发绀型先天性心脏病早产儿术前营养不良的危险因素分析.pdf

岭南心血管病杂志2023年5月第29卷第3期先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）是由于胚胎期胎儿心脏和大血管发育不良，导致出生时就存在心血管畸形，从而影响胎儿的健康和生长发育1。CHD是1岁内婴儿最常见的出生缺陷，在发达国家和发展中国家中 CHD 的发病率为每 1 000 例活产 610 例2，其中发绀型 CHD发绀型先天性心脏病早产儿术前营养不良的危险因素分析方靖萱1，2，刘玉梅2，张锐桂3，2，李元1，2，温树生1，何少茹1，21.广东省心血管病研究所 南方医学大学附属广东省人民医院（广东省医学科学院），广州510080；2.南方医科大学附属广东省人民医院（广东省医学科学院）新生儿科，广州510080；3.南方医科大学第二临床医学院，广州510260摘要：目的探讨发绀型先天性心脏病（cyanotic congenital heart disease，CCHD）早产儿术前营养不良的危险因素。方法本研究对2017年1月1日至2021年10月1日于广东省人民医院住院行心脏外科手术治疗的83例CCHD早产婴儿的资料进行分析。根据术前年龄别体质量百分位数，分为营养不良组和非营养不良组。对比两组患儿的临床资料，采用Logistic回归分析对患儿术前营养不良的影响因素进行分析，并绘制风险模型受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）以评估其预测价值。结果入选患儿共 83 例，营养不良组21例，非营养不良组62例，术前营养不良的发生率为25.3%。多因素Logistic回归分析显示小于胎龄儿、手术年龄较大为术前营养不良的独立危险因素（P0.05）。将上述危险因素采用逐步回归法建立预测模型，ROC 分析结果显示，该预测模型的曲线下面积为0.860，预测价值较高。结论CCHD 早产儿术前营养不良的发生率较高。小于胎龄儿、手术年龄较大的患儿更易出现术前营养不良。关键词：先天性心脏病；早产；营养不良；外科手术中图分类号：R541.1文献标志码：A文章编号：1007-9688（2023）03-0313-06Risk Factors for Preoperative Malnutrition in Preterm Infants with Cyanotic Congenital Heart DiseaseFANG Jingxuan1，2，LIU Yumei2，ZHANG Ruigui3，2，LI Yuan1，2，WEN Shusheng1，HE Shaoru1，21.Guangdong Cardiovascular Institute，Guangdong Provincial Peoples Hospital（Guangdong Academy of Medical Sciences），Southern Medical University，Guangzhou 510080，China；2.Department of Neonatal Pediatrics，Guangdong Provincial PeoplesHospital（Guangdong Academy of Medical Sciences），Southern Medical University，Guangzhou 510080，China；3.Second ClinicalMedical School，Southern Medical University，Guangzhou 510260，ChinaAbstract：ObjectivesTo explore the risk factors of preoperative malnutrition in premature infants with cyanotic congenital heart disease（CCHD）.MethodsThe clinical data of 83 preterm infants with CCHD who were hospitalized andunderwent cardiac surgery in Guangdong Provincial Peoples Hospital from January 1，2017 to October 1，2021 wereanalyzed.According to the preoperative weight-for-age percentile，the subjects were divided into malnutrition group andnon-malnutrition group.The clinical data of the two groups were compared.The Logistic regression was used to analyzethe influencing factors of preoperative malnutrition and a risk model receiver operating characteristic curve（ROC）wasdrawn to evaluate its predictive value.ResultsThe 83 infants were enrolled，including 21 cases in malnutrition groupand 62 cases in non-malnutrition