胸片,支气管肺炎,大叶性肺炎,正常胸片,局部胸膜粘连,间质性肺炎,正常胸片,脓胸（empyema):病变累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱。,脓气胸(pyopneumothrorax):肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸。,肺大疱(pneumatocele):细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱；,其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。,并发症,脓气胸,肺脓肿,【鉴别诊断】,急性支气管炎,支气管异物,【辨证论治】,1辨证要点,邪热闭肺,是肺炎喘嗽的基本病机,“热、咳、痰、喘、煽”,是典型的症状,2治疗原则,开肺化痰，止咳平喘,首先要区分常证还是变证？,然后区分实证、虚证？表证、里证？,热,咳,痰,喘,煽,风寒闭肺,风热闭肺,痰热闭肺,毒热闭肺,肺脾气虚,阴虚肺热,发热恶寒、无汗 呛咳 痰白而稀 气急无喘,发热恶风 咳嗽 痰稠粘或黄 气急微喘,高热 咳嗽 痰鸣 气急 鼻煽,发热烦躁 咳嗽 痰鸣吐痰涎 气急鼻煽呼困,高热持续 咳嗽剧烈 痰少 气急鼻煽喘憋+伤阴,低热 咳嗽无力 痰+肺脾虚,低热盗汗 干咳 无痰+阴虚,证 型,风热闭肺,风寒闭肺,痰热闭肺,毒热闭肺,主 证,热、咳、喘、扇、湿罗音,证 候,要 点,风热外感,风寒外感,痰盛、热盛,热极为毒，热象更重,治 法,辛凉宣肺、清热化痰,辛温宣肺，化痰止咳,清热宣肺、涤痰定喘、严防变证,清热解毒、泻肺开闭、严防变证,方 药,银翘散合麻杏石甘汤,华盖散,五虎汤合葶苈大枣泻肺汤,黄连解毒汤,常证1,“,麻黄,乃肺经专药,故肺病多用之”,本草纲目,“非,麻黄,不足以开肺窍”,幼幼集成,麻黄、杏仁、石膏、甘草,风寒闭肺,风热闭肺,痰热闭肺,华盖散加减,银翘散合,麻杏石甘汤加减,五虎汤合葶苈,大枣泻肺汤加减,黄连解毒汤,合三拗汤加减,毒热闭肺,去-石膏 加-辛温,加-细茶 亭历、大枣,加-辛凉,加-解毒,证 型,正虚邪恋,阴虚肺热,肺脾气虚,主 证,好转,证候要点,肺阴受损、余热未清,肺脾气虚,治 法,养阴清肺，润肺止咳,补肺健脾，益气化痰,代 表 方,沙参麦冬汤合泻白散,人参五味子汤,或六君汤、参苓白术散,常证2,变 证,证 型,心阳虚衰,（肺炎心衰）,邪陷厥阴,（肺炎合并中毒性,脑病，脑水肿）,证候要点,突见循环系统见症,突见神昏、牙关紧闭、四肢抽搐、,口唇青紫、谵语,治 法,温补心阳、救逆固脱,平肝熄风、清心开窍,代 表 方,参附龙牡救逆汤,或参附汤,羚角钩藤汤合,牛黄清心丸,治疗重在预防，早发现早治疗,加活血之品,并配合西医抢救,主要病理机制？,血瘀、阳虚,肺炎：血瘀：,阳虚：舌脉：,温补心阳，救逆固脱,参附龙牡救逆汤加减,参附注射液 生脉注射液,丹参注射液,心阳虚衰,肺炎合并心衰的诊断要点,肺炎合并心衰:,一大二快三突然，再加心低奔马律，还有尿少与浮肿,一大:,肝脏大;,二快:,心率快,呼吸快;,三突然;,突然极度烦躁;突然面色苍白或青紫;突然尿量减少,颜面浮肿.,治疗原则,镇静、吸氧、强心、利尿、扩血管,强心,西地兰：,洋地化量,2,岁,0.02-0.03mg/kg,首次用化量的,1/2,。