糖尿病患者他汀管理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,糖尿病：失控的灾难和迫在眉睫的威胁,中国的糖尿病防治现状：令人震惊,2013,年,09,月,04,日,JAMA,，,2010,年全国流调：,糖尿病患病率高达,11.6%,，已达,1.139,亿。糖尿病前期患病率,50.1%,，已达,4.934,亿。,62,%,糖尿病是中国,最,重要的公共卫生问题,之一,6.1,亿,中国,糖尿病的患病人数居全球首位，其次是,印度、美国、巴西、俄罗斯,大血管疾病,严重威胁糖尿病患者,糖尿病患者约,65%,死于心血管疾病,卒中风险,2-4,倍,冠心病死亡风险,2-4,倍,Bell DSH.Diabetes Care.2003;26:2433-41.Centers for Disease Control(CDC).,www.cdc.gov,糖尿病,vs.,非糖尿病：,动脉粥样硬化性大血管病的其他特点,多支血管病变比例更多,远端病变更多,难于血管重建,程度更重,无症状缺血和心梗更多,事件更多,发病年龄更趋年轻,更年轻,支架术后更容易发生再狭窄,ACBG,围术期与远期预后更差,血管重建术后,预后更差,因此，糖尿病大血管疾病，,预防更重要！,从指南到临床,糖尿病患者他汀治疗,严重不足,Pan CY,et al.Curr Med Res Opin 2009;25(1),。潘长玉，,PACE 2009,中国糖尿病脂质异常管理现状,回归社区临床,如何提高糖尿病他汀治疗率？,提高糖尿病他汀治疗率,什么人群？何时启动？,2013 ACC/AHA,指南,ACC/AHA,降胆固醇治疗指南被美国,时代周刊,(Time),网站评选为,2013,医疗领域的十大突破之一,新指南强调对于患者进行整体评估，以减少,ASCVD,事件为目的，明确了,4,类他汀获益人群，更多关注这些人群的临床获益：,存在临床证据的,ASCVD,患者,原发性,LDL-C190mg/dl,的患者,无,ASCVD,临床证据年龄为,40-75,岁，且,LDL-C,为,70-189mg/dl,的糖尿病患者,无,ASCVD,临床证据或糖尿病，年龄为,40-75,岁，,LDL-C,为,70-189mg/dl,，且,10,年,ASCVD,风险,7.5%,的患者,对于其中需采用高强度他汀治疗的人群，在可耐受范围内接受最高强度他汀治疗所能达到的水平就是治疗的,最适目标值,。,对于,4,类他汀获益人群，推荐大部分患者使用高强度他汀治疗，强调他汀,治疗目标,是降低,ASCVD,事件，而不是减少动脉粥样硬化。,立足临床实践，明确,4,类他汀获益人群，简化治疗方案,新指南中摒弃了传统的血脂异常治疗模式，在新指南中不设定具体的目标值汇总队列公式，风险评估工具在大部分国家难于实施。,糖尿病,全球公共健康问题。曾经被认为是,西方,问题，目前正逐渐成为,全球,问题。,新指南,强调,这类风险人群需要他汀治疗，尤其是对于年龄,40-75,岁的糖尿病患者。,9,2013 ACC/AHA,指南,指南推荐,对于年龄,40-75,岁的糖尿病患者，应启动或继续,中等强度,他汀治疗。,对于年龄,40-75,岁，,10,年,ASCVD,风险,7.5%,的糖尿病患者，如果无禁忌症，启动,高强度,他汀治疗是合理的。”,ACC/AHA,降胆固醇治疗指南被美国,时代周刊,(Time),网站评选为,2013,十大医疗领域的突破之一,DIABETES CARE,2012;35(S1):S11-S63,2012 ADA,指南推荐：,绝大部分,糖尿病患者应,使用他汀,无论基线,LDL-C,水平，,立即启动他汀,RF,：心血管危险因素，包括高血压，吸烟，蛋白尿，,CVD,家族史,DM+CVD,DM,无,CVD 40,岁,1,个,RF,依据,ADA,指南：,所有,“高危,401,”应,立即启动,他汀,DIABETES CARE,2012;35(S1):S11-S63,DM,无,CVD,40,岁，,1,个,RF,无论基线,LDL-C,水平,，立即启动他汀,指南：在循证的驱动下不断实现对自身的超越，获得存在的价值,指南：用证据说话,循证证据的不断积累及补充,是推动临床实践逐渐走向理性与客观的基石和桥梁,2,型糖尿病无,MI,和,CHD,40,-75,岁,至少,1,个其它冠心病危险因素，,LDL-C 4.14 mmol/L(160 mg/dL),TG 6.78mmol/L(600 mg/dL),立普妥,10 mg/,天,安慰剂,304,个主要终点事件,随机,主要终点：首次发生主要终点事件的时间，包括急性冠心病死亡、非致死性心梗（包括 无症状型心梗、不稳定性心绞痛）、,CABG,或其它冠脉血管成形术、心脏骤停复苏、脑卒中,Colhoun HM,Thomason MJ,Mackness MI,et al.Diabet Med.2002;19:201-211.,立即启动他汀的证据基础,CARDS,：,唯一,专门针对糖尿病患者的他汀研究,入选患者,(n=2,838),CARDS,：,立普妥,显著降低糖尿病患者的,心脑血管事件,37%,随访时间（年）,安慰剂,（,n=1410,）,立普妥,10mg/,日,（,n=1428,）,累积危险,(%),0,5,10,15,0,1,2,3,4,4.75,Colhoun HM,et al.Lancet.2004;364:685-696.,37,P=0.001,4,个月即显现差异，1,8,个月达统计学差异,综合思考,2013ACC/AHA,指南、,2012ADA,指南、中国血脂指南,提高社区糖尿病他汀治疗率,什么剂量？,建议糖尿病患者使用,立普妥,20mg/,日,-40mg/,日,Why,？,糖尿病,vs.,非糖尿病,大血管动脉粥样硬化性病变更严重,病变弥漫，多支血管病变比例更多,远端病变更多,难于血管重建,程度更重,支架术后更容易发生再狭窄,ACBG,围术期与远期预后更差,血管重建术后,预后更差,更严重的病变，需要更积极的干预！