颈椎损伤与气管插管.ppt

南京医科大学一附院南京医科大学一附院 江江苏苏省人民医院省人民医院颈颈椎椎损伤损伤病人的气管插管病人的气管插管 麻醉科麻醉科丁正年丁正年1-颈颈椎椎损伤损伤与气管插管与气管插管1.1.明确明确颈颈椎不椎不稳稳定：气管插管后神定：气管插管后神经经功能功能恶恶化化率率1-2%1-2%。2.2.明确明确颈颈椎不椎不稳稳定：不气管插管神定：不气管插管神经经功能功能恶恶化化率与第率与第1 1条相似。条相似。3.3.未知未知颈颈椎不椎不稳稳定：气管插管后神定：气管插管后神经经功能功能恶恶化化率率10%10%。2-颈颈椎解剖椎解剖上位上位颈颈椎椎:环环枢枕复合体枢枕复合体下位下位颈颈椎椎:C3-C7:C3C7第一第一颈颈椎左右合在一起椎左右合在一起上与上与颅颅底相接的关底相接的关节节面面下与下与C2C2相合，下相合，下传传重力重力3-PrevertebralsofttissueVertebralcolumnSpinalcanalSpinousprocess4-脊髓可利用空脊髓可利用空间间(spaceavailableforthespinalcord,SAC)v脊髓在脊髓在颈颈椎管内有一定范椎管内有一定范围围的漂移：的漂移：v正常正常约约20mm20mm，C1C1水平最水平最宽宽。SACSAC减少减少14mm14mm以上以上脊髓脊髓压压迫。迫。v正常正常颈颈椎前后移位椎前后移位2.7 mm2.7 mm。颈颈椎水平移位椎水平移位3.5 mm 3.5 mm 或或20%20%椎体椎体宽宽度，度，颈颈椎不椎不稳稳定。定。v正常相正常相邻邻椎体椎体间夹间夹角角1111。v麻醉麻醉处处理病人理病人时时，相，相应应的的变动变动如果不超如果不超过过正常正常值值，则则脊髓是安全的，反之是危脊髓是安全的，反之是危险险的。的。5-全麻肌松全麻肌松 经经口气管插管口气管插管 连续连续透透视视法法观观察察置入喉置入喉镜镜片：片：颅颅底及底及颈颈椎体移位椎体移位轻轻微微提升喉提升喉镜镜片（片（观观察咽喉部）：枕部及察咽喉部）：枕部及C1C1矢状位上移，矢状位上移，C2C2位置基位置基本不本不变变，颈颈4 4、5 5矢状位矢状位轻轻度下移，度下移，结结果果颈颈椎整体背屈，椎整体背屈，环环-枕和枕和环环枢关枢关节节分分别产别产生生6.86.8和和4.74.7的角。的角。插管：枕部和插管：枕部和C1C1再略向上移，而再略向上移，而C3C5C3C5的位置基本不的位置基本不变变。移开喉移开喉镜镜片：位置片：位置趋趋于于还还原，原，暂暂不能完全复位。不能完全复位。气管插管直接喉气管插管直接喉镜镜(Macintosh)(Macintosh)6-清醒或麻醉下气管插管：下位清醒或麻醉下气管插管：下位颈颈椎移位椎移位较较小，小，（经经口）口）环环枢枕关枢枕关节节移位最大移位最大。7-l颈颈椎完整：最大屈、伸椎完整：最大屈、伸头颈时头颈时的的SACSAC狭窄狭窄1.47mm1.47mm；l颈颈椎受椎受损时损时：最大屈、伸：最大屈、伸头颈时头颈时的的SACSAC狭窄狭窄6.00mm6.00mm；l头头仰、托下仰、托下颌颌：椎体移位：椎体移位5mm5mm（以上）。（以上）。l脊柱脊柱牵牵引（不固定）：引（不固定）：环环枕关枕关节节活活动动减少减少。l单纯牵单纯牵引或引或单纯单纯固定：不能限制固定：不能限制C5C5的活的活动动。