误诊的变异型GBS病例.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,首诊误诊的变异型,GBS,（,MFS)1,例病例诊治体会,薛敏,淮南市第一人民医院,病例分享,病史,患者 男性,65,岁,主诉：四肢无力、行走不稳,4,天,发病前一周野外钓鱼时不慎跌落水中后诱发上呼吸道感染病史,既往史,既往身体健康。,否认高血压、糖尿病、心脏病史，无毒物接触史。,无烟酒嗜好史，否认吸毒史、冶游史。,家族史：否认家族遗传性疾病史。,已婚。,体格检查,体检（,2016,年,5,月,2,日,）：,BP,：,130/70mmHg,。神清，言语清晰，对答切题。独立行走，,阔基步态,；双侧瞳孔等大等圆，直径,3.0mm,，对光反射正常，眼球运动正常，,水平眼震（,+,）。,双侧额纹对称，鼻唇沟对称，伸舌居中，,双上肢肌力,-,级，左下肢肌力,-,级，右下肢肌力,+,级,，四肢肌张力正常，,双上肢腱反射（,+,），双下肢腱反射（,-,），,双侧病理征（,-,），感觉检查正常，,指鼻试验（,），跟膝胫试验（,），闭目难立征：睁眼（,+,）、闭眼（,+,）向后跌倒,。颈软，布氏征（,-,），克氏征（,-,）。听诊心率,72,次,/,分，律齐，未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹软，无压痛及反跳痛。,辅助检查,入院后头颅,CT,：腔隙性脑梗死。,叶酸,4.96ng/mL,。,HCY17.25umol/L,。生化全套：,CHOL5.55mmol/L,。血常规、传染病、消化道肿瘤四项、肺癌肿瘤三项、凝血全套、尿常规均正常。,胸片：两肺纹理增多。,EKG,：,1.,窦性心律。,2.,标准心电图。,头颅,MRI,：,1.,双侧半卵圆区多发缺血灶,/,脱髓鞘。,2.,双侧基底节缺血灶,/,血管间隙。,3.,脑室周围脱髓鞘。,4.,双侧上颌窦炎症。,定位诊断,阔基步态，指鼻试验（,），跟膝胫试验（,），闭目难立征：睁眼（,+,）、闭眼（,+,）向后跌倒。颈软，布氏征（,-,），克氏征（,-,）。,双上肢肌力,-,级，左下肢肌力,-,级，右下肢肌力,+,级，四肢肌张力正常，双上肢腱反射（,+,），双下肢腱反射（,-,），双侧病理征（,-,）,水平眼震（,+,）,小脑及其联络纤维,小脑性共济失调,迟缓性瘫痪（下运动神经元瘫痪）,定性诊断,M,代谢营养性病变,I,脱髓鞘性,/,自身免疫性疾病,D,变性病,N,肿瘤,I,感染,G,内分泌,H,遗传病,T,中毒或外伤,S,血管病,韦尼克脑病,此病是由于维生素,B1,缺乏所致，表现为共济失调，眼外肌麻痹，但可伴精神和意识异常，且有长期大量饮酒史,维生素,B1,缺乏。,无长期饮酒史史,无精神意识异常,维生素,B12,检测正常,不支持,急性小脑炎,此病急性起病，病前亦多有感染史,主要临床表现为急性小脑性共济失调，但可有粗大眼震，且多无脑神经受累，肌电图无周围神经源性改变，头部,CT,或,MRI,可 见小脑萎缩。,该患者不能排除。,脑干脑炎（,BBE,）,此疾病有共济失调和眼肌麻痹和上运动神经元的损害。病前有感染史，神经节苷酯抗体抗,GQlbIgG,抗体阳性，脑脊液中蛋白升高，脑脊液白细胞数多有升高，但常有意识的改变，病理征阳性腱反射亢进，头颅,MRI,可见脑干水肿。