第十节痛经.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,跳转到第一页,*,定义,痛经分原发性和继发性,盆腔器质,性疾病痛,子宫内膜异位,慢性盆腔炎,子宫腺肌症,子宫肌瘤,慢性盆腔炎,子宫内膜异位,继发性痛经,子,宫,内,膜,异,位,症,中医传统的病名概念是概括了原发性痛经与继发性痛经。本节仅就,原发性痛经,进行阐述，继发性将在有关病种中进行介绍。,痛经周期性发作相关因素,体质因素是痛经发病的潜在因素,经期的生理环境(冲任气血变化急剧)是痛经发病的内在条件,致痛病因(寒、热、瘀、虚、气滞等)是痛经发病的主要原因,气滞血瘀,感受寒邪,过食生冷,冒雨涉水,久居阴湿,素性抑郁愤怒伤肝,寒凝血瘀,邪伏冲任,经前经期,气血下注,冲任不畅,胞脉壅滞,不通则痛,痛经,经后,经水外泄,冲任暂通,通则不痛,痛经缓解,素体湿热内蕴,感受湿热,湿热瘀阻,禀赋素弱,多产房劳,脾胃虚弱,气血乏源,大病久病,大失血后,肾气亏损,气血虚弱,冲任不足,经后,胞脉失养,冲任更虚,不荣而痛,痛经,经前,冲任气血渐充,荣则不痛,痛经缓解,气血外泄,子宫暂虚,气血下注,诊断要点,一、病史：,有伴随月经周期规律性发作的以小腹疼痛为主证的病史，或经量异常、不孕、放置宫内节育器、盆腔炎等病史。,二、临床表现,三、检查：妇科检查,辅助检查,二、临床表现,多见于初潮后12年；,腹痛多发生在经前12天，行经第1天达高峰，,持续1-2H，后为中度阵发性痛，23天后缓解；,可呈阵发性痉挛性或胀痛伴下坠感，严重者可放射到腰骶部、肛门、阴道、股内侧。甚至可见面色苍白、,恶心呕吐、头晕乏力、,出冷汗、手足发凉等晕厥现象，,严重时可休克。,但不伴有腹肌紧张或反跳痛。少数于经血将净或经净后12天开始觉腹痛或腰腹痛者。,三、检查,妇科检查：,功能性痛经盆腔器官无器质性病变。,辅助检查：,B超、宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管碘油造影。,鉴别诊断,一、异位妊娠,当痛经同时伴有月经后期时，则与异位妊娠的腹痛伴阴道出血容易混淆。,异位妊娠多有停经史，有妊娠临床表现，B超检查宫腔内未见孕囊，HCG阳性。异位妊娠破裂或流产时后穹隆或腹腔穿刺可抽出不凝固的血液；内出血严重时，患者有晕厥、休克和血色素下降。,痛经虽有小腹痛及阴道流血，但无妊娠临床表现。,鉴别诊断,二、与急性阑尾炎（肠痈腹痛）相鉴别,正值经期急性发作的肠痈腹痛，可与痛经混淆。,肠痈腹痛常为转移性右下腹疼痛，可伴有发热、白细胞增高，麦氏点压痛、反跳痛。妇科检查、血液分析等可作鉴别。,三、胎动不安,胎动不安患者阴道出血伴有腹痛时，应与痛经伴月经后期相鉴别。,胎动不安有停经史和妊娠临床表现，小腹痛轻、阴道出血量少于经量，可有腰酸、小腹下坠感。HCG阳性；B超检查可见孕囊在宫腔内，胚胎发育与停经天数相符。,痛经的腹痛较明显，出血量较多如月经量，且无妊娠临床表现鉴别诊断,四、堕胎、小产,堕胎、小产有腹痛较剧和阴道出血与痛经相似。