血液透析患者常见问题解惑.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,北京军区北戴河疗养院血液净化中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,北京军区北戴河疗养院血液净化中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,北京军区北戴河疗养院血液净化中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,北京军区北戴河疗养院血液净化中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,北京军区北戴河疗养院血液净化中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,北京军区北戴河疗养院血液净化中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,北京军区北戴河疗养院血液净化中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,北京军区北戴河疗养院血液净化中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,前言,新进入透析的患者,:,对透析认识不太清楚，提一些看似很基础的问题,长期透析的老患者,:,其并发症得不到解决，试图找到问题的答案；,其他：,一些非常个体化的问题。,前言,本演讲的目的：,加深对透析治疗的认识；,延长存活时间；,提高生活质量；,回归社会演讲提纲,血液透析基础知识篇,第一部分,血液透析是利用透析器等体外循环装置进行的。,将病人的血液与含有一定化学成分的透析液同时引入透析器中，隔着半透膜进行透析。,排除代谢产物、净化血液和补充必要的物质，从而起到人工肾脏的作用。,血液透析是怎么回事？,弥散,对流,血液透析是怎么回事？,终末期肾损害情况下，肾脏排泄代谢产物和水的能力下降；,会导致临床上一系列的临床症状，如高血压、水肿、恶心、呕吐等；,血液透析相当于帮助肾脏完成上述工作；,属于替代治疗手段。,为什么尿毒症患者要接受透析治疗？,正常的肾脏,血液透析,为什么尿毒症患者要接受透析治疗？,我应该做透析还是做肾移植？,血液透析的优缺点,我应该做透析还是做肾移植？,肾移植的优缺点,血液透析能够维持多长时间？,如果上天给了你,100,年的生命，我们搞血液净化的医务人员有责任不让你在,99,岁之前离去。,季大玺,我应该透几次合适？,涉及到透析充分性的问题,一般情况下每周,3,次,部分尿量比较多、一般情况良好、血压控制良好的患者，可,2,次,/,周或,5,次,/2,周。,我应该脱多少水？,这个问题涉及到了“干体重”的概念。透析患者的干体重指的是体内没有多余的水分同时又不缺水的体重。干体重不是一成不变的，可随病情变化发生改变。我们临床上更多的情况是过高估计干体重，脱水量往往定的不够。但也有饮食改善之后，干体重升高的情况，这种情况下，还按照原来的体重脱水的话，就显得有点过了。可能会出现一些不适症状，如透析后乏力、食欲减退等等。,对于每周三次的患者，每次体重的增长一般是干体重的,5-7%,，比如，,60,公斤的患者，体重上涨不能超过,3-4kg,。如果高于这个数字，说明体重上涨过快，饮水控制不佳，容易出现各种并发症。更为简单的计算是每天不能涨水超过,1kg,。,透析后是不是尿量越来越少？,不一定。只要临床情况允许，很多尿量足够的患者（有一定的残余肾功能），在透析中可以不脱水或者很少量的脱水。,这种情况下，尿量一般不会出现减少的情况。但是，如果随着病情的加重，尿量也有可能逐渐减少的，这种情况下，就需要考虑开始进行脱水治疗了。,我还有尿，为什么还要脱水？,部分患者尿量还比较多，但是合并有其他不适，如不能控制的高血压、睡眠欠佳、呼吸困难甚至咳嗽等等。这都提示虽然有尿，但是尿量不足以把体内多余的水分都排除出去。因此也需要适当脱水。,实际上，这种情况就是属于过高估计干体重的情况。,血液透析滤过是怎么回事？,血液灌流是怎么回事？,血液透析并发症篇,第二部分,血压高控制不下来怎么办？,病,因,水分,和盐分控制,不良,，,摄,入,过多,，血容量异常增多,（容量因素，最重要）,RAS,系统活跃,透析中,钠,浓度高,精神因素,，,如,兴奋、焦虑、,愤怒,等,其他因素,血压高控制不下来怎么办？