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2025年急诊病例分析临床医学试题及答案

一、单选题（每题 3 分，共 30 分）
1. 患者，男性，25 岁，因突发剧烈腹痛 2 小时入院。查体：全腹压痛、反跳痛，肌紧张，肝浊音界消失，肠鸣音减弱。首先考虑的诊断是（ ）
A. 急性胆囊炎
B. 急性阑尾炎
C. 消化性溃疡穿孔
D. 急性胰腺炎
答案：C
解析：消化性溃疡穿孔时，胃内容物漏入腹腔，刺激腹膜，引起全腹压痛、反跳痛、肌紧张，肝浊音界消失，肠鸣音减弱。急性胆囊炎主要表现为右上腹疼痛；急性阑尾炎主要表现为转移性右下腹痛；急性胰腺炎主要表现为上腹部疼痛，向腰背部放射。
2. 患者，女性，32 岁，被车撞伤后 1 小时来诊。查体：血压 80/50mmHg，脉搏 120 次/分，面色苍白，四肢湿冷。首先应采取的措施是（ ）
A. 给予止痛药物
B. 立即输血
C. 快速补充血容量
D. 应用血管活性药物
答案：C
解析：患者外伤后出现休克表现，首先应快速补充血容量，纠正休克。止痛药物可能掩盖病情；立即输血应在补充血容量的基础上进行；应用血管活性药物应在补充血容量后根据情况使用。
3. 患者，男性，60 岁，突发心前区疼痛 3 小时，向左肩、左臂放射，伴大汗、恶心、呕吐。心电图示 V1 - V5 导联 ST 段弓背向上抬高。最可能的诊断是（ ）
A. 急性心包炎
B. 急性心肌梗死
C. 不稳定型心绞痛
D. 急性肺动脉栓塞
答案：B
解析：急性心肌梗死的典型表现为突发胸痛，向左肩、左臂放射，心电图有特征性改变，如 ST 段弓背向上抬高。急性心包炎疼痛性质与呼吸有关；不稳定型心绞痛疼痛时间较短，ST 段无抬高；急性肺动脉栓塞主要表现为胸痛、呼吸困难、咯血等。
4. 患者，女性，45 岁，因呼吸困难 2 小时入院。查体：端坐呼吸，口唇发绀，双肺满布哮鸣音。既往有支气管哮喘病史。最可能的诊断是（ ）
A. 急性左心衰竭
B. 支气管哮喘急性发作
C. 慢性阻塞性肺疾病急性加重
D. 气胸
答案：B
解析：患者有支气管哮喘病史，突发呼吸困难，双肺满布哮鸣音，考虑支气管哮喘急性发作。急性左心衰竭多有心脏病史，表现为咳粉红色泡沫痰；慢性阻塞性肺疾病急性加重多有慢性咳嗽、咳痰病史；气胸多有突发胸痛、呼吸困难，但肺部体征与哮喘不同。
5. 患者，男性，30 岁，因头部外伤后昏迷 1 小时来诊。查体：GCS 评分 8 分，双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反射灵敏。头颅 CT 未见明显异常。最可能的诊断是（ ）
A. 脑震荡
B. 脑挫裂伤
C. 颅内血肿
D. 脑干损伤
答案：A
解析：脑震荡的特点是伤后立即出现短暂的意识丧失，一般不超过半小时，GCS 评分多在 13 - 15 分，头颅 CT 无明显异常。脑挫裂伤、颅内血肿、脑干损伤头颅 CT 多有相应表现。
6. 患者，女性，28 岁，产后 2 周，出现发热、腹痛、恶露增多有臭味。最可能的诊断是（ ）
A. 急性子宫内膜炎
B. 急性输卵管炎
C. 急性盆腔腹膜炎
D. 急性阑尾炎
答案：A
解析：产后发热、腹痛、恶露异常，首先考虑急性子宫内膜炎。急性输卵管炎多有下腹部一侧疼痛；急性盆腔腹膜炎多有全腹疼痛；急性阑尾炎多有转移性右下腹痛。
7. 患者，男性，55 岁，有高血压病史 10 年。突发头痛、呕吐、左侧肢体无力 2 小时。查体：血压 200/120mmHg，意识不清，左侧肢体肌力 0 级。头颅 CT 示右侧基底节区脑出血。首选的治疗措施是 ）
A. 降压治疗
B. 止血治疗
C. 脱水降颅压
D. 手术治疗
答案：C
解析：脑出血患者首要的治疗是脱水降颅压，减轻脑水肿，防止脑疝形成。降压治疗应根据情况适度进行；止血治疗一般用于非高血压性脑出血；手术治疗有严格的适应证，不是首选。
8. 患者，女性，18 岁，因口服有机磷农药后出现呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻来诊。查体：意识清楚，双侧瞳孔缩小。首要的治疗措施是（ ）
A. 洗胃
B. 应用阿托品
C. 应用碘解磷定
D. 吸氧
答案：A
解析：口服有机磷农药中毒首先应彻底洗胃，清除未吸收的毒物。应用阿托品、碘解磷定是后续的解毒治疗措施；吸氧是对症治疗措施。
9. 患者，男性，40 岁，因车祸致右下肢开放性骨折，伤口大量出血，送来急诊。在医生未到之前，护士应立即（ ）
A. 询问事故的原因
B. 向保卫部门报告
C. 给患者注射镇静剂
D. 给患者止血、测量血压，建立静脉通道
答案：D
解析：对于开放性骨折、大量出血的患者，护士应立即采取急救措施，如止血、测量血压，建立静脉通道，为后续治疗做好准备。询问事故原因、向保卫部门报告不是首要任务；给患者注射镇静剂应根据情况谨慎使用。
10. 患者，女性，50 岁，因胸痛、胸闷 2 小时入院。心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联 ST 段压低，T 波倒置。最可能的诊断是（ ）
A. 急性前壁心肌梗死
B. 急性下壁心肌梗死
C. 心绞痛
D. 心肌病
答案：B
解析：Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联对应下壁心肌，ST 段压低，T 波倒置提示急性下壁心肌梗死。急性前壁心肌梗死主要对应 V1 - V5 导联；心绞痛 ST 段多为短暂压低或抬高；心肌病心电图一般无急性心肌梗死的特征性改变。

