第十五讲急救技术(一).ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,实用急诊医学,第十六讲 急救技术,蚌埠医学院急诊医学教研室,A.清创缝合术,一、原则：,清创缝合术是处理,新鲜,的污染伤口的一种手术方法。其原则为通过彻底,清洗,伤口的内外组织，,清除,异物，,修整,创缘、,切除,失去生机的和严重污染的组织，,缝合,后达到伤口一期愈合或加速伤口愈合的目的。,二、适应证：,开放性创伤（除外小的刺伤或擦伤）,三、器材,清创缝合包，双氧水（3%），等渗盐水，皮肤消毒液，手套，棉球，软毛刷，肥皂水等。,四、操作步骤,（一）麻醉选择,根据损伤部位和创面大小，可选用全身、脊髓或神经从麻醉，较小伤口可取局部浸润麻醉。,（二）清洗去污1,.术者戴无菌手套，以无菌纱布覆盖伤口，剃去伤 口周围的毛发，用汽油或乙醚擦去伤口周围的油 垢。用软毛刷子蘸消毒肥皂水刷洗伤口周围皮 肤，并用生理盐水冲洗，共23遍。,2.更换无菌手套，用3%双氧水,冲洗,伤口，再用生理盐水冲净伤口内的双氧水，可用镊子夹棉球,擦洗,，尽量使伤口内的异物和脱落坏死组织冲离伤口。如有活动性出血，钳夹暂时,止血,。,（三）消毒铺巾：,术者洗手，以碘酒，酒精棉球消毒伤口周围皮肤，铺无菌手术巾，术者穿衣，戴手套。(局麻),（五）彻底止血：,出血点结扎或电凝止血，较大血管采取缝扎法。重要的血管断裂，找出断端后进行吻合。,（六组织修复：,1锐器致伤的肌腱，可修整后一期缝合。若钝,器伤，断端组织破坏严重，缝合有困难，可,将黑丝线作一标记，以便二期缝合查找。,2神经损伤同上，最好用丝线将两断端悬缝以,备二期修复。,3骨碎片应尽量多保留，尤其与骨膜或软组织,相连者。即使是完全游离的大块碎骨，只要,冲洗干净，仍可保留于原部位。,（七）伤口缝合,污染伤口经清创后能否一期缝合，要根据伤口的性质、污染的程度，伤口的部位及伤后时间的长短等决定。,下列伤口考虑一期缝合,1.伤后68小时以内的伤口，清创后均应一期缝合，必要时置橡皮片引流。,2.伤后812小时的伤口，若污染较轻、组织损伤不重、局部血供良好，清创后也应一期缝合，但局部应放置橡皮片引流。,3.头面部的血供良好，抵抗力和愈合力较强，为保持面容完整和减少疤痕，伤后虽已达2448小时，仍可采取一期缝合。,4.关节周围的伤口在清创后，所有肌腱、骨、较大血管、神经均不应暴露，应争取一期缝合，必要时植皮。,关节腔内不放引流,，如污染严重或超过12小时，可作腔外引流。,五、清创后处理,1.纠正水电解质失衡。,2.使用抗菌药物。,3.注射破伤风抗毒素15003000U或免疫球蛋白(蓉生逸普)250U500U。,4.四肢的损伤术后应抬高患肢以利血运和淋巴回流。,5.严密观察，及时更换敷料。,6.拆线时间到时及时拆线。,B.气管切开术,适应证：,各种原因引起的气道梗阻、不能自,行痰者、需长期机械通气者。,禁忌证：,严重出血性疾病、下呼吸道梗阻,操作：,病人仰卧位，肩下垫枕，头后仰。,皮肤切开：确认甲状软骨后，以第三、四气 管软骨环为中心作,纵,切开或,横,切开,切开颈阔肌、颈深筋膜后，可见胸骨舌骨肌。沿颈白线纵形切开后，用拉钩向两侧牵开肌肉，显露甲状腺峡部。,牵开甲状腺峡部，必要时切断之，暴露气管。,切开第2、3气 管软骨环。可 纵切开、十字 切开、U字切开 或倒U字切开。,向气管内插入气管套管后拔除管芯，妥善固定导管。固定用系带要打死结。,C.胸腔穿刺术,一、适应症,1.抽液检查，明确积液性质。,2.渗出性胸膜炎抽液可降低热度，减轻压迫症状，减少以后胸膜增厚、粘连3.脓胸进行抽脓冲洗。,4.胸腔内注入药物。,5.外伤性血气胸。,二、禁忌症,1.有严重出血倾向者,2.全身衰竭，不能耐受穿刺者。,三、操作,1.体位:患者反向坐椅上，双侧臂置椅背，头枕臂上。或取半卧位，病侧手上举枕于头下或伸过头顶，以张大肋间。