,治疗原则,严格控制水钠平衡，真正达到干体重,使用,RAS,系统阻断剂（洛汀新、代文等）,镇静治疗，改善睡眠,其他降压药物使用，如,阻滞剂（倍他乐克）、,阻滞剂类（特拉唑嗪）,排除其他引发高血压的因素，如肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等,透析中低血压怎么办？,透析中收缩压下降,20mmHg,或平均动脉压降低,10mmHg,以上，并有低血压症状,发生率,2560%,紧急处理,采取头低位,停止超滤,补充生理盐水、或甘露醇、或白蛋白溶液,改变治疗模式,透析中低血压怎么办？,预防措施：,严格控制干体重，,重新评估干体重，,适当延长透析时间，,增加透析次数，,调整透析液的钠离子浓度，,补充肉碱（左卡尼汀）。,长期低血压的患者可服用,盐酸米多君,治疗。,透析后出血是怎么回事？,与尿毒症基础病变有关,使用肝素等抗凝剂助长了出血倾向,主要原因,血小板质量下降,高血压,预防措施及紧急处理,减少肝素用量,，,换,用小分子肝素或,无肝素,透析。,硫酸鱼精蛋白与肝素中和,止血,透析管路里有血块是怎么回事？,抗凝剂用法用量不当,血流速度过慢,血球压积过高,超滤率过高,透析中输血、血制品或脂肪乳剂,透析通路再循环过大,使用管路中补液壶,引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍流）,透析管路里有血块是怎么回事？,轻度凝血,追加抗凝剂用量,调高血流速度,重度凝血,需立即回血,透析中经常抽筋是怎么回事？,多出现在每次透析的中后期,发生率,5,%,25%,寻找诱因,处理关键,透析低血压,低血容量,超滤速度过快,应用低钠透析液治疗 等,透析中经常抽筋是怎么回事？,治疗,快速输注生理盐水、高渗葡萄糖或甘露醇,外力挤压按摩,预防,防止透析低血压发生,控制透析间期体重增长,5%,适当提高透析液钠浓度,积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症,加强肌肉锻炼,血液透析护理篇,第三部分,为什么要在脖子上插根管子？,人体自身血管不能满足透析的需要,在没有动静脉内瘘或者其他血管通路的情况下，应该进行中心静脉导管的置管。,首选位置颈内静脉,其他选择包括锁骨下静脉和股静脉。,为什么我的插管有时流量不够？,中心静脉导管在体内置管时间，颈内静脉一般不超过,1,个月，股静脉一般不超过,1,周。,但往往置管时间会延长,增加了导管合并问题的可能。,即使我们所谓的“长期管”也有可能在其近心端出现管腔内的血栓形成以及,纤维蛋白鞘,。,可以使用尿激酶溶栓治疗，一般情况下会有效，,如果仍不能纠正，就得考虑更换导管了。,插管患者发烧、寒战怎么办？,中心静脉导管相关感染是比较常见的合并症。,若透析中出现发烧、寒战、高热等症状，则高度提示已经出现了中心静脉导管的感染（,CRBSI,）。,处理原则：,进行血培养,+,药敏试验，明确感染的细菌及敏感药物；,实验性的使用抗生素治疗，据统计，,CRBSI,中至少,60-70%,是金黄色葡萄球菌感染，因此，可实验性的使用一些针对金葡菌敏感的抗生素；抗生素封管；,必要时更换导管或拔管。,瘘做完一个月了，为什么不能用？,动静脉内瘘术后有一段时间的成熟期：,美国,K-DOQI,指南的建议是内瘘术后至少,3,个月之后再使用；,由于我们的患者做瘘时间过晚，因此，一般的建议是至少,1,个月之后使用。,并非所有的患者术后,1,个月都能使用。,常见的影响因素包括女性、糖尿病、高脂血症等等。,若静脉过细，则术后有可能很长时间都不能进行穿刺。术后可以通过扎止血带后握拳动作进行锻炼，以促进内瘘的成熟。,做完瘘在家要注意些什么？,术后,3,日可进行局部锻炼，促使瘘管成熟。方法：手握橡皮握力圈，每日,3-4,次，每次,10,分钟；也可用手、止血带或血压袖带在吻合口上方（如上臂），轻轻加压至静脉中度扩张，每,15-20,分钟松开一次，每天可重复,3,次。,术后,5-7,日内，应保持术侧肢体干净，避免潮湿，以防伤口感染；若发现有渗血不止、疼痛难忍时，立即与医生联系，及时处理。,做完瘘在家要注意些什么？,学会判断内瘘是否通畅的方法，即将非手术手触摸术侧的静脉处，若扪及震颤，或听到血管杂音，则提示通畅。否则，应立即和医生联系，及时再通。,内瘘术后早期，应尽量穿袖口宽松内衣，抬高术侧肢体，促进血液回流，减轻肢体肿胀。避免患侧肢体受压，不要穿紧袖衣服、不可带手表、不可测血压不可负重，不能用内瘘静脉注射或输液。,我的做瘘部位为什么会起一个包？,我的做瘘部位为什么会起一个包？,假性动脉瘤是长期反复在同一部位穿刺刺激血管造成的。,有利有弊，但弊大于利。,唯一的好处是穿刺时成功率很高，疼痛感较轻。,弊端在于有可能造成严重出血或者感染的并发症。