呼吸道呼吸道维维持等持等对颈对颈椎的影响椎的影响 8-插管插管对颈对颈椎椎产产生的影响生的影响l经经口气管插管：椎体口气管插管：椎体4455成角；成角；l经经鼻气管插管：椎体鼻气管插管：椎体2.52.5。l环环状状软软骨加骨加压压：C1-2C1-2的移的移动动不明不明显显。l置入喉置入喉镜镜及插管：脊柱背屈，及插管：脊柱背屈，环环枕关枕关节为节为主，其次主，其次是是C12C12之之间间，以下椎体位移，以下椎体位移渐轻渐轻。9-l头颈头颈正中立位，插入喉罩：正中立位，插入喉罩：C5C5及以上椎体及以上椎体前屈，前屈，2 2 度，度，C2-5C2-5椎体向后移椎体向后移动动1mm1mm。l拔除喉罩：拔除喉罩：C3C3及以上椎体及以上椎体还还位位约约1 1度。椎体度。椎体基本不基本不动动。l喉罩充气：喉罩充气：C2-3C2-3受到受到压压力力生椎体移位。生椎体移位。放置喉罩放置喉罩对颈对颈椎的影响椎的影响10-光索/视频喉镜颈椎损伤l光索光索VS VS MacintoshMacintosh 喉喉镜镜 颈颈椎移位减少椎移位减少57%57%。lGlideScopeGlideScope VS VS MacintoshMacintosh 喉喉镜镜 C2-5 C2-5颈颈椎移位椎移位减少减少5 50 0%。l插管插管时间时间相差不大相差不大（光索（光索14149 9 s VS s VS macintoshmacintosh 167167 seconds)seconds)(Anesth Analg 2005;101:910-5)11-经经鼻盲插在鼻盲插在颈颈椎椎损伤损伤病人的病人的应应用科学用科学l各20例ASA手术病人,手工固定（MILI）。l组A 经鼻盲插,入咽部后充导管气囊,试3次。l组B 纤支镜经鼻插管,试3次。l结果 组A 组B 成功率 19/20 19/20 Time 20.823S 60.156s 12-气管切开气管切开颈颈椎有少椎有少许许移位，移位，纤维纤维支气管支气管镜产镜产生的移位不大，生的移位不大，经环经环甲甲膜逆行引膜逆行引导导气管插管移位不大。气管插管移位不大。纤维纤维支气管支气管镜镜等插管等插管对颈对颈椎的影响椎的影响13-l气管插管气管插管时时，持，持续续手工中立位固定（手工中立位固定（manual-manual-in-line immobilization,in-line immobilization,），），虽虽不能完全消除不能完全消除颈颈椎椎移位，但可以限制在生理范移位，但可以限制在生理范围围内。内。l如不用如不用MILIMILI，气管插管，气管插管时环时环枕关枕关节节平均移位平均移位约约4mm(27 mm),4mm(27 mm),如果采用如果采用MILIMILI，则则降至降至1.75mm1.75mm（13 mm13 mm）。）。颈颈椎椎损伤损伤病人病人手工中立位固定（手工中立位固定（MILIMILI）14-l不用助手（不用助手（MILIMILI），喉），喉镜镜暴露杓状暴露杓状软软骨：骨：头头后后仰仰105105o o，暴露会，暴露会厌时头厌时头后仰后仰156156 o o。l用助手用助手MILIMILI，头头后仰分后仰分别别下降下降4545 o o，和，和5656o o。l助手助手MILIMILI：使喉：使喉镜视镜视野野变变差。差。手工中立位固定手工中立位固定15-l硬（硬（软软）颈颈部部围围脖达不到手工中立位固定效果。脖达不到手工中立位固定效果。l颈颈部部围围脖脖开口度下降开口度下降视视野不佳。野不佳。