1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。,目的,记录与患者医疗过程相关的一切资料,:,症状与体征,化验与辅助检查,诊断与治疗,患者或家属意愿,重要性,医疗实践记录,医疗质量保证,循证医学依据,科学研究资料,医疗保险依据,医患法律依据,医方保护武器,背景,概念转换,法规,:,执业医师法,-,义务,(,遵守,规范,),
2、医疗行为依据,医疗事故处理条例,-,复制,封存,鉴定,医疗鉴定依据,民事诉讼证据若干规定,-,举证责任倒置,诉讼举证依据,医疗保险等相关规定,-,医疗过程依据,背景,概念转换,医患关系,:,法律关系,诉讼赔偿,地位平等,要求尊重,参与选择,知情同意,权利义务,沟通交流,病历记录重要性,医疗记录,医疗质量,资料数据,科学研究,法律文件,举证依据,口腔种植技术管理规范,2013,年,4,月,23,日,技术管理基本要求,开展口腔种植治疗活动的医疗机构应当建立完善的种植门诊病历，其书写与管理应当执行原卫生部,病历书写基本规范,，种植门诊病历还应当包括,X,线检查记录、手术记录、治疗记录、使用材料（含种
3、植体）登记记录、复诊记录等。,对具备口腔种植治疗适应证并同意接受种植治疗的患者，经治医师应当履行告知义务，并签署种植治疗,知情同意书,。,病历书写的注意事项,法律意识 真实客观,医疗环境,/,医疗政策,/,法律规定,患者改变,医患关系的改变,举证,(,不能,丢失,无记录,有假,有欠缺,有过失,/,错误,),真实,:,严肃认真,严谨科学,及时,:,随班记录,随时记录,详细,:,不厌其烦,详细记录,签字,:,随时交代,随时签字,要点和原则,保证真实 多查,详细记录 多想,随时记录 多记,随时交代 多谈,随时签字 多签,书写规范 避免涂改,书写规范,:,正规简化字,国际标准化,(,名称,/,简写,/,缩写,/,英文名称,),标点符号,医学术语,医学规范,字迹清楚,书写规范 避免涂改,避免涂改,:,添写,改写,涂抹,刮擦,覆盖,每页,3,处,口腔种植病历的内容,口腔种植病历的内容,一般项目,主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史,专科检查,辅助检查,诊断,治疗计划,术前谈话：知情同意书,手术记录（,期、,期,）,修复治疗记录,随访复诊记录,总结,重视,科学,真实,详细,规范,谢谢聆听！,
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