,不支持点,患者神志清楚,病理征（,-,）,头颅,MRI,脑干未见水肿,进一步查神经节苷酯抗体,抗,GQlbIgG,抗体,遗传性共济失调,遗传性共济失调除表现小脑性共济失调外，可有痉挛性截瘫，构音障碍，肌张力降低，眼球震颤，少年起病者伴有弓形足、脊柱畸形、深感觉障碍。此病为常染色体隐性遗传，脊柱后侧凸畸形，心肌病是致死的主要原因。,不支持,无家族遗传病史,无痉挛性截瘫,无构音障碍,Miller Fisher,综合征,此疾病为急性或亚急性起病，病前多有上呼吸道感染的前驱症状。有眼外肌麻痹、共济失调、腱反射减弱或消失三个主要特征，还可伴有、,VI,、,X,脑神经髓外部分损害。脑脊液多有蛋白,-,细胞分离现象，于第,2-3,周最明显，常有免疫球蛋白升高，但无蛋白,-,细胞分离现象亦不能排除,肌电图检查呈神经源性损害，神经传导速度减低，,F,波潜伏期延长或消失。,抗,GQ-1b,抗体阳性。,补充神经节苷脂抗体检测,诊断与治疗,诊断考虑 小脑炎？,建议进一步查抗神经节苷酯（,GQlb),的,IgG,类抗体。,予甲基强的松龙静脉滴注,0.5g/,天治疗,3,天、,0.25/,天治疗,2,天及维生素,B1,、腺苷钴胺营养神经，更昔洛韦抗病毒及川穹嗪活血化瘀等治疗。,2016,年,5,月,21,日患者四肢无力症状较入院时好转，以出院。,出院后随访,患者出院后,10,天再次出现进行性四肢无力、行走不稳,症状加重,伴视物成双，建议至安徽中医药大学神经病学研究所进行神经节苷脂抗体检查。,入院（,2016,年,6,月,2,日）,：查体 除第一次住院的体征外，还出现了,复视症状，双眼向右、向上注视不能，上双侧软腭上抬差，咽反射减退，四肢肘膝以下皮肤针刺觉减退，关节位置觉检查减退。,腰穿脑脊液检查：外观无色透明，压力,160 mmH20(1mmH20=0.098 kPa),白细胞,2*106/L,。,脑脊液生化：葡萄糖,3.6mmol/L,、氯,115.1mmol/L,、,脑脊液蛋白,1460.0mg/L,。,血清自身免疫性神经系统疾病检测周围神经病神经节苷脂抗体,7,项抗,GM2(+),。,视频脑电图未见异常棘波及尖慢波，背景脑电较正常同龄组略偏慢。血清抗甲状腺过氧化物酶抗体,65.05u/ml,，,抗甲状腺球蛋白抗体,170.43Iu/ml,，,抗核抗体谱阴性。,诱发电位示“,听觉通路受累,，视觉及躯体感觉诱发电位正常”。四肢神经传导（运动、感觉）速度正常，,F,波、,H,反射潜伏期均在正常范围内，肌电图检查未见异常。,思考,该例患者诊断？,诊断,定位：周围神经及神经根：,1,：肌梭，,Ia,类肌肉传入神经纤维和背根神经节的周围神经,（共济失调、双下肢,反射减退,）；,2:,第、颅神经的髓外部分（复视，双眼向右、向上注视不能，双侧软腭上抬差，咽反射减退）。,定性：患者亚急性起病，结合患者病史及相关检查（脑脊液蛋白,-,细胞分离，神经周围神经病神经节苷脂抗体,7,项抗,GM2(+),）更倾向于自身免疫性周围神经病。,诊断：,GBS,综合症谱系疾病或变异型：,Miller Fisher,综合征（,MFS),又称,Fisher,综合征。,MFS,MFS,的年患病率为,0.09/10,万。作为,GBS,的一种变异类型，约占,GBS,的,17.5%,。该病多为急性或亚急性起病，男性多见，发病年龄波动在,40,岁左右，单相病程，多数患者有前驱感染史（上呼吸道感染或腹泻），具有眼外肌麻痹、共济失调及腱反射消失典型临床表现；脑脊液出现蛋白细胞分离现象，肌电图检查结果呈神经源性损害，抗,GQ-1b,抗体阳性；病程呈自限性，多数患者预后良好。