,我的做瘘部位为什么会起一个包？,重在预防：,避免反复同一个针眼进针，,采用纽扣式或绳梯式穿刺法，,在几个针眼轮流穿刺。,已经形成了假性动脉瘤，,如果没有特殊不适，无需特殊处理；,如果局部疼痛，可使用护腕局部加压处理；,如果出现感染或者其他严重的并发症，则需要手术处理。,血液透析饮食篇,第四部分,血液透析患者饮食应该注意些什么？,首先要重视液体量的控制，不仅仅是水要控制，汤、粥、饮料等等都要控制，这样才不至于透析期间体重增长过多；,钾的摄入要控制，严重的高血钾是可能导致心脏停跳的，这是非常严重的并发症；,长期透析的患者还得重视限制磷的摄入；,高血压的患者的控制盐的摄入。,我应该喝多少水？,每天总的饮水量应该是尿量,+500ml,。,比如，,24,小时尿量,1000ml,左右，则每天的饮水量可以控制在,1500ml,左右,注意：这个数字是包括了各种饮料、汤、奶等等。,高钾的食物有哪些？,饮料类：咖啡、茶、运动饮料、果汁、鸡精；,中药类：人参、枸杞、冬虫夏草；,水果类：香蕉、橘子、草莓、哈密瓜、梨、柿子、菠萝、火龙果、苹果、桂圆、荔枝、板栗等；,蔬菜类：香菇、空心菜、菠菜、榨菜、笋干、紫菜、木耳等。,蔬菜在烹调前用开水焯一下会减少钾的含量！,高磷的食物有哪些？,海鲜类：虾、河蟹、海蟹、鲍鱼等；,坚果类：核桃、杏仁、花生、开心果、芝麻、葵花籽、腰果、松仁、莲子等；,内脏类：肝、腰子、心管、肥肠等；,主食类：糙米、麦片、全麦面包、薏仁等；,豆类：黄豆、红豆、绿豆、蚕豆、豆腐等；,奶制品：奶粉（低磷奶粉除外）、乳酪、鲜奶、炼乳；,其他：可乐、巧克力、茶、蛋黄、碳酸饮料、卵磷脂、花粉等。,那我还能吃什么？,蛋白质：每天每公斤体重,1-1.2,克，尽量选择优质蛋白如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼肉等；如,60,公斤体重，每天摄入量为,60-70g,左右，也就是,1,两多点肉，或者,1,个鸡蛋多一些（若两个鸡蛋，则第二个不要吃蛋黄）。,脂肪和热量：脂肪热量含量非常高，透析患者应适当限制脂肪的摄入，热量主要靠糖类来满足。建议使用植物油，不饱和脂肪酸的含量较高。,那我还能吃什么？,糖类：热量的主要来源，如果没有糖尿病，,50%,的热量应该由糖类满足，主要来源包括：谷类、面食（馒头）、面包、米饭、糖块等等；,钠：每天摄入量,1-2,克，高血压患者应更加严格，来源包括食用盐、腌制食品、罐头食品、洋快餐等等。,北方普遍口重，因此建议在家烹调时建议最后放盐，或者分出一份来单独放盐。,为什么吃钙片要就着饭吃？,服用钙剂（开同中也含有钙的成分）的主要目的是结合食物中的磷，以控制高磷血症。,几乎所有的食物中都含有磷，事实上，只要有蛋白，就有磷的成分。,因此，在吃饭时服用上述药物，能够最大限度的将食物中的磷结合掉一部分，可减轻高磷血症的程度。,血液透析药物篇,第五部分,钙拮抗剂类（,CCB,）,拜新同,伲福达,左旋氨氯地平,血管紧张素,II,转换酶抑制剂类（,ACEI,）,洛汀新,蒙诺,赖诺普利,降压药,血管紧张素受体拮抗剂（,ARB,）,代文,科素亚,厄贝沙坦,受体阻断剂,倍他乐克,阿替洛尔,受体阻断剂,盐酸特拉唑嗪,降压药,促红细胞生成素（,EPO,）,环尔博,怡宝,铁制剂,蔗糖铁,乳酸亚铁,叶酸,生血宁,纠正贫血药物,目标血色素：,110-120g/L!,肝素,最为常用的抗凝剂。其应用应个体化，即首剂加维持量。在透析结束前,1,小时停用。,不良反应：过敏、血小板减少、过度出血、高脂血症等等。,低分子肝素,由肝素降解而来。,抗凝效果更好。,副作用更少。,尚未列入医保。,抗凝剂,阿加曲班,当发生肝素诱发的血小板减少症（,HIT,）时，不能继续使用肝素或者低分子肝素抗凝。,阿加曲班是一种凝血酶的抑制剂，阿加曲班的抗血栓作用不需要辅助因子抗凝血酶,。是比较理想的抗凝剂。,但价格昂贵，自费药物。,注意监测肝功能。,抗凝剂,碳酸氢钠,我们目前的透析模式是碳酸盐透析，在透析中就已经能够很好的纠正酸中毒了。,但是由于透析是一个间断的过程，在不透析的日子里，往往还是存在比较严重的酸中毒的。,因此，目前主流观点是主张服用碳酸氢钠来纠正酸中毒的。,纠正酸中毒的药物,左卡尼汀,左卡尼汀,左卡尼汀,左旋肉碱是脂肪代谢产生能量所必须的载体物质,肉碱的最初应用是用于先天性肉碱缺乏症的患者,透析过程中，游离的肉碱,70%,被清除出去,补充肉碱可能会对部分患者有所帮助,降低心肌病变发生率,改善食欲,预防低血压,左卡尼汀,相反的观点：,左卡尼汀对透析患者益处不大,此药为自费药,患者可结合自身的经济情况酌情使用。,感谢各位！,欢迎批评指正！,