l硬硬颈颈部部围围脖脖+前前绷带绷带合合围围+双双侧侧沙袋沙袋+助手中立位助手中立位固定固定 插管插管视视野不佳。野不佳。VS VS 手工中立位固定手工中立位固定 视视野改善野改善I-III-II个个gradegrade。l 喉或喉或环环状状软软骨加骨加压压有助于改善有助于改善视视野，多不影响野，多不影响损损伤颈伤颈椎的移位。椎的移位。颈颈 部部 围围 勃勃16-l插管插管时时上位上位颈颈椎移位椎移位较较大，下位大，下位颈颈椎移位椎移位较较小。小。l下位下位颈颈椎（椎（C6-7C6-7）损伤损伤安全系数安全系数较较大，上位大，上位颈颈椎椎发发生移位生移位损伤损伤的可能性加大。的可能性加大。损伤损伤部位与气管插管部位与气管插管17-l椎体骨折椎体骨折 椎板、椎弓正常椎板、椎弓正常头头略后仰减略后仰减轻对轻对脊髓的脊髓的压压迫，前迫，前屈加重脊髓屈加重脊髓压压迫。迫。损伤损伤部位与气管插管部位与气管插管18-l椎体骨折椎体骨折l前屈前屈/背屈背屈与脊髓与脊髓压压迫。迫。损伤损伤部位与气管插管部位与气管插管19-l椎板、椎弓骨折而椎体完整的病人，椎板、椎弓骨折而椎体完整的病人，适当前屈减适当前屈减轻轻可能的脊髓可能的脊髓压压迫，但迫，但不宜后仰，后仰加重脊髓不宜后仰，后仰加重脊髓压压迫。迫。损伤损伤部位与气管插管部位与气管插管20-l颈颈椎脱位的病人椎脱位的病人或伴明或伴明显韧带损显韧带损伤伤的病人，人工的病人，人工牵牵引加重脱位。引加重脱位。损伤损伤部位与气管插管部位与气管插管21-l环环枢关枢关节节脱位的病人，脱位的病人，立位前立位前倾时齿倾时齿状突状突压压迫脊髓加重，后仰位迫脊髓加重，后仰位对对脊髓的影响脊髓的影响较较小。小。麻醉下仰卧位向上提麻醉下仰卧位向上提下下颌颌加重加重环环椎与椎与齿齿状状突的分离，加重脊髓突的分离，加重脊髓压压迫。迫。损伤损伤部位与气管插管部位与气管插管22-环环枢关枢关节节脱位脱位23-l颈颈椎椎间盘间盘突出症突出症的病人，的病人，颈颈部前部前倾时倾时加重加重对对椎椎间间盘盘的的压压力，使症力，使症状加重，气管插状加重，气管插管管时实时实宜适当后宜适当后仰。仰。损伤损伤部位与气管插管部位与气管插管24-l粉碎性骨折或有骨碎片的病人，无粉碎性骨折或有骨碎片的病人，无论论如何如何变动头颈变动头颈的位置，均可能的位置，均可能产产生脊生脊髓髓损伤损伤。只能采用中立位固定。只能采用中立位固定。损伤损伤部位与气管插管部位与气管插管25-l清醒气管插管清醒气管插管(1993,Can J(1993,Can J AnaesthAnaesth)l有人比有人比较较了清醒气管插管了清醒气管插管(仅仅局麻局麻)与不插管与不插管颈颈椎椎损伤损伤病人的神病人的神经经学状学状态态,结结果果发现发现两两组间发组间发生神生神经经学分学分级恶级恶化的比例没有区化的比例没有区别别,作者作者认为认为清醒气管插管是安全的。清醒气管插管是安全的。插管技插管技术术与与颈颈椎椎损伤损伤26-清醒清醒VSVS全麻气管插管全麻气管插管l150150外外伤伤性性颈颈椎椎损伤损伤病人病人 ,术术前前4949例病人的神例病人的神经经学学损伤损伤l8383例全麻气管插管例全麻气管插管,67,67例清醒气管插管例清醒气管插管 l106106例例经经口，口，4444例例经经鼻鼻l8686例病人有例病人有MILIMILI记录记录 （牵牵引和手固定），引和手固定），术术后有后有2 2例病人例病人发发生新的神生新的神经经学学损伤损伤，两，两组间组间没没有差异有差异。