余量分,2,次，,4,6,小时,1,次,利尿,呋塞米（速尿）1mg/kg，稀释成2mg/ml，510分钟缓慢静脉推注，必要时812小时可重复。,血管活性药物,多巴胺，每次用10mg，以5%葡萄糖注射液100ml稀释，开始以每分钟1015滴速度滴入，根据需要调节滴速，一般不超过每分钟30g/kg。血压正常者可予多巴胺5g/kg.min,静脉滴注维持。,平肝熄风，清心开窍,羚角钩藤汤合,牛黄清心丸加减,神昏谵语 四肢抽动,壮热烦躁 口噤项强,牛黄清心丸 紫雪丹 醒脑静,止惊、脱水、降温邪陷厥阴,综合治疗,控制炎症,改善肺通气功能,防止并发症,对症支持,西医,治疗原则,一般治疗,室内空气要流通,温度1820,湿度60%为宜,给予营养丰富的饮食,经常变换体位,注意隔离,水和电解质的补充,病毒感染：,无特效抗病毒药,常用的有三氮唑核苷、干扰素,控制感染,细菌感染,抗生素治疗原则,根据病原菌选用敏感药物,选用的药物在肺组织中应有较高的浓度,早期用药,联合用药,足量、足疗程,根据不同病原选择抗生素,肺炎链球菌,金黄色葡萄球菌,流感嗜血杆菌,大肠杆菌和肺炎杆菌,卡他莫拉菌,肺炎支原体和衣原体,常用抗生素,：青霉素类,头孢类,大环内酯类,抗生素疗程：,普通细菌：,12周或体温正常后57天，,或临床症状、体征消失后3天；,金黄色葡萄球菌：,体温正常后23周，总疗程6周；,肺炎支原体:,23周。,细菌,抗生素,疗程,G,+,球菌,青霉素类，一、二代头胞菌素,710天,G,-,杆菌,二、三代头胞菌素,12周,金黄色葡萄球菌,半合成青霉素，无效用万古霉素,46周,肺炎支原体,大环内酯类,23周,抗生素的选用,适应证：1.中毒症状明显,2.严重喘憋或呼吸衰竭,3.伴有脑水肿、中毒性脑病,4.合并感染中毒性休克,5.胸膜渗出,肾上腺皮质激素的应用,几种不同病原体所致肺炎的特点,呼吸道合胞病毒肺炎,腺病毒肺炎,金黄色葡萄球菌肺炎,革兰阴性杆菌肺炎,肺炎支原体肺炎,衣原体肺炎,呼吸道合胞病毒肺炎,（Respiratory Syncytial Virus Pneumonia）,临床特点：,（1）1岁以内尤以6个月内的小婴儿常见,（2）小儿病毒性肺炎第一位,（3）咳嗽、阵发性喘憋,伴有两肺广泛的喘鸣音,重症：呼衰、心衰、窒息，先心患儿病死率高,X线检查：肺炎、毛细支气管炎,治疗：举例？,金黄色葡萄球菌肺炎,(Staphylococcal Aureus Pneumonia),病原为金黄色葡萄球菌，简称金葡菌。,病理改变以肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓肿形成为特点。,临床特点为起病急、病情严重、进展快，全身中毒症状明显。,X线检查：病变发展迅速，甚至数小时内可出现小脓肿、肺大疱或胸腔积液,金葡菌肺炎示意图,金黄色葡萄球菌肺炎X线表现,革兰阴性杆菌肺炎,（Gram-negative bacillary pneumonia,GNBP）,革兰阴性杆菌肺炎的病情较重，治疗困难，预后较差。,病理改变以肺内浸润、实变、出血性坏死为主,病情呈亚急性,肺部,X,线改变多种多样,支原体肺炎,临床表现：,发热：咳嗽：,肺部阴影：,可呈片状、云雾状、网状，,粟粒状或间质性浸润。,病原学检查：,支原体检查,支原体肺炎的治疗,红霉素，阿奇霉素治疗有效,用法:,10mg/kg.d,浓度为1.02.0mg/ml静脉滴注，滴注时间不少于60分钟,疗程：,临床不统一,