铜绿假单胞菌治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,铜绿假单胞菌下呼吸道感染治,疗,指导老师：胡伟,学员：吴敏,2014年11月27日,铜绿假单胞菌下呼吸道感染,治疗,一、,铜绿假单胞菌（PA）的微生物学特点,二、,流行病学,流行状况,耐药机制,PA感染的危险因素,三、诊断,PA感染的临床表现,如何区别定植与感染,PA下呼吸道感染的治疗原则,四、治疗,具有抗PA活性的抗菌药物,抗菌药物的合理使用,综合治疗,五、MDR-PA播散的控制措施,内容概要,长期使用抗生素,人体正常菌群之一,铜绿假单胞菌（,PA,）,在正常人体的皮肤、鼻咽腔、外耳道、肠道等定植,下列情况易发生感染：,老年,免疫缺陷,幼龄,肿瘤,体质衰弱,烧伤,铜绿假单胞菌下呼吸道感染,治疗,铜绿假单胞菌下呼吸道感染,治疗,铜绿假单胞菌（PA）,下呼吸道是医院内细菌感染最常见的发生部位,MDR-PA,引起的下呼吸道感染病死率高，治疗困难,铜绿假单胞菌（,PA,）,医院获得性感染重要的条件致病菌,易定植、易变异、多耐药,非发酵菌,G,-,杆菌,非发酵菌,G,-,杆菌,流行病学,流行状况,1.院内感染，尤其是肺部感染的发病率不断增加,2.PA的耐药率居高不下,PA导致的CAP非常少见,CAP中PA的分离率约占1.0%左右（中国）,但病死率高达61.1%,（一项来自涉及三万多例患者的荟萃分析）,有结构性肺病变的患者是PA感染的高发人群,（支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化）,流行病学,关于MDR、XDR、PDR,MDR,：多重耐药，是指细菌对于常见抗菌药物中3类或3类 以上的药物耐药,XDR,：广泛耐药，是指细菌仅对12种抗菌药物敏感（通常指黏菌素和替加环素）,PDR,：全耐药，是指对目前所有临床应用的有代表性的各类抗菌药物均耐药的菌株。,PA,是临床最常见的,MDR,和,PDR,致病菌之一,PA感染的临床表现及分型,临床表现：,发热、咳嗽、咳黄色或黄绿色脓性痰、痰液黏稠、呼吸困难等,影像学无特异性,HAP患者，尤其是VAP患者PA是最常见的致病菌之一,PA,下呼吸道感染类型：,慢性气道疾病合并,PA,感染,吸入性肺炎（,CAP,或,HAP,）；,血源性,PA,肺炎。,如何区别定植与感染,各种微生物（细菌）经常从不同环境落到人体，并能在一定部位定居和不断生长，繁殖后代，这种现象通常称为“,细菌定值,”,病原微生物侵入宿体内并引起病理变化称为“,感染,”,在呼吸道标本分离到PA的患者是否需要抗生素治疗应当参考以下几点：,有与下呼吸道感染相符合的临床症状、体征,宿主因素，如基础疾病、免疫状态、先期抗生素治疗,正在接受非抗PA抗生素治疗的患者如果一度好转，复又加重，在时间上与PA的出现相符合，并排,除,如鼻窦炎、相关感染等；,从标本采集方法、标本质量、细菌浓度,、,涂片所见等，,PA下呼吸道感染的治疗,一旦决定针对PA进行治疗后，应在72小时内评价疗效，判定是否继续原治疗方案。,治疗原则：,选择有抗,PA,活性的抗菌药物 通常需联合治疗；,根据,PK/PD,理论选择正确的给药剂量和用药方式；,充分的疗程；,消除危险因素；,重视抗感染外的综合治疗。,PA下呼吸道感染的治疗,（一）青霉素类及其与-内酰胺酶抑制剂复合制剂,替卡西林、,哌拉西林/他唑巴坦,、美洛西林、阿洛西林等,（2012年CHINET细菌耐药性检测结果示：PA对哌拉西林/他唑巴坦的敏感度为68.4%；在HAP中PA对哌拉西林/他唑巴坦的敏感度仍可达78%，是治疗PA感染的基础用药之一。）,（二）头孢菌素类,及其与,-,内酰胺酶抑制剂复合制剂,PA下呼吸道感染的治疗,（三）碳青霉烯类,注：,在教学医院,HAP,患者痰中分离到的,PA,对这两种药物的敏感度只有,30%,左右。,厄他培南对,PA,无抗菌活性,我国,HAP,临床调查结果显示，,PA,对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别高达,70.7%,和,48.8%,，远高于,CHINET,监测中各种标本分离菌中,PA,对碳青霉烯类的耐药率。,PA下呼吸道感染的治疗,（四）噻肟单酰胺菌素类,氨曲南 PA对其敏感度为49.9%；,可试用于,对青霉素及头孢菌素过敏者以及产金属酶的G,-,菌感染者;,一般不单独用于抗PA感染，需联合，发挥协同作用。