,2.,穿刺定位：,排气,在锁骨中线第二肋间，,排液,一般在肩胛下第89肋间，或腋后线第78肋间，或腋中线第67肋间穿刺。包裹性积液，宜据X线透视或超声检查定位。,3.,术者消毒穿刺部位，局部麻醉浸润应达胸膜。,4.检查穿刺针的密闭性是否完好后，钳夹与穿刺针相连的乳胶管，,沿下位肋骨上之上缘,缓慢进针，有一脱空感时即停止，然后接上注射器，抽液。助手用止钳协助，固定穿刺针，及时夹闭乳胶管，以防空气进入。,5.穿刺完毕，拔针，消毒穿刺点，包扎，患者卧床休息。,四、注意事项：,1.抽液不宜过多，过快，首次抽液量500ml，以后每次在1000ml左右，诊断性50100ml即可。,2.每次记录抽液量，留取标本作常规化验或细菌培养或检查肿瘤细胞（至少送50ml）。,3.穿刺抽液时，防止空气进胸腔。,4.穿刺过程中出现头晕，面色苍白，出汗，心悸，胸部压迫感，剧痛，昏倒等胸膜反应，或连续咳嗽，吐泡沫样痰等抽液过多出现肺水肿，应立即停止抽液。应用肾上腺素，地塞米松，白蛋白等作相应处理。,D.胸膜腔闭式引流术,一、目的：,将引流管的一端通过胸壁插入胸膜腔内另一端通过特殊装置，可以将胸膜腔内液体或气体引流出体外，而不让外界的气液体进入胸膜腔。,二、适应症,1.自发性气胸，多次抽气未愈，甚有张力性气胸,倾 向者。,2.肺切除术后，余肺膨胀不全，有液气胸者。,3.肺切除术后，并发支气管胸膜瘘，立即作闭式引,流。,4.早期脓胸。,5.食道疾病术后，并发吻合口瘘，乳糜胸及脓气,胸。,6.胸部损伤致血气胸时。,三、禁忌症,癌性胸腔积液者。,四、定位,1.气胸病人，前胸壁锁骨中线第二肋间隙。,2.血、脓或胸腔积液，可选择腋中线第7或腋后 线第8肋 间。,3.局限性液胸按X线，B超定位。,五、操作,1.半卧或坐位，定位，消毒，铺巾，局麻。,2.切口做在肋骨上缘处，长约2.5cm，深达肌 层，血管钳分离肌层至胸腔，扩大创道，插入胸引管。插入胸膜腔内5cm，缝合，固定。,六、注意事项,1.保持引流通畅,2.防止气体进入胸腔,3.拔除引流管的方法：病人深吸气后屏气，迅速拔除，同时用凡士林纱布和干纱布盖住伤口。,E.鼻胃管插入法,一、适应征,1.肠梗阻，腹膜炎,2.胃肠、腹腔内手术的术前准备,3.需要鼻饲饮食的病人,4.上消化道出血的诊断与治疗,5.手术后出现腹胀的病人,二、操作,1.选择合适的胃管，量好,自鼻孔经耳垂至剑突,的距离，成人一般5060cm左右。,2.向病人交代插管的必要性以取得合作。胃管前部涂上液体石蜡，自一侧鼻孔插入，到咽部时，嘱病人吞咽，同步送下导管。,3.确定位置,（1）患者能否发声、说话，是否呛咳,（2）,抽吸有无胃内容物,（3）,向导管内注入空气在剑突区听诊,（4）,将另一端置入装满水的碗内，看是否 随呼,吸有气泡不停溢出,必要时摄片,F.洗胃术,有催吐洗胃术，胃管洗胃术，剖腹胃造口洗胃术3种,一、适应症：,（1）口服毒物致急性中毒者,（2）幽门梗阻或胃扩张者,（3）某些检查或手术前准备,二、灌洗液的选择,1.原因不明的，用生理盐水，温开水洗胃，甚至大量自来水。,2.有机磷用2%4%的NaHCO,3,液，,敌百虫禁用。,3.一般中毒用1：5000高锰酸钾液，但硫代磷酸酯类农药（1605，乐果，马拉硫磷）及汞中毒禁用。4.无机磷（磷化辛）：0.1%硫酸铜洗胃或1：50001：20000高锰酸钾液。禁用鸡蛋、牛奶、脂肪或其他油类。,5.乌头碱类及发芽马玲薯中毒，选用0.5%鞣酸或浓茶。,6.河豚中毒，0.5%活性炭悬液,7.安眠药，选用1：150001：20000高锰酸钾。,8.氰化物，饮用3%过氧化氢液后引吐，或用1：1500020000高锰酸钾液洗胃。,三、操作,头低位并侧向一方。昏迷者应先行气管插管。,洗胃管涂上石蜡油或止痛凝胶，开口，安放牙垫，经口插入洗胃管，50cm可到胃内。