二、多选题（每题 5 分，共 25 分）
1. 下列哪些情况可导致急性肾衰竭（ ）
A. 大量失血
B. 严重感染
C. 药物中毒
D. 尿路梗阻
答案：ABCD
解析：大量失血可导致肾灌注不足；严重感染可引起肾实质损伤；药物中毒可损害肾脏；尿路梗阻可导致尿液排出障碍，均可能引起急性肾衰竭。
2. 休克患者的监测指标包括（ ）
A. 血压
B. 心率
C. 尿量
D. 中心静脉压
答案：ABCD
解析：血压反映休克的严重程度；心率可反映心脏功能及休克状态；尿量是反映肾灌注和休克改善的重要指标；中心静脉压可了解血容量和右心功能。
3. 急性心肌梗死的并发症有（ ）
A. 乳头肌功能失调或断裂
B. 心脏破裂
C. 栓塞
D. 心室壁瘤
答案：ABCD
解析：乳头肌功能失调或断裂可导致二尖瓣关闭不全；心脏破裂可引起心包填塞；栓塞可导致肺栓塞、脑栓塞等；心室壁瘤可影响心脏功能。
4. 下列哪些是支气管哮喘的典型症状（ ）
A. 发作性呼气性呼吸困难
B. 喘息
C. 咳嗽
D. 胸闷
答案：ABCD
解析：支气管哮喘的典型症状为发作性呼气性呼吸困难，可伴有喘息、咳嗽、胸闷等症状。
5. 脑出血的治疗原则包括（ ）
A. 安静卧床
B. 脱水降颅压
C. 调整血压
D. 防止继续出血
答案：ABCD
解析：脑出血患者应安静卧床，避免加重出血；脱水降颅压可减轻脑水肿；调整血压防止血压波动导致再出血；防止继续出血是治疗的重要方面。

三、简答题（每题 10 分，共 20 分）
1. 简述心肺复苏的操作步骤。
答案：
（1）判断意识：轻拍患者双肩并呼喊，判断患者有无意识。
（2）启动急救系统：若患者无反应，立即呼叫急救人员并启动急救系统。
（3）摆放体位：将患者仰卧在坚实的平面上。
（4）胸外按压：按压部位在两乳头连线中点，按压频率 100 - 120 次/分，按压深度至少 5cm。
（5）开放气道：清除口腔异物，采用仰头抬颌法开放气道。
（6）人工呼吸：给予 2 次人工呼吸，每次持续 1 秒以上，确保胸廓起伏。
（7）重复操作：每 30 次胸外按压后进行 2 次人工呼吸，交替进行，直至急救人员到达。
解析：心肺复苏是抢救心跳呼吸骤停患者的关键措施，按照正确步骤进行操作可提高抢救成功率。判断意识是首要步骤，启动急救系统可及时获得专业帮助。正确的体位摆放利于操作，胸外按压是建立循环的重要手段，开放气道和人工呼吸可维持呼吸功能，按比例重复操作以持续提供心肺支持。
2. 简述急性中毒的治疗原则。
答案：
（1）立即终止接触毒物：迅速将患者撤离中毒现场，脱去污染衣物，清洗接触部位皮肤。
（2）清除尚未吸收的毒物：催吐、洗胃、导泻、灌肠等。
（3）促进已吸收毒物的排出：利尿、吸氧、血液净化等。
（4）特殊解毒剂的应用：根据毒物种类选择合适的解毒剂。
（5）对症治疗：处理中毒引起的各种症状，如惊厥、呼吸困难、休克等。
解析：急性中毒治疗原则围绕终止毒物接触、清除未吸收毒物、促进已吸收毒物排出、使用解毒剂及对症治疗展开。及时终止接触毒物可避免继续中毒，清除未吸收毒物能减少毒物进一步吸收，促进已吸收毒物排出可降低体内毒物浓度，特殊解毒剂针对性解毒，对症治疗维持患者生命体征稳定，各环节紧密配合以提高中毒患者救治效果。