group.The incidence of preoperative malnutrition was 25.3%.Small for gestational ageand older age at surgery were the independent risk factors of preoperative malnutrition（P0.05）.The above risk factorswere used to establish a prediction model by stepwise regression method.ROC curve analysis showed that the area underthe curve of the prediction model was 0.860，which present a high predictive value.ConclusionsThe prevalence of preoperative malnutrition in preterm infants with CCHD is high.Those with small for gestational age and older age at surgeryare more prone to produce preoperative malnutrition.Key words：congenital heart disease；preterm；malnutrition；surgerydoi：10.3969/j.issn.1007-9688.2023.03.15 论著 收稿日期：2023-04-03基金项目：国家重点研发计划（项目编号：2020YFC1107904）。作者简介：方靖萱（1997-），女，广东省心血管病研究所在读硕士研究生，研究方向为先天性心脏病婴儿的营养管理。通信作者：何少茹，E-mail： 313South China Journal of Cardiovascular Diseases,May 2023,Vol 29,No 3（cyanotic congenital heart disease，CCHD）约占所有CHD 的 25%3，其基本病理生理特点为慢性缺氧4。CHD 患儿常合并营养不良，其营养不良的发生是由多种因素综合作用的结果，包括能量摄入减少、肠道营养吸收率下降、代谢需求升高等5。营养不良是目前CHD患儿亟须解决的一大难题，特别是在心脏手术前出现的营养不良6。由于早产儿自身的特殊性，其CHD患病率以及营养不良的发生率均较足月儿显著增加7。但是目前国内、外对 CCHD 早产婴儿术前营养状况的相关研究较少。本研究通过分析 83 例接受心脏外科手术治疗的 CCHD 早产婴儿的术前营养状况，了解这类患儿术前营养不良的发生率，探讨发生营养不良的影响因素，为临床采取干预措施降低患儿术前营养不良发生率，改善患儿临床结局提供理论依据。1资料和方法1.1一般资料本研究为一项单中心回顾性研究。选取自2017年1月1日至2021年10月1日于广东省人民医院住院并且接受心脏外科手术治疗的 83 例CCHD 早产婴儿为研究对象。研究的纳入标准：（1）出生胎龄小于 37 周；（2）手术年龄 01 岁；（3）本院通过超声心动图、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MR）诊断为 CCHD；（4）住院时间超过48 h；（5）住院期间多次手术者纳入首次手术数据；（6）病历资料完整，能提供本研究所需数据。排除标准：若患儿伴有唐氏综合征、D-George 综合征等染色体疾病和（或）其他遗传综合征，或者合并先天性胃肠道畸形等可能引起患儿出现营养障碍的先天性畸形者被排除在外。本研究已通过广东省人民医院医学研究伦理委员会审查（QX2021-011-02）。1.2资料收集本研究数据资料均来自广东省人民医院住院病历系统和心脏外科数据库。数据资料包括：人口学特征 主要有性别、出生胎龄、出生体质量、小于胎龄儿（small for gestational age，SGA）等，CHD种类，手术资料 手术日龄、术前体质量、术前血红蛋白浓度、术前血清白蛋白、术前禁食持续时间，术前喂养方式（经口 vs.管饲 vs.静脉）、手术时机（择期 vs.急诊）。对患儿的诊断及手术根据CHD复杂及风险 RACHS-1 评分进行分级。SGA 定义为出生体质量小于同胎龄、同性别新生儿平均体质量第10百分位数8。1.3术前营养状况评价及分组本研究采用了术前年龄别体质量百分位数来评估小于1岁早产婴儿的术前营养状况。其中2岁以内的早产儿的体质量评估应采用矫正胎龄（postmenstrual age，PMA）：将其月（年）龄经过校正后（自足月即胎龄40周起计算），再与足月儿的生长标准进行比较来确定其实际生长水平。将儿童的体质量标绘在恰当的生长曲线图上，若体质量低于相应矫正月龄和性别的第2.3百分位数（体质量低于第2.3百分位数约对应Z值为-2）即被定义为营养不良9。根据患儿测得的术前体质量在相应生长曲线上的对应百分位数是否小于2.3%，将所研究人群分为营养不良组和非营养不良组。早产儿生长图表的选择：本研究中对 PMA44 周的早产儿选用 2013 年 Fenton 早产儿生长曲线图；对于 PMA 超过 44 周的患者，则采用世界卫生组织（World Health Organization，WHO）02 岁儿童生长标准10。体质量百分位数计算器：PediTools（http：/www.peditools.org/）提供了一个计算器可用于计算婴儿的体质量在 Olsen、Fenton 和 WHO 图表中对应的确切体质量百分位数。