,用注射器吸出胃内容物可确认。用温水或解毒液体洗胃，每次300500ml。,洗胃液的进出，靠漏斗位置高低来调节。,反复洗净20次，或到洗出液清净为止。,G.导尿术,适应症与目的,1.探测尿道有无狭窄或梗阻。,2.采取不污染的尿标本做各种检查。,3.测定膀胱容量压力、残余尿量。,4.解除各种原因所引起的尿潴留。,5.注入造影剂进行造影和灌注药物进行治疗。,6.留置导尿持续冲洗膀胱。,禁忌症,急性尿道炎患者。,方法,患者平卧，用肥皂水和无菌水冲洗尿道口及其周围，用1/1000新洁尔灭溶液局部消毒。术者立于患者右侧，右手持镊子夹住导尿管前端23cm处，蘸无菌润滑剂，以左手执阴茎（如为女性病人，则用左手拇指及食指分开小阴唇显露尿道口），将导尿管缓慢送入膀胱内，可见尿液自导尿管流出。,插有视频,尿尿管应选用管径适当，对尿道粘膜刺激性小的聚乙烯硅胶管或乳胶管。,如欲留置一段时间引流尿液，可将尿管用胶布妥善固定于阴茎或用不易脱落的双腔或三腔气囊导尿管，然后连接引流管及贮尿袋。,整个引流系统应保持无菌及封闭，插入导尿管后需用抗菌药物预防尿路感染。,H.腹腔穿刺术,一、适应症,1.腹部钝挫伤或腹膜炎病人，或有移动性浊音,的病人，抽取腹水协助诊断。,2.大量腹水引起严重胸闷、气促、少尿，,抽取腹水缓解症状。,3.腹腔内注射药物。,二、禁忌证,疑为卵巢囊肿，腹腔内广泛粘连及肝昏迷前期。,三、操 作,1.排空尿液,2.坐椅上或半卧位向穿侧倾斜。,3.选择下腹脐与髂前上棘连线中1/3与外1/3相接,处为穿刺点。,4.消毒、铺巾、局麻深达腹膜壁层。,5.穿刺,6.完毕后，消毒穿刺点，盖上消毒纱布。,四、注意事项,1.一次放腹水，一般首次1200ml，以后每次,20003000ml，最多不超过5000ml（有肝,昏迷先兆者，禁放腹水）。,2.注意无菌操作,I.三腔两囊管压迫术,一、适应症,门脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂大出血。,二、操作方法,1.使用前先要检查气囊是否漏气，管腔是否通,畅，气囊弹力良好。,2.吸瘪气囊，插管达65cm左右时，抽吸有无胃液。,3.达胃后，向胃囊内注入气体，一般200300ml，夹子夹紧此腔。,4.向外牵拉导管，有阻力表示胃囊已达胃底，贲门部，固定，或用250g500g重物经滑车装置牵引导管。,5.用注射器向食管气囊内注入气体100ml左右，压迫食管下1/3段。,6.测气囊内压力，一般胃囊应为50mmHg左右，食管囊为3040mmHg。,7.将胃管连接于胃肠减压器上，了解止血是否有效。,8.每1224h放松食管气囊及缓解牵引一次，以防止压迫性溃疡，放气前口服液体石蜡20ml，每次放气时间为30min，三腔管压迫期限一般为72h，可适当延长。,9.出血停止24h后，放出气体（两囊内）放松牵引，若24h后仍无出血，拔管。,谢谢！,教案导读,教学目的与要求：,1、掌握气管切开的适应症、禁忌症,2、掌握胸腔穿刺的常用部位和方法,3、掌握鼻胃管和三腔管的插入方法,4、掌握导尿管的插入方法5、掌握清创缝合术的操作,教学重点：,重点掌握气管切开的适应症、禁忌症和清创缝合术的操作,教学难点：,三腔管的插入方法和清创缝合术的操作,教学方法：,讲述谈话法相结合,教具使用：,多媒体,教学过程和时间分配,见下表,教学时间分配,主要教学内容,10分钟,10分钟,10分钟,清创缝合术,气管切开术,胸膜腔闭式引流术,10分钟,鼻胃管插入法,10分钟,10分钟,洗胃术,导尿术,10分钟,10分钟,腹腔穿刺术,三腔两囊管压迫术,思考题,1、气管切开的适应证和禁忌证,2、清创术的操作,3、如何判断胃管已插入胃内,4、胸穿的穿刺部位,参考书籍和网址；,1.王今达、王国正主编,通用危重病急救医学,2.吴在德,吴肇汉主编,外科学(第六版),3.中华急诊网,4.中国危重病医学网,