,对比各指南：糖尿病患者，启动他汀越来越积极,DM+CVD,DM,无,CVD,40,岁,2.5mmol/L,或,TC4.5mmol/L,时启动,存在其他,RF,时,启动,ADA,2012,无论基线,LDL-C,立即启动,1,个,RF,时，,立即启动,LDL-C100mg/dl,或多个,RF,使考虑,中国,2,型糖尿病防治指南,2013,无论基线,LDL-C,立即启动,1,个,RF,时，,立即启动,LDL-C100mg/dl,或多个,RF,使考虑,ACC/AHA,2013,评估,10,年,ASCVD,风险,7.5%,高强度他汀,中等强度他汀,1,。,DIABETES CARE,2012;35:(Suppl 1):S11-S63.2.Endocr Pract.2011;17(Suppl 2):1-53.,3.European Heart Journal.2011;32:17691818.4.,中国,2,型糖尿病防治指南，北京大学医学出版社,2010,版,2013,版,2013 ACC/AHA,指南归纳四类他汀获益人群,立普妥,具有丰富的,临床终点证据,4,类他汀获益人群,立普妥,瑞舒伐他汀,临床确诊的,ASCVD,患者,ACS,：,MIRACL,1,、,PROVE-IT,2,冠心病：,TNT,3,、,GREACE,4,、,ALLIANCE,5,、,IDEAL,6,卒中：,SPARCL,7,原发性,LDLC,升高,190 mg/dL,的患者,在此类人群中尚未进行临床终点研究，但是有临床数据和适应症支持阿托伐他汀用于此类人群降低其,LDL-C,水平,8,同阿托伐他汀,11,无临床,ASCVD,，年龄,40-75,岁，且,LDLC 70-189 mg/dL,的糖尿病患者,CARDS,9,无临床,ASCVD,或糖尿病，年龄,40-75,岁，,LDLC 70-189 mg/dL,，,10,年,ASCVD,风险,7.5%,的患者,ASCOT,10,JUPITER,12,Schwartz GG,et al.JAMA.2001;285:1711-1718,Cannon CP,et al.N Engl,J Med.2004;350:1495504,LaRosa JC,et al.N Engl J Med 2005;352:1425-1435,Athyros VG,et al.CURR MED RES OPIN.2002;18(4):220-228,Koren MJ,et al.JACC.2004;44:1772779,Pedersen TR,et al.JAMA.2005;294:2437-2445,Amarenco P,et al.N Engl J Med 2006;355:549-559,立普妥产品说明书,.2013,年,4,月,12,日版,Colhoun HM,et al.Lancet 2004;364:68596,Sever PS,et al.Lancet 2003;361:114958,可定产品说明书,.2011,年,1,月,5,日版,Ridker PM,et al.N Engl J Med.2008;359:2195-207,单纯糖尿病,糖尿病合并其他疾病,高血压,冠心病,ACS,卒中,CARDS,N=2838,ASCOT,N=2,532,GREACE,N=313,TNT,N=1501,PROVE IT,N=978,SPARCL,N=794,立普妥,10mg vs,安慰剂,立普妥,10mg vs,安慰剂,立普妥,24mg vs,常规治疗,立普妥,80mg vs 10mg,立普妥,80mg vs,普伐,40mg,立普妥,80mg vs,安慰剂,事件,23,P=0.036,事件,58,P0.0001,事件,25,P=0.026,事件,25,P=0.03,事件,51,P3,倍正常上限,亚裔人群与全部研究人群相似,肌肉安全性肌病,亚裔人群仅,1,例,横纹肌溶解,亚裔人群无,CK10,倍正常上限,亚裔人群,8,例,Chan J et al.Poster GW23-e2689,presented at the 23rd Great Wall International Congress of Cardiology(GW-ICC)Beijing,China.,National Kidney Foundation.Am J Kidney Dis.2007;49(suppl 2):S1-S180.,GFR 20 mg/d,的剂量应谨慎使用,不需调整,洛伐他汀,中轻度肾病者剂量不需调整,;,严重肾病者应谨慎使用,;,在这些患者，超过,40mg,的剂量未有研究,不需调整,氟伐他汀,不需调整,不需调整,不需调整,普伐他汀,严重肾病患者初始剂量,5mg/d,不需调整,辛伐他汀,GFR 30,的患者初始剂量,5 mg/d,，但使用剂量不能超过,10mg/d,不需调整,瑞舒伐他汀,不需调整,3090,不需调整,根据,GFR,降低值调整,(mL/min/1.73 m,2,),不需调整,阿托伐他汀,15,40,岁，且有,1,个及,1,个以上心血管危险因素者，无论基线,LDL-C,水平，均应立即启动他汀治疗。,401,人群。,立普妥：在糖尿病人群中积累了最多循证证据；肝脏、肌肉、肾脏安全性良好，,CKD,患者使用无需调整剂量。,新指南的积极意义,新指南强调对于病人进行整体评估，,以病人为中心，,以减少,ASCVD,事件为目的，,而非仅关注,LDL-C,的降低及动脉粥样硬化的减少,新指南引领了治疗理念的变革，贴近临床，简单易行，对明确获益人群给与治疗方案的推荐,启发临床医生重新审视降脂治疗的策略,R,ight Patients,R,ight Statin,，,R,ight Dosage,谢谢,