2013 年 Fenton 图表相应的可下载计算器在（http：/u.calgary.ca/fenton）可获取。1.4统计学分析本研究使用 SPSS 26.0 软件进行数据分析和作图。服从正态分布的计量资料以（xs）表示，假设检验采用两独立样本 t 检验；偏态分布的计量资料以中位数 M（P25P75）表示，组间差异采用Mann-Whitney U检验或Wilcoxon 秩和检验。计数资料以 n（%）表示，假设检验采用 Pearson 卡方（2）检验，当存在任意单元格的期望计数小于5 的情况时，使用 Fisher 精确概率法取代 Pearson卡方检验。危险因素分析首先采用单因素分析，检验水准为双侧0.1，将单因素分析有统计学意义以及临床上认为与营养不良关系密切的指标纳入Logistic 多因素回归分析。其中临床上认为与营养不良关系密切的指标包括但不限于：术前血红蛋白、术前血清白蛋白。绘制危险因素预测模型的受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC），计算 ROC 曲线下面积（areaunder the curve，AUC）以评估其对术前营养不良 314岭南心血管病杂志2023年5月第29卷第3期发生的预测效果。所有统计学检验均采用双侧检验，以P0.05）；营养不良组患儿出生体质量低于非营养不良组，营养不良组患儿SGA的比例较非营养不良组更高、手术年龄较非营养不良组更大，差异有统计学意义（P0.05）；两组患儿手术时机、术前 RACHS-1 分级比较，差异无统计学意义（P0.05）；详见表3。2.4发生术前营养不良的相关回归分析结果根据两组患儿组间资料的单因素分析结果，将单因素分析中P0.10的变量以及临床上认为有意义的变量纳入多因素Logistic回归模型。最终，得到的 Logistic 模型具有统计学意义，2=30.876，P0.001。多因素回归分析结果显示，SGA、手术日龄较大为术前营养不良的独立危险因素，具体见表4。将上述危险因素采用逐步回归法生成了手术日龄和SGA联合的预测值检测对术前营养不良风险的预测 ROC，联合预测值的 AUC 为 0.860，预测价值较高（P0.001，95%CI：0.7600.960），最佳截断值为0.648，见图1。3讨论营养不良在CHD住院患儿中较普遍，能量摄入不足、心脏畸形引起的血流动力学改变导致基础代谢率增加、缺氧等均是导致患儿出现营养不良的原因11，并且营养不良在合并发绀、单心室、肺动脉高压患儿中更为常见。早在1962年，国外学者Mehrizi等12对357例18岁以下CCHD患儿的研究中发现有40%的患儿同时存在体质量和身高低下。Linde等13的报道同样显示与非CCHD患儿相比，CCHD患儿有更高几率出现消瘦和发育迟缓。国内学者于黎华等14对512例CHD患儿的研究发表1患者基本资料n（%），M（Q1Q3），xs变 量性别（男/女）出生胎龄（周）出生体质量（kg）SGA手术日龄（d）术前体质量（kg）术前血红蛋白（g/L）术前血清白蛋白（g/L）术前禁食持续时间（d）术前喂养方式（经口/管饲/静脉）手术时机（择期/急诊）RACHS-1分级（级）12345648/3535.9（34.536.1）2.25（1.992.50）22136（33.5202）4.9（2.86.0）125（107140.5）36.345.090（00）44/35/477/6239301200表2CCHD患儿的病种分布情况诊 断肺动脉闭锁合并室间隔完整合并室间隔缺损肺动脉（瓣）狭窄法洛氏四联症大动脉转位完全型/部分型肺静脉异位引流永存动脉干单心室左心发育不良综合征n（%）-5（6.0）5（6.0）10（12.0）30（36.1）16（19.3）13（15.7）1（1.2）2（2.4）1（1.2）315South China Journal of Cardiovascular Diseases,May 2023,Vol 29,No 3现CCHD患儿与非CCHD患儿急性营养不良发生率无明显差别，但慢性营养不良的发生率前者明显高于后者。本研究结果提示在接受心脏外科手术治疗的 CCHD 早产婴儿中有 21.7%存在术前营养不良。这与一项最近的荟萃分析结果相近，其研究显示在 CHD 患儿中体质量低下（Z-2）的发生率为 27.4%（95%CI：21.734.0）15。由此可见，CCHD对患儿的生长发育水平有着重要影响。CCHD 患儿出现术前营养不良的可能机制包括随着肺动脉压力升高出现的右向左分流引起了低氧血症，从而影响患儿的体质量和身高增长；心内畸形导致的心内动静脉混合血引起循环失衡，使肠系膜上动脉血流量减少，从而出现吸收不良、喂养不耐受和肠缺血。例如，若一例法洛氏四联症（TOF）患儿未能在婴儿期完成一期心脏完全修复手术，患儿更容易出现低氧血症和生长受限、左心室射血分数更低。