27-l为为了减少气管插管了减少气管插管时时可能可能产产生的生的头颈头颈移位，移位，麻醉开始前除注意麻醉开始前除注意MILIMILI外，可用外，可用宽宽胶布将前胶布将前额额、鼻、面、鼻、面颊颊固定于左右手固定于左右手术术床床边边。l静脉麻醉静脉麻醉药药芬太尼芬太尼应应在病人完全肌松后推注，在病人完全肌松后推注，以免以免产产生生呛呛咳。咳。插管技插管技术术与与颈颈椎椎损伤损伤28-l气管切开，可能气管切开，可能产产生生1-2mm1-2mm的的损伤损伤部位移位，部位移位，如有必要可以施行。如有必要可以施行。l有关喉罩的作用尚不肯定，因其能有关喉罩的作用尚不肯定，因其能对颈对颈椎椎产产生生压压力之故。力之故。插管技插管技术术与与颈颈椎椎损伤损伤29-l目前目前绝绝大多数医大多数医师认为纤维师认为纤维支气管支气管镜镜插管插管产产生的移位最小生的移位最小,但无但无论论如何，手工中立位固定如何，手工中立位固定（MILIMILI）是必）是必须须的，的，现现有的加重二次有的加重二次损伤损伤的的报报告均告均为为未使用未使用MILIMILI的病人。的病人。插管技插管技术术与与颈颈椎椎损伤损伤30-l一般一般认为认为在气管插管在气管插管时应时应使用使用MILIMILI，围围脖的前部脖的前部应应去掉，便于操作。去掉，便于操作。l大部分大部分临临床医床医师认为纤师认为纤支支镜镜气管插管气管插管对颈对颈椎的影响椎的影响更小，目前文献尚没有从更小，目前文献尚没有从结结果加以果加以认实认实。插管技插管技术术与与颈颈椎椎损伤损伤31-l使用光索气管内插管内使用光索气管内插管内时时平平时时常将下常将下颌颌向前向前拉出，便于插管，但可能拉出，便于插管，但可能产产生生颈颈椎移位。椎移位。颈颈椎椎损伤损伤病人不拉病人不拉动动下下颌颌骨，可将光索弯折至骨，可将光索弯折至9090度以下，更易于度以下，更易于进进入气管。入气管。插管技插管技术术与与颈颈椎椎损伤损伤32-术术后易于后易于发发生呼吸道梗阻生呼吸道梗阻l血血肿压肿压迫脊髓或直接迫脊髓或直接压压迫呼吸道引起呼吸梗迫呼吸道引起呼吸梗阻（抑制）阻（抑制）l喉返神喉返神经损伤经损伤、或喉水、或喉水肿肿引起呼吸梗阻。引起呼吸梗阻。其它麻醉注意事其它麻醉注意事项项33-l颈颈部手部手术术病人的麻醉可能引起病人的麻醉可能引起颈动颈动脉粥脉粥样样斑斑块块的脱落，病人的脱落，病人发发生中生中风风。其它麻醉注意事其它麻醉注意事项项34-l如果气管插管后出如果气管插管后出现现了明了明显显的与气管插的与气管插管反管反应应不一致的循不一致的循环环系系统统反反应应（脊髓休（脊髓休克），克），这这暗示病人可能暗示病人可能发发生了二次脊髓生了二次脊髓损伤损伤。lSSEPl截截瘫瘫病人。病人。其它麻醉注意事其它麻醉注意事项项35-小结l纤维纤维支气管支气管镜镜插管插管颈颈椎移位最小；椎移位最小；l光索和光索和视频视频喉喉镜镜插管移位插管移位较较小；按小；按压环压环状状软软骨骨颈颈椎移位不大。椎移位不大。l无无论论采取什么方式插管，手工中立位固定最重采取什么方式插管，手工中立位固定最重要，人工要，人工牵牵引不一定能使用。插管加重引不一定能使用。插管加重颈颈椎椎损损伤伤的的报报告，均告，均为为未用手工中立位固定的病例。未用手工中立位固定的病例。l颈颈椎椎损伤损伤的的类类型及部位也是决定插管手法的重型及部位也是决定插管手法的重要因素。要因素。36-Thanks37-