,堕胎、小产有停经史、妊娠临床表现，小腹痛呈阵发性或由轻渐加剧，阴道出血量由少渐增多，可见胚胎物排出。妇科检查宫体增大、宫口开大或宫口有组织物堵塞；或胚胎排出后，子宫大小接近正常。,痛经无妊娠临床表现。,鉴别诊断,鉴别诊断,五、与黄体破裂的腹痛鉴别,黄体多发生在经前即黄体期晚期，若伴有阴道出血时易与痛经混淆。,黄体破裂多突然发生下腹疼痛，呈绞痛样；妇科检查时一侧附件有压痛，B超可见一侧附件有低无声区，后穹窿穿刺可抽出不凝血；必要时可行MRI、CT检查。,辨证论治,本病属妇科痛证，腹痛为主症，辨证时应辨识腹痛发生的时间,、,部位,、,性质以及疼痛的程度,。,根据疼痛的部位察病位在肝在肾，在气在血,痛在少腹一侧或双侧多属气滞，病在肝,痛在小腹正中常与子宫瘀滞有关,痛及腰脊多属病在肾,详查疼痛的性质、程度是本病辨证的重要内容,掣痛、绞痛、灼痛、刺痛、拒按实证,隐痛、坠痛、喜揉喜按虚证灼痛得热反剧热证冷痛得热减轻寒证痛甚于胀，持续作痛血瘀胀甚于痛，时痛时止气滞,临床上痛经以实证居多，虚证较少。,辨证要点,根据痛经发生的时间辨虚、实,经前或经行初期疼痛多属实证月经将净或经后疼痛多属虚证,治疗原则,本病病位在子宫,、,冲任，变化在气血，治疗以,调理子宫、冲任气血,为主 ，遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则。,治疗分两步：经期,调血止痛以治标，及时控制缓解疼痛,平时,辨证求因而治本,常见证型有：,气滞血瘀,、,寒凝血瘀,、,湿热瘀阻,、,气血虚弱,、,肾气亏损,一、气滞血瘀,主症：,经前或经期小腹胀痛拒按；经血量 少，行而不畅，血色紫黯有块，块下则痛减+气滞血瘀证,舌脉：,舌质紫黯或有瘀点，脉弦。,治法：,理气行滞，化瘀止痛,方药：,膈下逐瘀汤,（医林改错）,红花 桃仁 赤芍 川芎 当归 丹皮,乌药 枳壳 香附 甘草 五灵脂 延胡索,兼肝郁气滞化热者，,加栀子、黄柏、夏枯草；,兼肝气犯胃者，,加吴茱萸、法半夏、陈皮。,二、寒凝血瘀,主症：,经前或经期小腹冷痛拒按，得热痛减；月经或见推后，量少，经色黯+寒实证,舌脉：,舌黯，苔白，脉沉紧。,治法：,温经散寒，化瘀止痛,方药：,少腹逐瘀汤,（医林改错）,或,温经散寒汤。,肉桂 小茴香 干姜 当归 川芎 赤芍,蒲黄 五灵脂 延胡索 没药,三、湿热瘀阻,(慢性盆腔炎),主症：,经前或经期小腹疼痛或胀痛不适，有灼 热感，或痛连腰骶，或平时小腹疼痛，经前加剧；经血量多或经期长，色黯红，质稠或夹较多黏液；素带下量多，色黄质稠有臭味+湿热瘀阻证,舌脉：,舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。,治法：,清热除湿，化瘀止痛,方药：,清热调血汤,（古今医鉴）加车前子、苡仁、,败酱草,生地 当归 川芎 白芍 桃仁 红花 牡丹皮,黄连 香附 莪术 延胡索,三、湿热瘀阻,(慢性盆腔炎),其他治疗：,中药保留灌肠：,红藤、败酱、蒲公英、红,花、三棱、益母草各30克，浓煎100ml。,配合西医：,抗生素治疗、透明质酸酶等,。