相反，洛氏四联症的早期修复能使体质量和身高显著增长并恢复遗传生长潜表3两组患儿一般情况比较n（%），M（Q1Q3），xs变 量n性别男女胎龄（周）出生体质量（kg）SGA术前喂养方式经口管饲静脉手术日龄（d）手术前体质量（kg）术前体质量百分数（%）术前血红蛋白（g/L）术前血清白蛋白（g/L）术前禁食时间（d）手术时机择期急诊RACHS-11234营养不良2110（47.6）11（52.4）36.0（35.036.3）2.00（1.652.20）14（66.7）11（52.4）10（47.6）0159（112.0233.0）4.50（4.005.50）0.10（0.100.28）118.0（106.0134.0）36.523.450（00）18（85.7）3（14.3）1（4.8）9（42.9）8（30.1）3（14.3）非营养不良6238（61.3）24（38.7）35.7（34.336.1）2.34（2.082.55）8（12.9）33（53.2）25（40.3）4（6.5）90（20.0200.0）5.35（2.806.50）15.00（5.5035.35）126.5（109.0142.0）36.285.560（00）59（95.2）3（4.8）1（1.6）30（48.4）22（35.5）9（14.5）P值0.2730.4910.0010.0010.4600.0140.6640.0010.2090.8180.2640.1670.855表4CCHD患儿术前营养不良的多因素回归分析结果变 量常数项出生体质量SGA手术日龄术前血红蛋白术前血清白蛋白值3.653-1.2422.2600.0090.009-0.149S.E.3.5820.8200.7020.0040.0130.085Wald 21.0402.29110.3754.9090.4533.072OR值38.6040.2899.5861.0091.0090.86295%CI0.0581.4422.42337.9251.0011.0180.9841.0350.7291.018P值0.3080.1300.0010.0270.5010.080 316岭南心血管病杂志2023年5月第29卷第3期能。本研究在组间对比和多因素回归分析结果均证实，在CCHD早产儿中随着手术年龄的增加，患儿出现术前营养不良的风险增加。此外，CHD 患者常不可避免地需要应用一种或多种血管活性药物如正性肌力药，这些药物本身可能会增加心肌的氧和能量需求。在危重症CHD患儿的治疗中使用的镇痛、镇静和肌松药可能会延迟经口喂养和肠内营养。在血流动力学不稳定的CHD患者中，机械通气时间或输注前列腺素E1（PGE1）时间延长，也可能导致最佳肠道喂养延迟，引起CHD患儿的能量摄入不足16。出生体质量不仅是反映胎儿在宫内营养状况的指标，而且也是决定其出生后生长方式以及健康状况的重要因素之一17。随着心脏外科手术技术的飞速发展，外科医生能够对体质量更低、出生胎龄更小的患儿进行 CHD 手术治疗目前新定义的“低出生体质量”心脏手术趋向于 2 kg，然而，值得注意的是，早产和低出生体质量是使CHD患儿病情加重的重要危险因素。Anderson等18的研究显示，心脏手术可导致体质量小于 2 kg 的新生儿的死亡风险从 4.8%上升至 9.5%。本研究分析结果提示营养不良组患儿与非营养不良组患儿相比，出生体质量更低、SGA 的发生率更高，差异具有统计学意义（P0.05），表明两组患儿在蛋白质摄入方面无明显差异。据文献报道，血清白蛋白的半衰期为1420 d，是反映长期营养摄入充足程度的标志物。除此之外，血清白蛋白与病情的动态变化密切相关，属于负性急性期反应物，在危重症或感染状态下，白蛋白合成减慢和渗出增加均可导致其浓度降低19。结合本研究的结果发现，血清白蛋白不能直接反映 CCHD 患儿的营养状况，不能作为一个良好的营养标志物。与白蛋白类似，前白蛋白也是由肝脏产生的蛋白质，其更新速率快，半衰期短（约2 d），对机体营养状态的短期变化更加敏感20。因此，很多研究将其作为一项营养状况的评价指标。由于目前本中心尚未将前白蛋白纳入CCHD患儿的常规营养监测中，临床数据量不足，未来仍需要更多研究，以进一步评估血清前白蛋白浓度与CCHD早产儿营养状况之间的关系，以指导临床决策。4结论综上所述，对CCHD早产儿来说，术前营养不良的发生是多系统、多因素综合作用的结果。本研究发现 SGA、手术日龄较大为 CCHD 早产婴儿术前营养不良的独立危险因素。在临床工作中，加强对 CCHD 早产儿的术前营养评估，及时进行营养干预，对改善患儿营养状况和术后结局有重要意义。利益冲突声明：所有作者均不存在利益冲突。参考文献：1 WILLIAMS K，CARSON J，LO C.Genetics of congenital heart disease J.Biomolecules，2019，9（12）：879-902.2 AMELIA P，ADRIANSYAH R，LUBIS B，et al.The association between cyanotic and acyanotic congenital heartdisease with nutritional status J.Open Access Maced JMed Sci，2020，8（B）：245-248.3 PATRA S，RAMA SASTRY U M K，MAHIMAIHA J，et al.Spectrum of cyanotic congenital heart disease diagnosed by echocardiographic evaluation in patients attending paediatric cardiology clinic of a tertiary cardiac carecentre J.Cardiol Young，2015，25（5）：861-867.4 DONG S，WU L，DUAN Y，et al.Metabolic profile ofheart tissue in cyanotic congenital heart 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