四、病例分析题（15 分）
患者，男性，65 岁，有冠心病史 10 年。因突发心前区疼痛 4 小时入院。查体：血压 90/60mmHg，脉搏 110 次/分，面色苍白，四肢湿冷。心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联 ST 段弓背向上抬高 0.3 - 0.5mV，V1 - V3 导联 ST 段压低 0.2mV。心肌酶谱升高。
问题：
（1）该患者最可能的诊断是什么？（5 分）
（2）简述诊断依据。（5 分）
（3）应采取哪些治疗措施？（5 分）
答案：
（1）诊断：急性下壁心肌梗死合并右心室梗死。（5 分）
（2）诊断依据：患者有冠心病史，突发心前区疼痛 4 小时，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联 ST 段弓背向上抬高，提示急性下壁心肌梗死；V1 - V3 导联 ST 段压低，结合血压低、面色苍白、四肢湿冷，考虑合并右心室梗死。心肌酶谱升高进一步支持心肌梗死诊断。（5 分）
（3）治疗措施：
- 一般治疗：绝对卧床休息，吸氧，监测生命体征。
- 解除疼痛：给予吗啡或哌替啶止痛。
- 再灌注治疗：尽早进行溶栓或介入治疗，开通梗死相关血管。
- 抗心律失常：根据心律失常类型给予相应治疗。
- 纠正心力衰竭：适当使用利尿剂、血管扩张剂等。
- 抗凝及抗血小板治疗：防止血栓形成。（5 分）
解析：根据患者冠心病史、典型心电图表现及心肌酶谱升高，可诊断急性下壁心肌梗死。V1 - V3 导联 ST 段压低及休克表现提示合并右心室梗死。治疗措施围绕心肌梗死的常规治疗，包括一般治疗稳定病情，解除疼痛缓解症状，再灌注治疗恢复心肌灌注，抗心律失常、纠正心力衰竭处理并发症，抗凝及抗血小板治疗预防血栓形成，以提高患者生存率和生活质量。

五、论述题（10 分）
试述如何早期识别急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
答案：
ARDS 是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。早期识别 ARDS 对于及时治疗、改善预后至关重要。
（1）危险因素：存在严重感染、创伤、休克、误吸、大量输血等诱发因素。
（2）症状：
- 呼吸频数：呼吸频率常>20 次/分，且进行性加快。
- 呼吸困难：呈进行性加重的呼吸窘迫，不能用常规氧疗改善。
（3）体征：早期可无明显体征，或仅闻及双肺少量细湿啰音；后期可出现明显发绀，双肺广泛的湿啰音及管状呼吸音。
（4）辅助检查：
- 动脉血气分析：早期 PaO2 降低，PaCO2 降低，pH 升高，表现为呼吸性碱中毒；随着病情进展，PaO2 进一步下降，PaCO2 升高，出现呼吸性酸中毒。
- 胸部 X 线：早期可无异常，或仅有肺纹理增多、模糊；后期可出现肺部浸润影，呈斑片状或大片状，可融合成“白肺”。
- 肺功能：肺顺应性降低，无效腔通气量增加。
（5）诊断标准：目前采用柏林定义，满足以下条件可诊断：
- 明确诱因下 1 周内出现的急性或进展性呼吸困难。
- 胸部 X 线/CT 显示双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节影解释。
- 呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液体负荷过重解释。如果临床没有危险因素，需要用客观检查（如超声心动图）来评估心源性肺水肿。
- 低氧血症：海平面呼吸空气时，PaO2/FiO2≤300mmHg。

在临床工作中，对于存在危险因素的患者，应密切观察呼吸频率、呼吸困难程度等症状，结合动脉血气分析、胸部 X 线等辅助检查结果，早期识别 ARDS，以便及时采取有效的治疗措施，改善患者预后。
解析：早期识别 ARDS 需综合考虑危险因素、症状、体征及辅助检查等多方面。了解常见诱发因素有助于警惕 ARDS 发生。呼吸频数、进行性呼吸困难是重要症状表现。体征变化可反映病情进展。动脉血气分析、胸部 X 线及肺功能检查等辅助检查对诊断有重要意义。柏林定义明确了诊断标准，临床应依据这些要点，全面评估患者，尽早发现 ARDS，为后续治疗争取时间，降低患者死亡率。