,四、气血虚弱,主症：,经期或经后小腹隐隐作痛，喜按或小腹及阴部空坠不适；月经量少，色淡、质清稀+气血虚证,舌脉：,舌质淡，脉细无力。,治法：,益气养血，调经止痛,方药：,圣愈汤,（医宗金鉴）或,黄芪建中汤,党参 黄芪 熟地 当归 川芎 白芍,五、肾气亏损,主症：,经期或经后12天小腹绵绵作痛，伴腰骶酸痛；经色黯淡，量少质稀薄；+肾气亏损证,舌脉：,舌质淡红，苔薄，脉沉细。,治法：,补肾益精，养血止痛,方药：,益肾调经汤,（中医妇科治疗学）,或,调肝汤,（傅青主女科）,巴戟天 杜仲 续断 乌药 艾叶 当归 熟地,白芍 益母草,急症处理,1、田七痛经胶囊 36粒 Tid。,2、痛经丸 69克，日12次，临经时服用。,3、麝香痛经膏 穴位外贴，取穴：气海、子宫、三阴交或腹部痛点敷贴，每次选12穴，每穴一片，13天更换。,4、阿托品、6542等解痉剂肌注。也可用前列腺素合成酶抑制剂入布洛芬（芬必得）400mg，每日4次，或酮洛芬2550mg，每日4次。,5、针灸,体针：足三里、三阴交、气海、关元、中极、地机,耳针：子宫、内分泌、交感、皮质下、肾上腺等。,转归与预后,功能性痛经预后良好,预防与调护,1、情志：,保持情志舒畅，避免郁怒伤肝；消除,经前恐惧心理，正确认识女性生理现,象。,2、寒温：,经前经期注意保暖，免为外邪所伤；不可过用寒凉或滋腻的药物，生冷之品。,3、卫生：,经期产生注意个人卫生，勤洗勤换。,4、劳逸：,经期避免重体力,劳动和剧烈运动。,小结,痛经是经行小腹疼痛的妇科常见病，多见于青春期患者。,痛经的产生与月经周期的生理变化密切相关，其病机有虚证、实证不同，实证因邪气内伏、冲任气血运行不畅，“不通则痛”；虚证因冲任气血不足，胞脉、子宫失养，“不荣而痛”。,痛经的诊断以经行腹痛为主要依据，临证时应结合有关检查，排除因生殖道器质性病变引起的继发性痛经。,痛经的治疗应分经时与非经时，经时辨证止痛以治标，非经时审因辨证以治本；急诊时可用针灸、中成药或中西结合治疗。,原发性痛经原因,处女膜闭琐,宫缩过强，,子宫平滑,肌缺血。,多青春期,有排卵者,功能性痛,性激素不稳定-PG,膜样痛经性痛,宫颈狭窄,子宫过度倾屈,处女膜闭锁,原发性痛经原因,排卵后孕酮促进子宫内膜合成PG，子宫内膜和血中PGF2 含量增高是造成痛经的决定因素。,多种因素,子宫颈管狭窄使月经外流受阻,子宫位置异常如子宫极度前屈或后屈,精神、神经因素使对疼痛过分敏感,遗传因素,多种因素,子宫内膜及月经血中PG含量升高,子宫痉挛性收缩可导致痛经,妇科疾病如EMS、盆腔炎、子宫腺肌症、子宫肌瘤等,一般处理,进行必要的卫生常识宣教，消除焦虑、紧张和恐惧，解除精神负担。及时治疗全身慢性疾病。发育不良、体质虚弱者应设法纠正。开始体育锻炼，增强体质。经期避免剧烈运动和过度劳累，防止受寒，注意经期卫生。,药物治疗,前列腺素合成酶抑制剂,吲哚美辛,（消炎痛）25mg Bid/Tid,布洛芬,（芬必得）300mg Bid,抑制排卵：,口服避孕药,止痛解痉：,阿托品,重者,0.5mg 皮下注射 st,轻者,0.3mg tid,对症治疗,