,（五）喹诺酮类,PA下呼吸道感染的治疗,（六）氨基糖苷类,阿米卡星,（82.3%）、庆大霉素（71.3%）和妥布霉素、奈替米星、依替米星等；,通常不单独应用于肺部感染；,浓度依赖性，推荐日剂量单次给药；,建议疗程通常不超过1周。,PA下呼吸道感染的治疗,注：1.环丙沙星的抗PA活性更强；,2.左氧氟沙星口服吸收率高，肺组织浓度高；,3.左氧氟沙星通常不用于PA的肺外感染；,4.该类药物为浓度依赖性，给药方法：,PA下呼吸道感染的治疗,（七）多黏菌素,多黏菌素,B,（敏感度,99,%）、,多黏菌素E,应用于XDR-PA菌株或联合治疗用于PDR-PA菌株感染,肾毒性明显，剂量选择必须根据肌酐清除率调整,异质性耐药，常需联合其他抗菌药物,异质性耐药是指在体外的药敏试验中，发现细菌的大部分亚群属于敏感，但有一小部分亚群属于耐药，极,少,数的亚群甚至出现高水平耐药，这部分耐药亚群可以导致临床应用抗生素的失效。,PA下呼吸道感染的治疗,（八）磷霉素,PA对磷霉素的敏感度为53.6%,一般不单独应用,作为针对MDR菌联合治疗的药物之一，可提高疗效。,说明：以上所有药物敏感度数据均来自2012年CHINET资料，PA分离自各系统标本，应强调单纯呼吸道标本来源PA菌群的耐药性要更,高；多数抗菌药物(如,-,内酰胺类、氟喹诺酮类)的建议疗程为1014,d,，特殊情况下可以适当延长。氨基糖苷类和多黏菌素类由于肾毒性大，建议疗程不超过1周,。,PA下呼吸道感染的治疗,抗菌药物的合理使用,对于非MDR-PA的轻症患者，可单药治疗,对于,非MDR-PA的,重症患者或耐药PA感染者应采用联合治疗,（协同、降低病死率）,联合用药,(,主要用于,MDR-PA,下呼吸道感染患者,),包括：,抗PA-内酰胺类+氨基糖苷类,抗PA -内酰胺类+抗PA喹诺酮类,抗PA 喹诺酮类+氨基糖苷类,双-内酰胺类,（哌拉西林/他唑巴坦+氨曲南）,PA下呼吸道感染的治疗,说明：,对碳青霉烯类耐药尤其是,PDR-PA,肺部感染，推荐在上述联合的基础上加多黏菌素（国外）。,抗,PA,有效药物联合,14,、,15,元环大环内酯类药物对,PA生物被膜相关感染有协同作用。,磷霉素与抗,PA,有效药物联合，对,PA,感染有协同或相加作用。,时间差治疗学（,1h,）方案,减轻氨基糖苷类药物的耳和肾毒性,PA下呼吸道感染的治疗,据,PK/PD,理论确定给药方法：,青霉素类及头孢菌素类（及其,酶抑制剂复合制剂,）,时间依赖性,3 4,次,/,日,碳青霉烯类,时间依赖性（较长,PAE,）,3 4,次,/,日,缓慢持续静脉输注,2,3h,（严重感染）,PA下呼吸道感染的治疗,氨基糖苷类药物,1,次,/,日,副作用为时间依赖,耳、肾对其摄取具有“饱和”现象,首次接触效应,药效为浓度依赖,PA下呼吸道感染的治疗,氟喹诺酮类药物,左氧氟沙星,t,1/2,较长,1,次,/,日,药效为浓度依赖,副作用为浓度依赖,环丙沙星,t,1/2,较短,ADR 2,3,次,/,日,PA下呼吸道感染的治疗,多黏菌素,浓度依赖性,3,4,次,/,日,磷霉素,时间依赖性,3,4,次,/,日,PA下呼吸道感染的治疗,局部抗菌药物的雾化治疗,氨基糖苷类、多肽类、喹诺酮类,有结构性肺病变的,PA,感染,建议在全身应用的基础上应用,/,静脉治疗的补充,一般不建议,-,内酰胺类抗生素雾化吸入,雾化吸入剂型国外正积极开发，国内尚待获得批准,PA下呼吸道感染的治疗,疗 程,如分离菌为,MDR-PA,/,PDR-PA,或为重症,PA-HAP,，推荐疗程,10,14d,治疗的目标应是临床表现好转,而不应将,PA,的清除作为停用抗菌药物的指征,对,PA,感染的诊断不确定且症状在,3,d,内稳定者，推荐疗程,8d,欧美指南中通常推荐,2,周疗程,特殊情况下可适当延长疗程,PA下呼吸道感染的治疗,综合治疗,气道分泌物的引流和廓清,免疫治疗,营养支持,抑制细菌生物被膜的形成（慢性,PA,感染）,大环内酯类如红霉素、克拉霉素、,阿奇霉素,、罗红霉素；,氟喹诺酮类也有类似的抑制,PA,生物被膜形成的作用。,铜绿假单胞菌下呼吸道感染,治疗,MDR-PA,播散的控制措施,注意：如果仅仅是呼吸道分泌物,PA,分离培养阳性而没有临床症状和影像学依据，可以暂时不需要抗感染治疗。,铜绿假单胞菌下呼吸道感染,治疗,MDR-PA,播散的控制措施,采用抗菌药物轮换使用策略,病情允许应尽早拔除气管插管,做好医疗机构器具及人员手部的清洁消毒工作,缩短抗菌药物疗程,对轻、中度感染尽可能使用窄谱抗菌药物,MDR-PA,感染者采用联合治疗,主动监测和隔离医院内,MDR-PA,感染者,铜绿假单胞菌下呼吸道感染,治疗,谢谢！,