,诊断,随着疾病的研究，临床发现患者的临床表现复杂多变，部分患者仅出现典型三联征中的两种甚至一种，也可出现眼内肌麻痹、面神经麻痹味觉减退等脑神经受损表现，以及头痛、头晕、四肢麻木无力等非典型症状。对于临床表现不典型、实验室检查结果支持 疾病谱诊断的患者，参照既往诊断标准则无法做出诊断，这给,MFS,的诊断带来了一定的难度。,Miller Fisher,综合征患者的血清中发现针对多种神经节苷脂的抗体，其中,GQ1b,抗体是,Miller Fisher,综合征发病的主要免疫介质，已成为,MFS,特异性和敏感性很好的临床标志物。,周围神经系统疾病,疾病,特征,自身,抗体,Ig,类型,阳性,率,多灶性运动神经病,（,MMN,）,非对称慢性进行性肌无力,运动神经局灶性传导阻滞,免疫球蛋白治疗,GM1,M,40,-70,%,格林巴利综合症,(GBS),常以呼吸道或者消化道感染发病，表现为急性进行性对称性肢体软瘫,脑脊液改变：细胞数,1g/L,免疫球蛋白治疗,GM1,GD1a,GT1b,A/G/M,22-30%,密勒,-,费雪综合症,（,MFS,）,GBS,的一个亚型,复视,(,眼肌麻痹,),，面瘫，共济失调,治疗同,GBS,GQ1b,G,90%,慢性炎症性脱髓鞘型,多发性神经炎,（,CIDP,）,类似,GBS,，但是为慢性进展性病程,脑脊液检查同,GBS,病检为脱髓鞘,治疗用免疫球蛋白或者激素,GM1,G,5%,多参数同阳,GM1,GM2,GD1b,sulfatides,指标在自身免疫性周围神经病患者中常同时检测到,IgM,和,IgG,抗体,急性发病以,IgG,为主，慢性发病以,IgM,为主,2014,年由多国专家组成的制定,GBS,、,MFS,诊断标准,诊断,2014,年,GBS,专家组提出了,MFS,最新诊断标准,该标准将眼外肌麻痹、共济失调和腱反射丧失,/,减低、不伴肢体无力和嗜睡作为其诊断的核心临床特征,将发病前有感染病史、脑脊液蛋白,-,细胞分离及检测到抗四唾液酸神经节苷酯（,GQlb),的,IgG,类抗体作为诊断的支持特征。同时，该标准还根据眼肌无力的模式及共济失调有无将,MFS,细分为,5,个类型：,1,：典型,MFS:,既有眼外肌麻痹又有共济失调。,2,：急性眼外肌麻痹：仅有眼外肌麻痹。,3:,急性共济失调性神经病：仅有共济失调。,4,：急性眼睑下垂：仅有眼睑下垂。,5,：急性瞳孔散大：仅有麻痹性瞳孔散大。新标准的提出使我们对,MFS,的认识更加清晰全面。,Wakerley BR,Uncini A,，,Yuki N,，,et,al.Gunillain-Barr and Miller Fisher syndromes-new diagnostc classification,J,.Nat Rev,Neurol,2014,10(9):537-544.,该患者治疗,甲基强的松龙静脉滴注,1.0g/,天治疗,5,天、静脉人血丙种免疫球蛋白,20g/,天治疗,5,天。患者症状好转，予出院，继续随访。,随访,患者,1,月后再次入院，第三次再次入院（,2016,年,7,月,19,日）体检与第二次基本相同。入院后再次予丙种球蛋白及甲强龙等免疫调节治疗。目前出院已随访,4,个月。患者肢体无力及行走不稳症状及视物模糊等症状都基本好转，患者诉生活自理能力已达到发病前状态。,谢谢,